Дисфункция эндотелия как значимый маркер развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов с фибрилляцией предсердий в течение года после перенесенного кардиоэмболического инсульта

Полный текст

АГ - артериальная гипертензия АТ III - антитромбин III вдФП - впервые диагностированная форма ФП ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца КЭИ - кардиоэмболический инсульт ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения СД - сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФВ - фактор Виллебранда ФП - фибрилляция предсердий ХБП - хроническая болезнь почек ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭД - эндотелиальная дисфункция Фибрилляция предсердий (ФП) - аритмия, ассоциированная с высокой смертностью и риском развития кардиоэмболического инсульта (КЭИ) [1-3]. Известно, что первый год после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) самый неблагоприятный в отношении риска развития неблагоприятного клинического исхода - смерти [4]. Пациенты с ФП - лица, имеющие осложненный соматический анамнез, во многом определяющий риски развития повторных тромбоэмболических катастроф. Негативный коморбидный фон обусловлен наличием таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП), каждое из которых в случае декомпенсации может самостоятельно оказывать негативное влияние на выживаемость пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Данное обстоятельство обусловлено множественностью поражения сосудистой системы с каскадом патофизиологических реакций на уровне микроциркуляторного русла, развитием дисфункции эндотелия, что приводит к хронической ишемии органов и тканей. Возможно предположить, что соматическая патология с прогрессированием эндотелиальной дисфункции (ЭД) - условие для формирования повторного ОНМК и как следствие увеличение смертности, особенно среди пациентов старших возрастных групп. Нами выдвинута гипотеза о взаимосвязи ЭД и рисками развития неблагоприятного клинического исхода (смерти) у пациентов с ФП в течение года после перенесенного КЭИ. Проведенный анализ исследований и доказательных материалов, результаты которых опубликованы и доступны на таких ресурсах, как PubMed, EMBASE, Cochrane, E-Library, выявил отсутствие подобных работ. Целью нашей работы стало изучение прогностической значимости маркеров ЭД в развитии неблагоприятного клинического исхода (смерти) у пациентов с ФП в течение года после перенесенного КЭИ. Материалы и методы В период с 01 января 2014 по 30 января 2015 г. проведено проспективное наблюдательное исследование, в которое методом систематической стратифицированной многоступенчатой случайной выборки больных с впервые диагностированной, пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП г. Самары включено 1025 пациентов. Критерии включения в исследование: 1. ФП неклапанного генеза; 2. Верифицированный диагноз КЭИ в каротидном бассейне давностью ≤90 дней; 3. Возраст ≥60 лет; 4. Отсутствие гемодинамически значимого стеноза в бассейне сонных артерий; 5. Тяжесть инсульта по шкале NIHSS (National Institutesof Health Stroke Scale) ≤10 баллов. Критерии невключения: 1. Заболевания щитовидной железы; 2. Злокачественное новообразование в анамнезе; 3. Невозможность самостоятельно и(или) с помощью информатора отвечать на вопросы анкет из-за неврологического дефицита. За критерии впервые диагностированной формы ФП (вдФП) рассматривали все эпизоды ФП, документировано подтвержденные и возникшие в остром периоде КЭИ у пациентов без аритмогенного анамнеза. Конечная точка - прогностическая значимость маркеров ЭД в развитие смертельных событий (общей смертности) у пациентов с ФП в течение года после перенесенного КЭИ. Критериям включения/невключения отвечало 260 больных. Длительность наблюдения составила 12 мес, в течение которых проведено три визита (V): V1 - начало исследования, V2 - через 180 (±5) дней от инсульта, и V3 - через 360 (±5) дней от инсульта. Пациенты принимали лекарственные препараты в соответствии с имеющимися заболеваниями и назначениями лечащего врача: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ; эналаприл, лизиноприл, рамиприл), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лазортан, ирбесартан, кандесартан, валсартан), диуретики (гипотиазид), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), статины (розувастатин, аторвастатин), бета-блокаторы (бисопролол), антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, варфарин). На всех визитах оценивали маркеры ЭД. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли количественно на автоматическом коагулометре Auto Clot (RAL, Испания), содержание антитромбина III (АТ III) и плазминогена - с использованием хромогенного субстрата на автоматическом анализаторе гемостаза АС-4 (Helena, Великобритания). Забор венозной крови проводился по стандартной методике, в спокойном состоянии пациента, в одно и то же время в интервале между 7:30 и 9:30 при помощи силиконизированных вакутейнеров с консервантом. Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета. Методы статистического анализа. Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета «IBM SPSS Statistics 21» (Лицензия №20130626-3). Для сравнения независимых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA), при отклонении от нулевой гипотезы о равенстве средних в группах проводили апостериорные тесты (сравнения групп попарно) по критерию Тьюки. Описание нормально распределенных количественных признаков приведено с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±SD). Для анализа использована описательная статистика с применением параметрического критерия (t-критерия Стьюдента). Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми при p<0,05. Результаты Характеристика участников программы. Методом случайных чисел сформировано 4 группы пациентов, перенесших КЭИ, в зависимости от формы ФП: 1-я группа (n=65) - больные с вдФП в остром периоде инсульта, 2-я группа (n=65) - больные с пароксизмальной формой ФП, 3-я группа (n=65) - с персистирующей (включая длительно персистирующую) формой ФП, 4-я группа (n=65) - с постоянной формой ФП. Клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, отражены в табл. 1. На момент включения пациенты всех групп были сопоставимы по гендерному признаку, за исключением пациентов 3-й и 4-й группы при сравнении между собой. Отмечено, что пациенты 1-й и 2-й группы статистически значимо старше, чем больные 3-й и 4-й группы, но не различались по данному признаку между собой. У всех больных (100%) имела место АГ, а также высокая частота встречаемости ХБП, СД и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Следует отметить, что ХБП, СД и ХСН статистически значимо чаще встречались в группе больных с вдФП. Из указанных заболеваний у пациентов 1-й группы отмечен самый высокий процент пациентов с ХБП (80%), что в целом характеризует группу пациентов с вдФП как неблагоприятную в отношении отягощенного соматического статуса. Следует отметить, что в отношении лекарственной терапии по всем принимаемым препаратам группы больных не имели статистически значимых различий. Исключение составила группа пациентов с вдФП, где было статистически значимо меньше пациентов, принимающих бета-блокаторы, в сравнении с больными с постоянной и персистирующей формами ФП. С учетом высокой степени отсутствия статистически значимых различий в отношении представленных в табл. 1 групп лекарственных средств, считаем возможным принять гипотезу об однородности изучаемых групп по данному признаку и отсутствии его значимого влияния на полученные нами результаты. Нами подробно проанализированы изучаемые маркеры ЭД на всех визитах (табл. 2). На момент включения в исследование уровень ФВ был статистически значимо выше у пациентов с вдФП, чем у больных с другими формами ФП. Также статистически значимо, чем в группе с пароксизмальной и персистирующей формами, у пациентов 1-й группы на V1 был ниже уровень плазминогена. В отношении АТ III статистически значимая разница отмечена только в сравнении 1-й и 2-й группы больных. В течение года наблюдения у пациентов с вдФП не отмечено статистически значимого снижения ФВ на V2 (p=0,074) и V3 (p=0,098) в сравнении с V1. Через год наблюдения уровень ФВ у больных вдФП, перенесших КЭИ, был выше, чем у пациентов всех групп, и статистически значимым в отношении больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Не отмечено статистически значимого увеличения уровня плазминогена в группе пациентов с вдФП в сравнении V2 (p=0,457) и V3 (p=0,072) с V1. По результатам анализа данных уровня АТ III установлено наименьшее его значение в группе пациентов с вдФП и с постоянной формой ФП, в этих же группах не произошло статистически значимого его увеличения через год наблюдения. Полученные в ходе проспективного наблюдения данные позволяют характеризовать пациентов всех групп негативно по изучаемым маркерам ЭД. Отдельно следует отметить, что пациенты с вдФП имели более тяжелую соматическую патологию и худший профиль маркеров ЭД. В течение года наблюдения у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, отмечен высокий уровень смертности. За весь период наблюдения умерло 38 (14,6%) пациентов, из них 15 (23,0%) - в группе с вдФП, 6 (9,2%) - в группе с пароксизмальной формой ФП, 7 (10,8%) - в группе с персистирующей формой ФП и 10 (15,4%) - в группе с постоянной формой ФП. Сравнительный анализ пациентов всех групп показал, что профиль выживших и умерших различался по ряду маркеров, однако статистически значимо только по АТ III. На рис. 1 представлены в сравнении показатель АТ III умерших и выживших пациентов во всех группах исследования на момент их включения. Так, на V1 для пациентов с вдФП отмечено, что у выживших в течение года показатель АТ III (73,54±8,67%) был статистически значимо выше (p=0,002) в сравнении с умершими (65,77±6,01%). В группе больных с пароксизмальной формой ФП у выживших в течение года больных на V1 уровень АТ III (77,75±10,15%) был также статистически значимо выше (p=0,031) в сравнении с умершими (69,25±5,80%). У пациентов с персистирующей формой ФП выживших в течение года на V1 уровень АТ III (76,57±9,09%) был статистически значимо выше (p=0,002) в сравнении с умершими (65,60±2,21%). В 4-й группе у выживших в течение года на V1 уровень АТ III (70,85±8,26%) был так же, как и в предыдущих группах, статистически значимо выше (p=0,009) в сравнении с умершими (63,89±4,54%). Для всех пациентов с ФП, перенесших КЭИ, нами установлено, что согласно многомерной логистической регрессионной модели, представленной в табл. 3, прогностическими возможностями в отношении риска развития смертельного исхода обладают плазминоген и АТ III. Учитывая результаты анализа динамики маркеров ЭД, можно предполагать, что АТ III является наиболее четким прогностическим маркером для изучаемой когорты больных. На рис. 2 и 3 (см. на цв. вклейке) представлены кривые Каплана-Майера, отражающие прогностическую значимость АТ III в целом по группе пациентов с ФП, перенесших КЭИ, и в группе больных с вдФП соответственно. Обсуждение Современные знания о потенциальной роли эндотелия в условиях повреждения свидетельствуют о его неотъемлемом вкладе в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [5, 6]. Изучение параметров ЭД у пациентов с ФП и их потенциальной прогностической значимости в течение года после перенесенного КЭИ представляется чрезвычайно важным вопросом, ответ на который позволит в условиях реальной клинической практики снизить смертность в данной популяции больных. Эндотелий описан как «сердечно-сосудистый эндокринный орган», участвующий в регуляции сосудистого тонуса, нарушениях системы гемостаза, процессах ремоделирования кровеносных сосудов и ангиогенезе. Поврежденный эндотелий способствует гемокоагуляции и тромбообразованию. ЭД - обратимый процесс, поэтому в клинической практике используются препараты, имеющие тропность к структурам эндотелия и влияющие на уменьшение степени ЭД. На сегодняшний день известно несколько фармакологических групп лекарственных средств, благоприятно действующих на функциональное состояние эндотелия [7]. Статины помимо коррекции дислипидемии обладают достаточной эффективностью в восстановлении нарушенной эндотелиальной функции. В ходе изучения влияния статинов на эндотелий показано, что препараты данной группы улучшают барьерную функцию эндотелиоцитов в отношении липопротеинов низкой плотности, предотвращают активацию адгезивных свойств эндотелия и снижают проницаемость сосудистой стенки [8]. Ацетилсалициловая кислота - «золотой стандарт» антиагрегантной терапии. В основе ее антиагрегантного действия лежит необратимое связывание фермента циклооксигеназы-1 тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза индукторов агрегации тромбоцитов: простагландинов и тромбоксана А2, дополнительно являющегося мощным вазоконстриктором. Альтернативные механизмы действия ацетилсалициловой кислоты препятствуют окислению липопротеинов высокой плотности, уменьшают образование свободных радикалов. Доказано снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и ИБС за счет способности ацетилсалициловой кислоты восстанавливать эндотелийзависимую вазодилатацию [9]. Влияние ИАПФ на образование эндотелием биологически активных веществ, обладающих протромбогенным и митогенным действием, предупреждает возникновение или прогрессирование атеротромбоза, вызывает регресс структурно-функциональных изменений в стенках сосудов - тормозит рост и пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов [10]. Нитраты. Длительная вазодилатация на фоне постоянного приема нитропрепаратов по механизму обратной связи способна возбуждать симпатоадреналовую систему, что рассматривается как нежелательное действие при ССЗ. Существуют данные, подтверждающие образование пероксинитрита на фоне терапии нитратами, обладающего агрессивными свойствами по отношению к ДНК с возникновением мутаций, индуцирующего окисление фосфолипидов клеточных мембран. Длительный прием вазодилататоров истощает эндогенный запас сульфгидрильных групп, благодаря которым реализуется эффект NO, и может блокировать работу данной системы [11]. Собственные результаты показывают, что на начало исследования в группах имелась негативная тенденция в отношении маркеров ЭД. В группе пациентов с вдФП она носила статистически значимый характер, что во взаимосвязи с выраженной сопутствующей патологией представляет данную группу уязвимой в отношении риска развития неблагоприятного клинического исхода. Можно предположить, что уже на начало исследования риски развития повторных тромбоэмболических событий, провоцируемых наличием ЭД, были крайне велики. Это подтвердили результаты анализа выживших и умерших больных с ФП в течение года наблюдения после перенесенного КЭИ. В результате проведенной терапии у пациентов не выявлены значимые изменения уровней маркеров ЭД, что диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, способных влиять на эндотелий. Синтетические аналоги простациклина. Простациклин относится к биологически активным веществам, образующимся в клетках организма из арахидоновой и некоторых других ненасыщенных жирных кислот (например, дигомолиноленовой), содержащихся в фосфолипидах клеточных мембран. Препараты подавляют агрегацию, адгезию и активацию тромбоцитов, вызывают вазодилатацию, снижают повышенную сосудистую проницаемость, активируют фибринолиз, подавляют адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия. Синтетические аналоги простациклина используют при облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, легочной гипертензии (илопрост). Использование препаратов при ССЗ ограничено в связи с повышенным риском развития острых сердечно-сосудистых осложнений [12]. Препараты на основе релиз-активных антител. В состав препарата Диваза входят релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S100 и eNOS. На экспериментальных моделях показано, что один из активных компонентов препарата улучшает метаболизм эндотелия сосудов, снижает содержание десквамированных эндотелиоцитов в крови; в условиях индуцированного дефицита NO участвует в регуляции сосудистого тонуса, приближая показатель экспрессии еNOS к его значению у интактных животных. У животных с моделированной ишемией препарат увеличивает уровень микроциркуляции [13-16]. Клиническая эффективность препарата Диваза изучалась в серии сравнительных рандомизированных исследований. Е.И. Чуканова и соавт. (2015) исследовали влияние Дивазы на фибриноген и ФВ. В результате терапии Дивазой отмечено уменьшение уровней ФВ и фибриногена в плазме крови (р<0,01) [17]. В исследовании В.В. Фатеевой и соавт. (2016) на фоне приема Дивазы отмечено снижение до нормальных значений уровней С-реактивного белка, тогда как в группе сравнения подобной динамики не отмечалось (р<0,05). В основной группе уровень эндотелина-1 приблизился к норме, в группе сравнения - повысился (р<0,05) [18]. В.В. Фатеева и соавт. (2017) продемонстрировали снижение на фоне терапии препаратом Диваза исходно повышенного уровня еNOS до референтных значений (р<0,01). Количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов также снизилось (р<0,05) [19]. Эффективность влияния препарата на параметры ЭД и их потенциальную прогностическую значимость у пациентов с ФП в течение года после перенесенного КЭИ требует изучения. Заключение Развитие ЭД лежит в основе формирования ССЗ. Выявление и коррекция ЭД при ФП у больных в течение года после перенесенного КЭИ может позволить оптимизировать тактику ведения пациентов и улучшить прогноз заболевания. К известным и используемым в клинической практике препаратам, влияющим на ЭД, относятся статины, ацетилсалициловая кислота, ИАПФ, препараты на основе релиз-активных антител к eNOS. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ирина Александровна Золотовская

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: zolotovskay@list.ru
к.м.н., доцент каф. госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии Самара, Россия

Игорь Леонидович Давыдкин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: dagi2006@rambler.ru
проректор по научной и инновационной работе, д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии с курсами поликлинический терапии и трансфузиологии, директор НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии, главный внештатный гематолог Минздрава Самарской области Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы