Влияние эндотелиальной дисфункции на течение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и ее коррекция с помощью отдаленного ишемического прекондиционирования

Полный текст

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) ассоциирована с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в отдаленном периоде [1]. В наших предыдущих работах показано, что отдаленное ишемическое прекондиционирование (ОИПК) улучшает функцию эндотелия у больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST), которым проводилось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [2-4]. При этом клиническое значение улучшения функции эндотелия у больных ОИМ в госпитальный период остается неясным. Цель данной работы - оценить влияние ОИПК на частоту развития ЭД и ее влияние на госпитальный прогноз у больных ОИМпST. Материалы и методы В период с сентября 2012 по ноябрь 2016 г. авторы провели одноцентровое открытое проспективное исследование на базе Университетской клиники кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в которое включено 173 пациента с ОИМпST. В исследование включались пациенты с ОИМ, диагностированным согласно современным международным рекомендациям, которые поступили в клинику в первые 24 ч от появления симптомов [5]. Всем пациентам при поступлении проведено первичное ЧКВ по стандартной методике. Также у пациентов с ОИМпST проводили анализ стандартных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС): возраст, пол, дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет и наличие стенокардии, инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда в анамнезе. При поступлении проводилась рандомизация пациентов в две группы. В I группе (n=86) во время подготовки к ЧКВ, не задерживая ее выполнение, проводили процедуру ОИПК по следующей методике: на плечо пациента накладывалась манжета тонометра и накачивалась до 200 мм рт. ст. на 5 мин для создания контролируемой ишемии тканей руки, затем манжета сдувалась и начиналась фаза реперфузии тканей руки, продолжительность которой также составляла 5 мин. Всего проводили 4 цикла ишемии-реперфузии руки. Данная методика использовалась в большинстве исследований, посвященных применению ОИПК при ОИМпST [6-9]. Во II группе (n=87), которая являлась контрольной, стандартное первичное ЧКВ проводилось без предшествующего ОИПК. После ЧКВ все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с текущими международными рекомендациями по лечению ОИМпST [10]. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы пациентов достоверно не отличались по традиционным факторам риска ИБС. Оценка функциональной активности эндотелия проводилась на 2-7-е сутки от начала развития заболевания посредством теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии. Тест ЭЗВД проводился на ультразвуковом аппарате Aplio Artida (Toshiba Medical Systems, Japan) по методике Celermajer в соответствии с протоколом, изложенным в методических рекомендациях по проведению теста ЭЗВД [11, 12]. Пограничным значением для диагностики наличия ЭД считалось значение ЭЗВД менее 10% [11]. Для оценки госпитального прогноза пациентов использовались стандартные конечные точки, которые включали наличие ЭД, госпитальную летальность, жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия спустя 24 ч от поступления), достоверный тромбоз стента, клинические признаки недостаточности кровообращения, а также комбинированную конечную точку, состоявшую из всех вышеперечисленных признаков. Протокол исследования одобрен этическим комитетом МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Статистическую обработку данных проводили в программе "Statistica", версия 12.0. При сравнении групп применяли тесты Манна-Уитни и критерий χ2, для последовательного сравнения внутри одной группы - тест Вилкоксона. Достоверными считались различия между группами при достижении уровня p<0,05. Результаты Среди всех пациентов на 1-е сутки функция эндотелия оценивалась у 47,7% пациентов с ОИМпST и ОИПК и у 72,4% пациентов с ОИМпST без ОИПК, так как у части пациентов на догоспитальном этапе проводилась инфузия нитратов, что является критерием исключения для выполнения теста ЭЗВД. На 2-7-е сутки функция эндотелия оценивалась у 75,6% пациентов с ОИМпST и ОИПК и у 71,3% пациентов с ОИМпST без ОИПК. Результаты исходного определения ЭЗВД плечевой артерии показали, что при поступлении в обеих исследуемых группах имела место дисфункция эндотелия (медиана результатов теста ЭЗВД была ниже 10%). При этом значение медианы показателя ЭЗВД плечевой артерии при поступлении достоверно не отличалось между исследуемыми группами (табл. 2). Таким образом, среди пациентов, которым проводилось ОИПК, отмечался достоверно меньший процент пациентов с ЭД, чем у пациентов с ОИМпST, которым перед ЧКВ ОИПК не выполнялось (43,1% против 75,8% соответственно, р=0,0001; рис. 1). При этом значения теста ЭЗВД плечевой артерии были достоверно ниже в данной группе пациентов (см. табл. 2, рис. 2). При оценке влияния функции эндотелия на госпитальный прогноз авторы выявили достоверное снижение количества случаев сердечной недостаточности и комбинированной конечной точки в группе пациентов без ЭД (табл. 3, рис. 3). При оценке влияния ОИПК на госпитальный прогноз у пациентов с измеренной функцией эндотелия авторы также выявили достоверное снижение количества случаев сердечной недостаточности и тенденцию к снижению комбинированной конечной точки в группе пациентов с ОИМпST, которым проводилось ОИПК (табл. 4). Обсуждение В настоящей работе показано, что наличие ЭД ухудшает госпитальное течение ОИМпST, а проведение ОИПК перед первичным ЧКВ достоверно снижает частоту случаев персистирования ЭД и уменьшает частоту развития недостаточности кровообращения. В группе пациентов с ЭД достоверно чаще встречалась комбинированная конечная точка в первую очередь за счет достоверного увеличения частоты развития сердечной недостаточности в госпитальный период. В наших предыдущих работах показано положительное влияние ОИПК на показатели теста ЭЗВД у больных ОИМ, однако клиническое значение данного феномена оставалось неясным [2-4]. В данном исследовании продемонстрировано, что улучшение функциональной активности эндотелия у пациентов с ОИМпST, которым проводилось ОИПК, ассоциировано с достоверным снижением частоты неблагоприятных клинических событий в госпитальный период. Этот результат соответствует данным, полученным в работе A. Ladejobi и соавт., в которой впервые показано, что проведение ОИПК на догоспитальном этапе у больных с ОИМпST ассоциировано с достоверным снижением частоты сердечной недостаточности и более низкими уровнями мозгового натрийуретического пептида в сравнении со стандартной терапией [13]. При этом механизм положительного действия ОИПК остается неясным. На основании полученных ранее данных, а также результатов данной работы, можно предположить, что улучшение функции эндотелия может являться одним из возможных механизмов реализации долгосрочного эффекта ОИПК на прогноз у больных с ОИМпST. Имеются данные, что дисфункция эндотелия у больных ОИМ является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [14]. И напротив, выявлено, что нормализация функции эндотелия после острого коронарного синдрома (ОКС) ассоциирована с улучшением долгосрочного прогноза [15]. В работе A. Bissinger и соавт. показано, что низкие показатели теста ЭЗВД у больных ОКС коррелируют с повышением конечно-диастолического объема левого желудочка и его ремоделированием [16]. Таким образом, можно выдвинуть предположение о существовании взаимосвязи между функциональной активностью эндотелия и степенью нарушения функции левого желудочка у больных с ОИМ. В пользу данного предположения говорят и данные исследования M. Kose и соавт., в котором результаты теста ЭЗВД плечевой артерии в группе больных с сердечной недостаточностью были достоверно ниже, чем в контрольной группе [17]. Интересно, что наиболее низкие показатели теста ЭЗВД в указанной работе имели пациенты с сердечной недостаточностью ишемического генеза в сравнении с пациентами с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Возможным объяснением роли ЭД в развитии недостаточности кровообращения в ранние сроки ОИМ может быть нарушение микроциркуляции в миокарде по типу микроваскулярной обструкции (МВО). Прямое повреждение эндотелия во время ишемии и реперфузии является звеном патологического каскада реперфузионного повреждения миокарда, приводящего к формированию зон МВО и как следствие увеличению размеров инфаркта [14, 18]. Все вышесказанное подчеркивает важность коррекции ЭД у больных с ОИМпST, начиная с первых дней заболевания. В данной работе мы показали, что в первые сутки ОИМ медиана показателя теста ЭЗВД была низкой в обеих группах пациентов, что в целом характерно для больных с ОИМ. В группе пациентов, которым выполнено ОИПК, ЭД встречалась достоверно реже, чем в группе контроля. Данный результат согласуется с данными, полученными в нашей клинике ранее [2-4]. Точный механизм действия ОИПК на эндотелий в настоящее время неизвестен. Одним из возможных объяснений положительного эффекта ОИПК является выявленное Q. Chen и соавт. повышение в тканях концентрации ядерного фактора транскрипции Nrf2 под действием ОИПК [19]. Белок Nrf2 является звеном системы защиты клеток от оксидантного стресса и его накопление в эндотелии ассоциировано с активацией фермента супероксиддисмутазы-2, следствием чего является уменьшение концентрации активных форм кислорода и снижение интенсивности оксидантного стресса, играющего важную роль в патогенезе ЭД [20, 21]. Другим возможным механизмом, участвующим в реализации эффекта ОИПК, является уменьшение количества эндотелиальных экстраклеточных везикул у больных ОИМ, которым проводилось ОИПК, выявленное в исследовании, выполненном нами ранее [22]. Результаты данной работы согласуются с полученными ранее данными о том, что ОИПК может служить простым в использовании и недорогим методом коррекции ЭД у больных ОИМ. Заключение Проведение ОИПК перед первичным ЧКВ достоверно уменьшает частоту встречаемости ЭД у пациентов с ОИМпST на 2-7-е сутки заболевания. Наличие ЭД у пациентов с ОИМпST ассоциировано с достоверным увеличением частоты встречаемости сердечной недостаточности и комбинированной конечной точки в госпитальный период. ОИПК достоверно уменьшает частоту развития сердечной недостаточности у пациентов с ОИМпST в госпитальный период. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Владимир Николаевич Манчуров

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

к.м.н., ассистент каф. кардиологии, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; ORCID: 0000-0003-4322-8243 Москва, Россия

Анна Михайловна Лебедева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

к.м.н., ассистент каф. кардиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0001-5274-7200 Москва, Россия

Надежда Борисовна Рязанкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

к.м.н., ассистент каф. кардиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0001-6570-8008 Москва, Россия

Елена Юрьевна Васильева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., проф., зав. лаб. атеротромбоза ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0002-6310-7636 Москва, Россия

Александр Вадимович Шпектор

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., проф., член-корр. РАН, зав. каф. кардиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ORCID: 0000-0001-6190-6808 Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы