Эффективность заместительной ферментной терапии с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с хроническим панкреатитом: проспективное наблюдательное исследование


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель - оценить эффективность заместительной ферментной терапии (ЗФТ) с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) и ассоциированной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ) в рамках проспективного наблюдательного исследования. Материалы и методы. В исследование включено 58 больных ХП, которых разделили на две группы в зависимости от результатов лабораторной оценки показателей нутритивного статуса: I группу (n=30) составили пациенты с ХП и признаками ВНПЖ (по данным низких значений эластазного теста) без отклонений в нутритивном статусе; II группу (n=28) составили больные ХП с ВНПЖ и аномальным нутритивным статусом. В обеих группах пациенты в течение всего времени наблюдения (8-12 мес) получали ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина в дозе, скорректированной с учетом степени тяжести ВНПЖ. До и после курса ЗФТ оценивалась динамика антропометрических [масса тела, индекс массы тела (ИМТ)] и лабораторных показателей нутритивного статуса (общий белок, альбумин, витамины D и В12, трансферрин, железо и магний). Результаты. После завершения ЗФТ в обеих группах отмечена достоверная тенденция к увеличению показателя ИМТ пациентов. В I группе данный показатель вырос с 21,45 [95% доверительный интервал (ДИ) 19,80 - 23,92] кг/м2 до 22,15 (95% ДИ 20,31-23,86) кг/м2, а во II - с 19,22 (95% ДИ 18,33-21,99) кг/м2 до 22,0 (95% ДИ 19,97-24,08) кг/м2. При этом длительность ЗФТ (месяцев) достоверно коррелировала с динамикой массы тела пациентов (r=0,4679; 95% ДИ 0,2384-0,6479, p=0,0002). При оценке лабораторных маркеров нутритивного статуса после ЗФТ выявлена общая тенденция к повышению уровня общего белка, альбумина, витамина D, магния, трансферрина и железа в обеих группах, однако статистически достоверные различия в динамике отмечались преимущественно во II группе пациентов. Так, уровень общего белка во II группе увеличился с 69,05 (95% ДИ 65,6717-70,9000) г/л до 72,8 (95% ДИ 71,1358- 74,9000) г/л, витамина D - с 10,6 (95% ДИ 32,8397-38,9603) нг/мл до 17,1 (95% ДИ 12,0166-23,6232) нг/мл, магния - с 0,72 (95% ДИ 0,6892-0,7825) ммоль/л до 0,795 (95% ДИ 0,7692-0,8800) ммоль/л, а трансферрина - с 2,91 (95% ДИ 2,1800- 3,3656) г/л до 2,92 (95% ДИ 2,4000-3,5200) г/л. Заключение. Проведенное проспективное наблюдательное исследование продемонстрировало эффективность ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с ХП.

Полный текст

Хронический панкреатит (ХП) - это прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям поджелудочной железы (ПЖ) [1, 2]. Распространенность ХП составляет приблизительно 50 случаев на 100 тыс. населения, а заболеваемость варьирует от 5 до 12 случаев на 100 тыс. населения [3]. Классическим осложнением длительно текущего ХП является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ), характеризующаяся развитием синдрома мальдигестии [4, 5]. Среднее время от момента манифестации симптомов ХП до появления признаков мальдигестии составляет приблизительно 8-9 лет у больных алкогольным ХП и превышает 15 лет при идиопатическом неалкогольном панкреатите [6]. Прогрессирование ВНПЖ у пациентов с ХП идет параллельно усугублению мальнутриции, значимость которой часто недооценивается практикующими специалистами [7, 8]. Вместе с тем развитие нутритивной недостаточности у больных ХП является не просто осложнением этого заболевания, но и оказывает важное влияние на его течение, увеличивая риск развития осложнений, ухудшая прогноз и качество жизни пациента [9-12]. Согласно последним панъевропейским и российским рекомендациям, пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальдигестии показана заместительная ферментная терапия (ЗФТ) с применением микрокапсулированных препаратов панкреатина [13-16]. Данная тактика показала свою эффективность в разрешении ВНПЖ по данным лабораторных критериев (увеличение коэффициента абсорбции жира), что подтверждено двумя независимыми мета-анализами, опубликованными в 2017 г. [17, 18]. В проведенном нами ранее крупном ретроспективном исследовании ярко показана значимость оценки нутритивного статуса у больных ХП, оказывающего прогностическое влияние на течение ХП, риск осложнений и панкреатической недостаточности, скорость редукции клинико-лабораторных биомаркеров панкреатита [9]. Лишь единичные российские исследования демонстрируют эффект улучшения нутритивного статуса на фоне ЗФТ и нутритивной поддержки в сроки до 10 нед [19]. Несмотря на очевидную актуальность проблемы, до сих пор не проведено проспективных исследований на российской популяции, оценивающих динамику маркеров нутритивного статуса на фоне длительной адекватной ЗФТ у больных ХП с ВНПЖ, хотя имеются оптимистичные данные об улучшении качества жизни при ХП с ВНПЖ на фоне использования микрокапсулированных препаратов панкреатина [20]. Имеющиеся публикации по оптимизации нутритивного статуса путем нутритивной поддержки при ХП, безусловно, важны, однако долгосрочность подобной стратегии несостоятельна в первую очередь с позиций потенциальной экономической нецелесообразности и более физиологического подхода к расширению рациона питания на фоне современной ЗФТ [16, 21]. Цель исследования - оценить эффективность ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с ХП и ассоциированной ВНПЖ в рамках проспективного наблюдательного исследования. Материалы и методы На клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» проведено проспективное сравнительное наблюдательное исследование, в которое включено 58 больных ХП с признаками ВНПЖ по клинико-лабораторным данным.В исследование включались взрослые пациенты от 18 лет, имеющие клинический диагноз ХП, установленный на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации [13]: • типичная для ХП абдоминальная боль при отсутствии другой причины ее возникновения; • сочетанное повышение в анализах крови амилазы и липазы (исключая внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии); • признаки ВНПЖ: стеаторея (клинически, по данным копрологического исследования), диспепсический симптомокомплекс (диарейный синдром, метеоризм, дискомфорт в животе), низкие значения эластазы-1 кала; • данные лучевых методов исследования (ультразвуковые и томографические признаки ХП); • перенесенный острый панкреатит в анамнезе; • доказанный факт злоупотребления алкоголем в панкреатотоксических дозах (более 50 мл/сут в пересчете на чистый этанол в течение периода не менее 1 года); • доказанная органическая патология билиарного тракта. Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические маркеры ВНПЖ и показатели эластазы-1 кала менее 200 мкг/г. Пациентов разделили на две группы в зависимости от результатов лабораторной оценки показателей нутритивного статуса. Последняя включала в себя анализ следующих маркеров: общий белок, альбумин, витамины D и В12, трансферрин, железо и магний. Первую группу составили пациенты с ХП, имеющие признаки ВНПЖ (по данным низких значений эластазного теста) без отклонений в нутритивном статусе. Вторую группу составили больные ХП с ВНПЖ и низкими значениями эластазы-1 кала и аномальным нутритивным статусом (рис. 1). В обеих группах пациенты в течение всего времени наблюдения (8-12 мес) получали ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина (минимикросферы панкреатина - Креон, Эбботт), имеющих энтеросолюбильную оболочку в дозе, скорректированной с учетом степени тяжести ВНПЖ. Так, пациенты с умеренно выраженной экзокринной недостаточностью (эластаза-1 кала 100-200 мкг/г) получали 75-100 тыс. ЕД липазы в сутки, разделенных на несколько приемов; пациенты с выраженной недостаточностью (эластаза-1 кала менее 100 мкг/г) - не менее 150 тыс. ЕД липазы в сутки. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью специального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США). Различия между группами считались достоверными при р<0,05. Настоящий протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике при ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Результаты По результатам комплексного обследования в I группу вошли 30 пациентов с ХП, из них 11 (36,7%) женщин и 19 (63,3%) мужчин. Средний возраст больных составил 59,0 (53,0-64,0) лет. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) в группе составил 21,455 (19,7000-25,1200) кг/м2, а длительность анамнеза ХП - 9,1000 (7,1000-15,0000) лет. Вторую группу составили 28 человек, из них 13 (46,4%) женщин и 15 (53,6%) мужчин. Средний возраст этих больных составил 60,5 (52,0-68,0) лет. В свою очередь средний показатель ИМТ во II группе представлен 19,22 (18,3000-23,8350) кг/м2, а длительность анамнеза ХП - 9,6000 (7,0000-13,4000) лет. Уровень эластазы достоверно не отличался между группами, однако в общей выборке больных продемонстрирована достоверная обратная корреляция между длительностью анамнеза и уровнем эластазы [r=-0,5626; 95% доверительный интервал (ДИ) -0,7167 - -0,3560, p<0,0001; рис. 2]. Сравнение уровней лабораторных маркеров нутритивного статуса между группами до ЗФТ приведено в таблице. После завершения ЗФТ в обеих группах отмечена достоверная тенденция к увеличению показателя ИМТ пациентов. В I группе данный показатель вырос с 21,45 (95% ДИ 19,80-23,92) кг/м² до 22,15 (95% ДИ 20,31-23,86) кг/м², а во II - с 19,22 (95% ДИ 18,33-21,99) кг/м² до 22,0 (95% ДИ 19,97-24,08) кг/м² (рис. 3). При этом длительность ЗФТ (месяцев) достоверно коррелировала с динамикой массы тела пациентов (r=0,4679; 95% ДИ 0,2384-0,6479, p=0,0002; рис. 4). При оценке лабораторных маркеров нутритивного статуса после ЗФТ выявлена общая тенденция к повышению уровня общего белка, альбумина, витамина D, магния, трансферрина и железа в обеих группах. При этом статистически достоверные различия в динамике уровней маркеров до и после ЗФТ отмечены для общего белка, витамина D3, магния и трансферрина во II группе пациентов, а для альбумина в обеих группах (рис. 5-9). Так, уровень общего белка во II группе поднялся с 69,05 (95% ДИ 65,6717-70,9000) г/л до 72,8 (95% ДИ 71,1358-74,9000) г/л, витамина D - с 10,6 (95% ДИ 32,8397-38,9603) нг/мл до 17,1 (95% ДИ 12,0166-23,6232) нг/мл, магния - с 0,72 (95% ДИ 0,6892-0,7825) ммоль/л до 0,795 (95% ДИ 0,7692-0,8800) ммоль/л, а трансферрина - с 2,91 (95% ДИ 2,1800-3,3656) г/л до 2,92 (95% ДИ 2,4000- 3,5200) г/л. Обсуждение Согласно современным представлениям, ХП - это прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям ПЖ, нарушению ее эндокринной и экзокринной функций [1, 2]. Мальдигестия является типичным исходом ХП любой этиологии с длительным анамнезом, ведущим к прогрессированию мальнутриции [5, 8]. Компенсация абсолютного дефицита панкреатических ферментов (ЗФТ) является единственно возможным путем коррекции панкреатической недостаточности и профилактики нутритивной недостаточности, что является базисом улучшения качества жизни больных ХП с ВНПЖ [14, 16, 22]. Однако многие пациенты с ХП в силу комплекса причин не получают адекватной ЗФТ и имеют редуцированный по калоражу и эссенциальным факторам питания рацион, позволяющий минимизировать клинические маркеры мальабсорбции [5, 7]. Одной из ключевых причин недостаточной эффективности ЗФТ, а как следствие и прогрессирующей нутритивной недостаточности является неадекватное дозирование ферментных препаратов (использование низких доз) и неправильный выбор препаратов с использованием неэффективных форм панкреатина первых поколений в таблетированной форме [14, 22, 23]. Продемонстрированный в данном исследовании нативный эффект ЗФТ без таргетной или полипозиционной нутритивной поддержки лишний раз доказывает состоятельность ключевых положений международных и национальных консенсусов, ярко демонстрируя на национальном уровне легитимность реализации современных подходов к компенсации недостаточности функции ПЖ [14, 16, 22]. Полученные нами данные об эффективности ЗФТ в рамках коррекции показателей нутритивного статуса пациентов с ХП подтверждаются рядом иностранных работ [24-26]. Заключение Проведенное проспективное наблюдательное исследование продемонстрировало эффективность ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с ХП. В будущем следует ожидать появление исследований, оценивающих системный подход в лечении пациентов с ХП и различными нутритивными рисками, на базе результатов которых можно будет разработать алгоритмы индивидуализированного ведения пациентов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
×

Об авторах

Татьяна Викторовна Бидеева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0002-5554-2996 Москва, Россия

Игорь Вениаминович Маев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., проф., акад. РАН, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, ORCID: 0000-0001-6114-564X Москва, Россия

Юрий Александрович Кучерявый

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

к.м.н., доцент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0001-7760-2091 Москва, Россия

Дмитрий Николаевич Андреев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; ORCID: 0000-0002-4007-7112 Москва, Россия

Юлия Сергеевна Шах

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0002-6271-6018 Москва, Россия

Елена Георгиевна Лобанова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., проф. каф. фармакологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0002-3426-1843 Москва, Россия

Андрей Владимирович Заборовский

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., зав. каф. фармакологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0002-7923-9916 Москва, Россия

Анна Игоревна Левченко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ординатор каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0003-3184-7426 Москва, Россия

Список литературы

  1. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Гуртовенко И.Ю., Баева Т.А. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. М., 2014.
  2. Forsmark C.E. Chronic Pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management/edited by Mark Feldman, Lawrence S Friedman, Laurence J. Brandt. 10th ed. 2015.
  3. Yadav D, Lowenfels A.B. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterol. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
  4. Dominguez-Muñoz J.E. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Curr Opin Gastroenterol. 2018 Sep;34(5):349-54. doi: 10.1097/MOG.0000000000000459
  5. Kucheryavyy Yu.A, Andreev D.N. Nutritional Status in Patients with Chronic Pancreatitis. J Nutritional Therapeutics. 2014;3(3):122-32. doi: 10.6000/1929-5634.2014.03.03.3
  6. Rasmussen H.H, Irtun O, Olesen S.S, Drewes A.M, Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013;19:7267-75. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7267
  7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2013;85(2):65-72.
  8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2016;88(2):81-9. doi: 10.17116/terarkh 201688281-89
  9. Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б., Свиридова А.В., Сайдуллаева М.Г., Джаватханова Р.Т., Смирнов А.В. и др. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2012;7:10-6.
  10. Ahmad S.A, Edwards M.J, Sutn J.M, Grewal S.S, Hanseman D.J, Maithel S.K, et al. Facrs influencing readmission after pancreaticoduodenecmy: a multi - institutional study of 1302 patients. Ann Surg. 2012;256:529-37. doi: 10.1097/SLA.0b013e318265ef0b
  11. Schnelldorfer T, Adams D.B. The effect of malnutrition on morbidity after surgery for chronic pancreatitis. Am Surg. 2005;71:466-72.
  12. Min M, Patel B, Han S, Bocelli L, Kheder J, Vaze A, Wassef W. Exocrine Pancreatic Insufficiency and Malnutrition in Chronic Pancreatitis: Identification, Treatment, and Consequences. Pancreas. 2018 Sep;47(8):1015-8. doi: 10.1097/MPA.0000000000001137
  13. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70-97.
  14. Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А., Алиева Э.И., Алиханов Р.Б. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. 2017;89(2):105-13. doi: 10.17116/terarkh 2017892105-113
  15. Маев И.В., Бидеева Т.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Буеверов А.О. Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций. Терапевтический архив. 2018;90(8):81-5. doi: 10.26442/terarkh201890881-85
  16. HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence - based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar;5(2):153-99. doi: 10.1177/2050640616684695
  17. De la Iglesia-García D, Huang W, Szatmary P, Basn-Rey I, Gonzalez-Lopez J, Prada-Ramallal G, et al. NIHR Pancreas Biomedical Research Unit Patient Advisory Group. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta - analysis. Gut. 2017 Aug;66(8):1354-5. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312529
  18. Gan C, Chen Y.H, Liu L, Gao J.H, Tong H, Tang C.W, Liu R. Efficacy and safety of pancreatic enzyme replacement therapy on exocrine pancreatic insufficiency: a meta - analysis. Oncotarget. 2017 Oct 7;55(8):94920-31. doi: 10.18632/oncotarget.21659
  19. Гаврилина Н.С., Ильченко Л.Ю., Седова Г.А., Федоров И.Г., Никитин И.Г. Коррекция трофологической недостаточности у больных хроническим панкреатитом. Архивъ внутренней медицины. 2019;9(1):70-84.
  20. Бидеева Т.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Маев И.В. Влияние заместительной ферментной терапии на показатели качества жизни пациентов с хроническим панкреатитом. Эффективная фармакотерапия. 2019;(2):10-3.
  21. Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К., Морозов С.В., Пилипенко В.И. Использование смесей со среднецепочечными триглицеридами для восполнения энергетической потребности больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и дефицитом массы тела. Вопросы диетологии. 2016;6(3):43-7.
  22. Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: заместительная ферментная терапия. Терапевтический архив. 2017;89(8):80-7. doi: 10.17116/terarkh201789880-87
  23. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Свиридова А.В., Самсонов А.А., Оганесян Т.С., Казюлин А.Н. и др. Эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010;6:29-37.
  24. Gubergrits N, Malecka-Panas E, Lehman G.A, et al. A 6-month, open - label clinical trial of pancrelipase delayed - release capsules (Creon) in patients with exocrine pancreatic insufficiency due - chronic pancreatitis or pancreatic surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1152-61. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04631.x
  25. Whitcomb D.C, Lehman G.A, Vasileva G, et al. Pancrelipase delayed - release capsules (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due - chronic pancreatitis or pancreatic surgery: a double - blind randomized trial. Am J Gastroenterol. 2010;105:2276-86. doi: 10.1038/ajg.2010.201
  26. Ramesh H, Reddy N, Bhatia S, et al. A 51-week, open - label clinical trial in India - assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric - coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due - chronic pancreatitis. Pancreatol. 2013;13:133-9. doi: 10.1016/j.pan.2013.01.009

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Консилиум Медикум", 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Адрес издателя

  • 127055, г. Москва, Алабяна ул., 13, корп.1

Адрес редакции

  • 127055, г. Москва, Алабяна ул., 13, корп.1

По вопросам публикаций

  • +7 (926) 905-41-26
  • editor@ter-arkhiv.ru

По вопросам рекламы

  • +7 (495) 098-03-59

 

  


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах