Interrelation of erectile dysfunction with obesity in patients with arterial hypertension

Full Text

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение ВЖ - висцеральный жир ДАД - диастолическое артериальное давление ИМТ - индекс массы тела ИР - индекс резистентности ЛЖ - левый желудочек МИЭФ-5 - международный индекс эректильной функции МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока ОБ - окружность бедер ОТ - окружность талии ПЖ - подкожный жир ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока САД - систолическое артериальное давление УЗДГ - ультразвуковая допплерография ЭД - эректильная дисфункция Избыточная масса тела и ожирение - результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожирением у взрослого человека считается индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2. Начиная с 1980 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире увеличилось более чем вдвое. В 2014 г. избыточную массу тела имели более 1,9 млрд взрослых (18 лет и старше), что составляет 39% от общей популяции. Из них 13% - это более 600 млн человек - имели ожирение. Большая часть населения мира живет в странах, где избыточная масса тела и ожирение приводят к смерти чаще, чем дефицит массы тела. Избыток массы или ожирение имеют 41 млн детей в возрасте до 5 лет. Как показали недавние исследования, около 60% населения имеет избыточную массу тела - ИМТ >25 кг/м2, и по крайней мере 30% - это пациенты с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) [1]. Вопросы мужского здоровья приобретают особенную актуальность в последние годы, так как, по данным H.A. Feldman и соавт., более 150 млн мужчин в общей популяции имеют проблемы с эрекцией [2]. По данным эпидемиологического исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS), из 1290 мужчин в возрасте 40-70 лет эректильная дисфункция (ЭД) наблюдалась в 52% случаев, при этом у 2/3 из них выявлены признаки умеренной или тяжелой степени. Еще в 1992 г. E.O. Laumann и соавт. [3], проанализировав данные 1410 мужчин в возрасте 18-59 лет, показали, что более 30% мужчин имеют ЭД различной степени выраженности. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов 2016 г., ЭД называется персистирующее состояние, характеризующееся невозможностью достижения или удержания эрекции, достаточной для совершения полового акта [4]. С целью более детального уточнения уровня сексуальной активности, с учетом деликатности вопроса, возможно и желательно использование Международного опросника оценки эректильной функции (Международный индекс эректильной функции - МИЭФ-5) [5]. Данный опросник предназначен для оценки сексуальной функции мужчины, связанной со способностью достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения удовлетворительного полового акта. Однако даже при получении удовлетворительного результата по данным опросника диагноз ЭД не может быть снят, так как начальные признаки ЭД могут не проявлять себя субъективно, особенно в тех случаях, когда речь идет об органической этиологии ЭД [6, 7]. В настоящее время достоверным методом диагностики ЭД является неинвазивная интракавернозная фармакодопплерография с последующей оценкой степени эрекции по международной шкале Юнема, предложенной в 1987 г. [8]. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое место по частоте встречаемости среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также является одной из основных причин, определяющих заболеваемость и смертность населения [9]. B целом ряде исследований показано, что на фоне сердечно-сосудистых заболеваний ЭД встречается значительно чаще, чем в общей популяции: у 46% пациентов с АГ, у 65% - с ишемической болезнью сердца, у 86% - с цереброваскулярной патологией и у 87% - с периферическим атеросклерозом [10]. ЭД чаще выявляется в группе мужчин с недостаточным ночным снижением уровня артериального давления (АД), у которых в последующем выявлена более высокая масса миокарда левого желудочка (ЛЖ), более выраженная диастолическая дисфункция, повышенный уровень липидов, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови [11]. В настоящее время общепризнан факт, что большинство случаев ЭД служат ранними симптомами периферического атеросклероза и ранними проявлениями эндотелиальной функции, что в свою очередь связано с широким спектром сердечно-сосудистых осложнений [12]. Вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы сужение просвета сосуда или увеличение толщины стенок артерий способствует увеличению периферического сосудистого сопротивления, что наблюдается при АГ. В экспериментальных работах повышенная резистентность также обнаруживалась в сосудистой сети полового члена у крыс с признаками гипертензии [13, 14]. Повышение уровня эндотелина и снижение выработки NO-синтазы влечет за собой дисфункцию эндотелия и изменение тонуса гладких мышц. Эндотелиальная дисфункция является патогенетическим элементом формирования АГ, а также фактором, способствующим развитию осложнений АГ. В настоящее время доказано, что эндотелиальная дисфункция и АГ способствуют ремоделированию сосудистой стенки, снижению эластичности и уменьшению просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, что, в свою очередь, приводит к развитию васкулогенной ЭД [15, 16]. Учитывая неоспоримую роль дисфункции эндотелия в развитии ЭД, актуальной представляется оценка наличия и степени выраженности органической ЭД и выявление взаимосвязи с абдоминальным ожирением (АО) у мужчин работоспособного возраста с АГ. Материалы и методы Характеристика больных, включенных в исследование. В исследование включен 71 больной с ЭД разной степени тяжести, избыточной массой тела или ожирением 1-й степени и АГ. Все больные проходили обследование амбулаторно или находились на лечении в НМИЦ кардиологии с октября 2016 г. по октябрь 2017 г. Критерии включения и исключения. Критериями включения в исследование являлись: мужской пол, возраст 30-64 года, избыточная масса тела или ожирение 1-й степени (ИМТ 25-34,9 кг/м2), указания на наличие ЭД (по данным опросника МИЭФ-5), наличие АГ, подписание информированного согласия. Из исследования исключались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца, любым другим состоянием, требовавшим назначения препаратов из группы бета-блокаторов, ожирением 2-3-й степени (ИМТ ≥35 кг/м2), значимыми нарушениями функции почек и печени. Антропометрические данные получены методом измерения роста, массы тела, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), после чего произведен расчет соотношений ОТ/ОБ, ОТ/рост. В настоящее время нормой принято считать показатель <1,0 для ОТ/ОБ и <0,5 ОТ/рост соответственно [17]. Расчет ИМТ производился по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост (м) в квадрате (кг/м2). Увеличение значений данных параметров выше референсных свидетельствует, в первую очередь, о наличии АО. Пациенты с ИМТ 25-29,9 кг/м2 с избыточной массой тела и с ИМТ 30-34,9 кг/м2 включались в исследование вне зависимости от соотношения ОТ/ОБ, ОТ/рост. Для оценки степени АО всем больным проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аппаратом Toshiba Aquillion 640. На уровне LIII-IV производился срез толщиной 2 см в диапазоне радиосигнала (от -150 до -70) по шкале Хаунсфилда (HU). На данном уровне после цветовой маркировки и разделения подкожного и висцерального жира (ПЖ и ВЖ, соответственно) производилась оценка их площади и объема. Предварительная оценка наличия и степени выраженности ЭД определялась методом заполнения опросника МИЭФ-5 (см. Приложение). Наличие ЭД предполагалось при сумме баллов по шкале <21; легкая, средняя и тяжелая степень предполагалась - при сумме 16-20, 11-15 и 5-10 баллов соответственно. Двадцати одному из 71 больного после заполнения опросников в ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова амбулаторно проводилась фармакодопплерография сосудов полового члена с интракавернозным введением простагландина Е1 (алпростадил 10 мкг болюсно) с последующей оценкой степени эрекции по шкале Юнема (от 0 до 5) и оценкой скоростных показателей кровотока посредством цветной допплерографии. Положительным считается ответ на фармакологическую нагрузку, если в течение 5-10 мин развивается полноценная эрекция, продолжающаяся 30-60 мин. Запоздалое развитие эрекции (20-25 мин) может свидетельствовать о пенильной артериальной недостаточности. Быстрая детумесценция (снижение степени эрекции) свидетельствует об увеличении венозного оттока. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после фармакологической нагрузки может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани или декомпенсированной артериальной либо венозной недостаточности. Степень выраженности эрекции также оценивается по шестибалльной шкале: ER0 означает отсутствие ответа; ER1 - незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена); ЕR2 - неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена); ER3 - полная тумесценция (максимальное увеличение диаметра при максимально возможной длине полового члена); ЕR4 - полуригидное состояние полового члена и ER5 - полноценная эрекция. В последующем проводится ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов полового члена с целью исключения либо подтверждения наличия васкулогенной ЭД. УЗДГ сосудов полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и при фармакологически индуцированной эрекции. При проведении УЗДГ пенильных сосудов крайне важна оценка скоростных параметров кровотока, а именно: пиковой систолической скорости кровотока (ПССК), конечной диастолической скорости кровотока (КДСС) и индекса резистентности (ИР). Снижение ПССК <35 см/с наблюдается при артериогенной ЭД, повышение КДСС >5 см/с - при веноокклюзионной, снижение ИР <0,85 может наблюдаться в обоих случаях, а также при смешанном генезе ЭД. Изолированное же снижение ИР зачастую является признаком компенсированной органической ЭД [7]. Уровень клинического АД определялся по методу Короткова. Длительность АГ уточнялась анамнестически и по данным медицинской документации, предоставленной пациентами. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США), Stata 15.0 (StataCorporation, США). Нормальность распределения параметров определялась с помощью теста Шапиро-Уилка и визуально по графику распределения. Для параметров с нормальным распределением приводятся среднее значение и стандартное отклонение. Для параметров с ненормальным распределением приводится медиана с межквартильным размахом. В связи с малым числом наблюдений с целью выявления и оценки связи между двумя рядами сопоставляемых данных использовался непараметрический метод Спирмена. За уровень статистической значимости применяемых статистических критериев принимался <0,05. Для всех критериев р-значения приведены с точностью до третьей цифры после запятой. Результаты Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 47,9±9,2 года, масса тела - 99,2 [75; 127] кг, ИМТ - 30,8±2,8 кг/м2. При оценке степени тяжести АГ, по данным клинического измерения, среднее САД и ДАД - 147,4 [120; 180] и 87,9 [70; 110] мм рт. ст. соответственно. Средняя длительность АГ, согласно данным опроса, составила 8,5±2,8 года. По данным опросника МИЭФ-5, легкая ЭД наблюдалась у 51 пациента (71,8%), в то время как средняя и тяжелая степень ЭД - у 20 (28,2%) больных. После получения первичных результатов анкетирования, по данным международного опросника эректильной функции (минимальная сумма баллов - 5, максимальная - 25), 21 больному проведена объективная оценка выраженности ЭД, включающая в себя болюсное введение алпростадила 10 мкг (каверджект), после чего оценивались степень и продолжительность эрекции по шкале Юнема (от 0 до 5), а также проводилась цветная допплерография. Данные сопоставлялись с параметрами пенильного кровотока, такими как ПССК, КДСК и ИР кровотока. Исходные данные больных, которым проводилось андрологическое обследование, представлены в табл. 1. По данным опросника МИЭФ-5, средняя сумма составила 16,9 балла, что соответствует легкой степени ЭД. Однако при проведении фармакологической пробы и оценке степени эрекции по шкале Юнема на фоне введения препарата степень эрекции составила 3,6, что соответствует средней степени ЭД. При проведении корреляционного анализа методом Спирмена выявлена значимая связь между ПССК и КДСК (r=0,678; p=0,000), КДСК и ИР (r=-0,586; p=0,001), а также степенью эрекции по шкале Юнема (ER0-5) и ИР (r=0,618; p=0,003). Учитывая широкое применение международного опросника субъективной оценки эректильной функции МИЭФ-5, нами принято решение о необходимости оценки прогностической значимости и предтестовой вероятности наличия и степени выраженности ЭД по данным опросника в сравнении с объективными данными оценки ЭД. В связи с этим проведен корреляционный анализ ответов пациентов на вопросы опросника со степенью и длительностью эрекции по шкале Юнема после болюсного введения простагландина интракавернозно. На рис. 1 отражена взаимосвязь между субъективной оценкой эректильной функции самим больными в сравнении с объективным обследованием. Прослеживается тенденция к наличию взаимосвязи между суммой баллов опросника МИЭФ-5 и данными допплерографии (r=0,42; р=0,07), однако высока вероятность ошибки ввиду малого количества исследуемых больных. Выраженность ожирения по антропометрическим показателям и данным МСКТ. Для выявления степени ожирения оценивались основные антропометрические параметры, которые сравнивались с результатами, полученными при проведении МСКТ, по данным которой рассчитывались площадь и объем ПЖ и ВЖ. Исходные антропометрические данные и показатели абдоминального жира представлены в табл. 2. При сопоставлении антропометрических данных всех включенных в исследование пациентов (n=71) с данными МСКТ и оценкой параметров АО методом Спирмена получены статистически значимые связи площади и объема подкожного и висцерального абдоминального жира с массой тела (r=0,503; р<0,0005 и r=0,306; р=0,01 соответственно), ИМТ (r=0,512; р<0,000 и r=0,443; р<0,000 соответственно), ОТ (r=0,433; р<0,000 и r=0,468; р<0,000 соответственно) и соотношением ОТ/рост (r=0,549; р<0,000 и r=0,416; р<0,000 соответственно). Взаимосвязи антропометрических показателей с данными МСКТ представлены в табл. 3. Взаимосвязь ожирения и ЭД. Согласно данным литературы, существует неоспоримая связь между ожирением и ЭД [18]. Несмотря на малое число исследуемых (n=21), выявлена статистически значимая связь между соотношением ОТ/ОБ с ПССК как признака наличия артериогенной ЭД: β=-0,38, р=0,05, по данным многофакторного корреляционного логистического анализа (рис. 2). При проведении логистического корреляционного анализа показано, что при увеличении отношения ОТ/ОБ, что отражает выраженность АО, повышается и вероятность ЭД (коэффициент регрессии -19,7; р=0,02). Таким образом, при исходно удовлетворительной эрекции (ER5) увеличение соотношения ОТ/ОБ повышает вероятность ухудшения эрекции, и, наоборот, при исходно сниженной эректильной функции (ER2), увеличение соотношения ОТ/ОБ снижает вероятность улучшения эрекции, способствуя дальнейшему ее прогрессированию (см. рис. 3 на цветной вклейке). Влияние ожирения на выраженность ЭД у больных АГ. Учитывая, что выявлены значимые связи антропометрических показателей ожирения со скоростными показателями пенильного кровотока, решено провести поиск показателей АГ и параметров ожирения, независимо ассоциированных с выраженностью ЭД. Как установлено в результате применения многофакторной линейной регрессии, с худшим состоянием пенильного артериального кровотока, а именно - ПССК, независимо ассоциированы большие значения отношения ОТ/ОБ (β=-0,377, р=0,05) и более высокий уровень САД (β=-0,478, р=0,02). В многофакторной модели логистической регрессии, включившей уровень САД и отношение ОТ/ОБ, выявлена связь с выраженностью ЭД (табл. 4). Обсуждение Как установлено, ожирение является предрасполагающим фактором развития ЭД: увеличение ИМТ на 1 кг/м2 сопровождается падением концентрации тестостерона крови на 10 нг/дл [18]. Так, по данным R. Haring и соавт., уровень тестостерона <8,7 нмоль/л (250 нг/дл) среди мужчин в возрасте 20-79 лет повышает риск смертности от всех причин [19]. Схожие данные получены в крупном эпидемиологическом исследовании EPIC-Norfolk, в котором установлено, что концентрация общего тестостерона обратно пропорциональна смертности от всех сердечно-сосудистых причин [20]. Таким образом, у мужчин с ожирением и ЭД формируется порочный круг: дефицит тестостерона приводит к снижению липолиза, скорости обмена веществ, что предрасполагает к ожирению, а жировые клетки подавляют выработку тестостерона, что способствует прогрессированию ЭД [18]. В нашем исследовании не ставилась целью оценка взаимосвязи гормональных нарушений с выраженностью ЭД. Однако при оценке параметров ожирения, таких как антропометрические данные и данные МСКТ, и их взаимосвязи с ЭД показано, что при наличии АО и увеличении такого параметра, как отношение ОТ/ОБ, снижается скорость артериального пенильного кровотока и, соответственно, возрастает выраженность ЭД. Кроме того, при увеличении отношения ОТ/ОБ вероятность усугубления ЭД также возрастает. Для оценки выраженности ЭД во всем мире активно используют опросник МИЭФ-5 [7]. Однако этот опросник носит субъективный характер и основывается исключительно на ощущениях больного. Низкий балл по данной шкале соответствует сниженной эректильной функции, что должно подтверждаться объективными методами обследования. По данным как отечественной, так и зарубежной литературы, отмечается несоответствие оценочных баллов по опроснику объективным данным [21]. В нашем исследовании мы получили схожие с литературными данными результаты. Несмотря на выявленную тенденцию к статистически значимой связи между МИЭФ-5 и объективными данными, эти результаты требуют уточнения после завершения набора пациентов и окончательного анализа. ЭД страдает более 150 млн мужчин по всему миру. Часто данная патология встречается у больных с ожирением и АГ [22]. Современные исследования показывают, что ожирение связано как с артериогенной ЭД, так и со снижением уровня биодоступного тестостерона. Вполне возможно, что связанный с ожирением гипогонадизм и повышенный сердечно-сосудистый риск могут частично оправдывать более высокую распространенность ЭД у людей с избыточной массой тела и ожирением [23]. Многие исследователи сходятся во мнении, что ЭД должна рассматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний [24, 25]. В свою очередь, эндотелиальная дисфункция, наблюдаемая у больных АГ, рассматривается как наиболее ранняя манифестация атеросклероза и как предиктор сердечно-сосудистых нарушений. Заключение С практической точки зрения, основываясь на результатах нашей работы, мы можем рекомендовать больным с АГ (особенно 2-й и 3-й степени) и как минимум ожирением 1-й степени не пренебрегать консультацией уроандролога даже при отсутствии жалоб на ухудшение качества эрекции. И наоборот, при наличии ЭД в сочетании с избыточной массой тела или ожирением необходимо всестороннее обследование врачом-кардиологом с целью раннего выявления и коррекции сердечно-сосудистой патологии [26]. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T A Alekseeva

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: t-a86@mail.ru
Moscow, Russia

M A Shariya

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

S I Gamidov

V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

E M Elfimova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

I V Starostin

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

A Yu Litvin

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

I E Chazova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files