Risk factors and in-hospital outcomes of acute kidney injury that developed after coronary artery bypass grafting in patients with stable angina

Full Text

АГ - артериальная гипертензия ИБС - ишемическая болезнь сердца иИМ - интраоперационный инфаркт миокарда ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КШ - коронарное шунтирование ЛКА - легочная коронарная артерия ОСН - острая сердечная недостаточность ОПП - острое почечное повреждение ПФП - пароксизмы фибрилляции предсердий СКФ - скорость клубочковой фильтрации СС - стабильная стенокардия ФК - функциональный класс ФР - факторы риска ХБП - хроническая болезнь почек ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография Коронарное шунтирование (КШ) - эффективный метод лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарного русла. Вмешательство не только улучшает качество жизни, но и отдаленный сердечно-сосудистый прогноз у преобладающего числа пациентов. В ведущих клинических центрах летальность после выполнения КШ не превышает 1-2% [1-3]. Вместе с тем в раннем послеоперационном периоде нередко развиваются осложнения, наиболее частыми среди которых являются синдром повреждения миокарда, пароксизмальные нарушения ритма сердца, острое повреждение почек (ОПП) и др. Концепция «острого повреждения почек» предложена в начале текущего столетия. Рабочей группой ADOI вместо ранее используемого расплывчатого термина «острая почечная недостаточность» предложено новое понятие ОПП [4]. Разработаны критерии диагностики и оценки тяжести ОПП (критерии RIFLE). В последующем критерии ОПП доработаны международной рабочей группой AKIN (2007) [5] и экспертами рекомендаций KDIGO (2012) [6]. Эксперты рекомендаций KDIGO отмечают, что ОПП - гетерогенное состояние, часто являющееся результатом воздействия множества факторов. Однако воздействия и факторы риска развития ОПП к настоящему времени недостаточно изучены, отсутствуют «…унифицированные подходы к диагностике и лечению» ОПП, не определены критерии начала заместительной почечной терапии [6]. По данным анализа клинической практики Великобритании, в 43% случаев отмечена поздняя диагностика госпитального ОПП и только около 30% от числа всех больных получили адекватное лечение [7]. Вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования по оценке частоты, факторов риска и госпитальных исходов развития ОПП в связи с операцией КШ у больных стабильной стенокардией (СС). Материалы и методы В исследование включали больных СС, имевших показания к проведению КШ. Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяли в соответствии с рекомендациями ESC/EACTS, 2014 [8]. В исследование не включали пациентов старше 75 лет, с инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом давностью менее 2 мес, больных с сахарным диабетом, значимыми стенозами брахиоцефальных артерий, пороками сердца, с острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний, тяжелыми болезнями легких, печени, хронической болезнью почек (ХБП) Ⅳ-Ⅴ стадии, терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), онкологической патологией. Перед КШ больным проводили обследование (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, включая содержание креатинина, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий, артерий и вен нижних конечностей, коронарографию по методу M.P. Judkins (1967) на ангиографической установке Philips Polidiagnost C (Нидерланды). Методические аспекты исследований представлены нами ранее [9, 10]. Исходно, в первые, вторые, при необходимости в более поздние сроки после КШ определяли содержание в крови креатинина по методу Jaffe на аппарате Synchron CX Systems фирмы Beckman Coulter (США). Наличие ХБП среди больных, направляемых на КШ, диагностировали по снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 согласно рекомендациям КDIGO (2012) [11]. СКФ рассчитывали по формуле СКD-EPI. Развитие ОПП в связи с КШ и степень тяжести ОПП оценивали в соответствии с критериями KDIGO (2012) [6]. О развитии ОПП судили по наличию следующих критериев: нарастанию в течение 48 ч после КШ креатинина в сыворотке крови на >26,5 мкмоль/л по отношению к исходному уровню или нарастанию в течение 7 сут после вмешательства креатинина более чем в 1,5 раза по отношению к исходным значениям. Степень тяжести ОПП оценивали по нарастанию креатинина в сыворотке крови в сравнении с исходным уровнем в соответствии с критериями KDIGO (2012) [6]. Первую стадию ОПП диагностировали при нарастании креатинина в 1,5-1,9 раза, или на >26,5 мкмоль/л от исходного уровня. Вторую стадию ОПП определяли по увеличению содержания креатинина в 2,0-2,9 раза, а Ⅲ стадию - при повышении креатинина в 3,0 раза (>353,6 мкмоль/л) выше исходного либо в случае начала заместительной почечной терапии. Через сутки после КШ, при необходимости дополнительно в более поздние сроки, определяли содержание тропонина Т в крови методом иммунохроматографического анализа на приборе Сardiac reader фирмы Roche Diagnostics (Швейцария). В процессе наблюдения оценивали следующие госпитальные осложнения: случаи сердечной смерти, нефатального интраоперационного инфаркта миокарда (иИМ), инсультов, пароксизмов фибрилляции предсердий (ПФП), установки контрпульсатора и применения адреналина для стабилизации гемодинамики. Случаи установки контрпульсатора и применения адреналина расценивали как проявление острой сердечной недостаточности (ОСН). Интраоперационный ИМ диагностировали с учетом рекомендаций 2012 г. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. В исследование включено 93 больных СС, перенесших операцию КШ. Мужчин было 76 (81,7%), женщин - 17 (18,3%), средний возраст составил 58±7,6 года, длительность ИБС - 6±6,0 года. С учетом классификации Канадской ассоциации кардиологов, II функциональный класс (ФК) стенокардии выявлен у 15 (16,1%), III ФК - у 70 (75,3%), IV ФК - у 8 (8,6%) пациентов. Ранее перенесли ИМ 74 (79,6%) больных. Признаки ХСН (согласно классификации NYHA) I ФК имелись у 1 (1,1%), II ФК - у 47 (50,5%), III ФК - у 45 (48,4%) лиц. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 86 (92,5%) пациентов, ожирение - у 39 (41,9%), курили - 31 (33,3%) человек. Число факторов риска (ФР) в расчете на одного пациента составило 4,5±1,0. СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2 до КШ выявлена у 8 (8,6%) больных. Стенотических изменений в почечных артериях не было ни у одного пациента. По данным коронарографии однососудистое поражение коронарного русла имелось у 5 (5,4%), двухсосудистое - у 22 (23,7%), многососудистое - у 66 (70,9%), стеноз ствола легочной коронарной артерии (ЛКА) >50% - у 15 (16,1%) больных. Перед операцией КШ получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину II - 42 (45,2%), бета-блокаторы - 91 (97,8%), антагонисты кальция - 20 (21,5%), статины - 60 (64,5%), пролонгированные нитраты - 75 (80,6%) пациентов. Диуретики отменяли как минимум за три дня до операции всем больным. КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) выполнено у 83 (89,2%), на работающем сердце - у 10 (10,8%) человек. Длительность ИК составила 93±25,0 мин, окклюзии аорты - 46±15,5 мин, количество дистальных анастомозов - от 1 до 4. Статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием пакета программ SPSS. Результаты представлены как М±SD, где М - среднее арифметическое, а SD - стандартное отклонение или в виде медианы (Ме) и значений 25-75 перцентиля в зависимости от вида распределения данных. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента, критерии Манна-Уитни, метод сравнения процентов. Достоверными считали различия показателей при уровне значимости p<0,05. Для выявления предикторов развития ОПП использован метод логистического регрессионного пошагового анализа с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Достоверными считали различия показателей при уровне значимости p<0,05. Результаты Среди 93 больных, включенных в исследование, ХБП IIIA стадии (СКФ <60, но >45 мл/мин/1,73 м2) выявлена у 8 (8,6%) лиц. Исходный уровень креатинина в сыворотке крови у всех обследованных пациентов составил медиану 85±18,9 (интерквартильный интервал 73,5-96,5) мкмоль/л. Через сутки после КШ зарегистрировано нарастание креатинина до медианы 95±32,7 (интерквартильный интервал 78-123) мкмоль/л (p=0,000). Доля лиц с развившимся в связи с КШ ОПП составила 34,4% (32 пациента). При этом I стадия ОПП диагностирована у 31,2% (n=29), II стадия - у 3,2% (n=3) лиц. Следовательно, ОПП после КШ развилось более чем у 1/3 оперированных больных, среди них преобладали лица с I стадией ОПП. Повышение уровня креатинина происходило в первые-вторые сутки после КШ и было транзиторным. У большинства больных уровень креатинина достигал исходных значений в течение нескольких суток после операции. Для выявления факторов, ассоциированных с развитием ОПП в связи с КШ, вся выборкa пациентов поделена на 2 группы в зависимости от степени нарастания креатинина в сыворотке крови после вмешательства: группу больных c ОПП (n=32) - нарастанием креатинина после операции в 1,5-1,9 раза и более в течение 7 сут или на > 26,5 мкмоль/л на протяжении 48 ч от исходного уровня, и группу лиц без ОПП (n=61), т.е. с отсутствием увеличения креатинина либо с его нарастанием менее указанных значений. В указанных подгруппах пациентов проанализировали частоту факторов сердечно-сосудистого риска, клинические, в том числе наличие ХБП, биохимические, ЭхоКГ, ангиографические показатели, характеристики оперативного вмешательства, проводимую фармакотерапию (всего включено в анализ 68 показателей). Характеристики, по которым получены достоверные отличия между группами больных, представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что развитие ОПП после КШ ассоциировано с более частым применением адреналина во время операции (37,5 и 14,7% p=0,044) и пребывания больных в реанимации (56,3 и 24,6%, p=0,003); большей продолжительностью терапии адреналином (медианы 1,0±1,8 и 1,0±0,8 дня, p=0,011); более длительным сроком пребывания больных в реанимации после КШ (медианы 2,0±1,9 и 1,0±1,5 дня, p=0,022). Для выявления предикторов развития ОПП в связи с КШ проведен логистический пошаговый регрессионный анализ, в который включены переменные с уровнем p (по результатам однофакторного анализа) <0,05. Результаты анализа представлены в табл. 2. Установлено, что предсказательной значимостью в отношении развития ОПП после КШ у больных СС обладает показатель длительности инотропной терапии. Увеличение длительности терапии адреналином более медианы 1,0±1,79 (интерквартильный интервал 0-2,0) дня повышает относительный риск развития ОПП в среднем в 1,9 (от 1,179 до 2,968) раза. Проанализирована также частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений в группах больных, имевших ОПП после КШ и без такового. Нами не выявлено достоверных отличий по таким событиям, как число случаев сердечной смерти - 1 (3,1%) и 0%, p=0,47; частота иИМ - 4 (12,5%) и 6 (9,8%), p=0,69; инсультов - 0% и 1 (1,6%), p=0,47; а также количеству лиц, имевших в госпитальный период ПФП - 10 (31,3%) и 10 (16,4%), p=0,099, между группами пациентов, имевших ОПП после КШ и без такового соответственно. Зарегистрирована более высокая частота случаев ОСН (применения адреналина для стабилизации гемодинамики во время и в ближайшие дни после вмешательства) в группе лиц с ОПП, развившимся после КШ: 20 (62,5%) и 16 (26,2%), p=0,002. Частота случаев установки контрпульсатора в связи с тяжелой ОСН также оказалась выше в группе пациентов с ОПП после хирургического вмешательства - 3 (9,4%) и 1 (1,6%), p=0,022. Число больных, имевших все учитываемые осложнения (иИМ, сердечная смерть, инсульт, ОСН, ПФП), значимо не различалось в группе лиц с ОПП после КШ и без такового: 21 (65,6%) и 26 (42,6%), p>0,05. Таким образом, нами выявлены различия в частоте возникновения ОСН среди больных с ОПП после КШ и без такового. Указанные различия между анализируемыми группами пациентов выявлены уже в период операции: 12 (37,5%) и 9 (14,7%), p=0,044. Поэтому ОСН в данном случае, вероятно, следует расценивать как первооснову, а не следствие ОПП. Итак, в нашем исследовании не обнаружено более высокой частоты госпитальных сердечно-сосудистых осложнений среди больных, имевших ОПП после КШ, по отношению к группе пациентов без ОПП после хирургического вмешательства. Обсуждение Концепция ОПП сформулирована около 20 лет назад после анализа результатов крупных исследований, в которых показана высокая заболеваемость и смертность от данной патологии, а также тесная связь ОПП с развитием как сердечно-сосудистых заболеваний, так и терминальной почечной недостаточности [12-16]. К факторам, предрасполагающим к развитию внутрибольничного ОПП, относят хирургические вмешательства, в том числе кардиохирургические операции. В нашем исследовании частота развития транзиторного ОПП после операции КШ составила 34,4%, при этом у преобладающего числа пациентов диагностирована I стадия ОПП. Полученные результаты совпадают с данными других исследований, в которых частота развития ОПП в связи с хирургической реваскуляризацией миокарда колебалась от 31 до 52% [12, 17]. Факторами, ассоциированными с развитием ОПП после КШ, являлись: более высокая частота применения адреналина для стабилизации гемодинамики во время операции и в период лечения в реанимации, более продолжительный период применения адреналина и более длительный период пребывания пациентов в реанимации. Полученные результаты свидетельствуют о связи развития ОПП с ОСН (случаями установки контрпульсатора и проведения инотропной терапии), возникшей в связи с КШ. Предсказательной значимостью развития ОПП у больных СС, подвергшихся КШ, обладал показатель длительности инотропной терапии. Необходимость в более длительной терапии адреналином (более медианы 1±1,79 дня) повышала относительный риск развития ОПП после КШ в среднем в 1,9 раза. Следовательно, основным фактором, ассоциированным с развитием ОПП у больных СС, подвергнутых КШ, явилась ОСН. Взаимосвязь развития ОПП с ОСН при операциях КШ отмечена также другими авторами [17, 18]. Основные механизмы развития указанной взаимосвязи (острого кардиоренального синдрома) достаточно подробно изложены в обзорах литературы [19, 20] и включают острую гипоперфузию почек, снижение почечной оксигенации и чувствительности ткани почек к натрийуретическим пептидам, повреждение почечной паренхимы вследствие уменьшения сердечного выброса и фильтрационного давления. Многие исследователи отмечают повышенную частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов у больных, перенесших ОПП. Так, показано, что ОПП, развившееся в связи с КШ, ассоциировано с высокими показателями смертности (1,3 - 12,6%) [13, 17]. По данным S.G. Coca и соавт., ОПП в 8,8 раза повышало риск формирования ХБП и терминальной почечной недостаточности [15]. Перенесенное ОПП с полным восстановлением функции почек существенно повышало как риск развития коронарной патологии и сердечной смертности в отдаленном периоде [21], так и риск развития ХБП и терминальной почечной недостаточности [15]. Нами не выявлено повышенных показателей смертности и частоты госпитальных сердечно-сосудистых осложнений среди больных, перенесших транзиторное нетяжелое ОПП после КШ. Полученные результаты, вероятно, связаны с небольшой по объему выборкой пациентов и коротким периодом наблюдения. Заключение Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, частота транзиторного ОПП после КШ составила 34,4%. Развитие ОПП ассоциировано с возникновением ОСН в период вмешательства. Частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений не различалась среди больных с ОПП после КШ и без такового. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L V Kremneva

Department of clinical and laboratory diagnostics, faculty of advanced physicians, Tyumen State Medical University

Email: KremnevaLV01@gmail.com
Tyumen, Russia

S N Suplotov

Department of clinical and laboratory diagnostics, faculty of advanced physicians, Tyumen State Medical University

Tyumen, Russia

References

Supplementary files