Diagnostic utility of long-term remote ECG monitoring in compare with 24 hour Holter monitoring in patients with atrial fibrillation after catheter radiofrequency ablation in the early postoperative period

Full Text

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада ГБ - гипертоническая болезнь ДДМ - длительное дистанционное мониторирование ЖЭ - желудочковые экстрасистолы ИБС - ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КДР - конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размер ЛП - левое предсердие ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения РЧА - радиочастотная аблация СА-блокада - синоатриальная блокада СД - сахарный диабет СДЛА - среднее давление легочной артерии ТЗЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФП - фибрилляция предсердий ФУ - фракция укорочения ХМ - холтеровское мониторирование ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография Среди тахиаритмий фибрилляция предсердий (ФП) встречается наиболее часто. По данным EHRS/EHRA/ECAS [1], ФП в общей популяции населения встречается в 2% случаев. Частота развития ФП тесно связана с возрастом: вероятность ее возникновения выявляется у 3,8% лиц старше 60 лет и у 9% лиц старше 80 лет [2]. При этом значительно возрастает риск смерти от развития тромбоэмболических осложнений, чаще всего это ишемический кардиоэмболический инсульт, инфаркты внутренних органов, тромбоэмболии сосудов конечностей. В подавляющем большинстве случаев при ФП пусковым фактором является патологическая электрическая активность в устьях легочных вен. При этом катетерная радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных вен является одним из наиболее прогрессивных и все чаще применяемых в клинической практике методов лечения пароксизмальной и персистирующей ФП, резистентной к антиаритмическим препаратам. Эффективность катетерной аблации для пароксизмальной ФП доказана у пациентов более молодого возраста с легкой степенью выраженности или отсутствием структурного заболевания сердца и при вмешательствах, выполняемых в центрах с большим опытом [3]. При пароксизмальной ФП после РЧА или криоаблации в сравнительном исследовании [4] устойчивый синусовый ритм без использования антиаритмических средств отмечался в 65% случаев в течение года. У пациентов с персистирующей формой ФП помимо изоляции легочных вен требуется более расширенное катетерное вмешательство; при этом его эффективность существенно ниже, чем при пароксизмальной ФП, и составляет около 50%. Важным этапом ведения больных в раннем периоде после катетерной РЧА является наблюдение в течение первого года, в том числе мониторирование электрокардиографии (ЭКГ) для выявления как симптомных, так и бессимптомных случаев ФП, а также других видов нарушения ритма и проводимости сердца. При этом суточное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ остается «золотым стандартом» в диагностике рецидивов ФП. Но в последнее время в литературе - как отечественной, так и зарубежной - все чаще стали встречаться работы, посвященные длительному амбулаторному мониторированию ЭКГ при выявлении различных видов нарушения ритма и проводимости, а также попытки определения возможных предикторов рецидивов ФП [5, 6]. Данное направление активно развивается, наружные системы амбулаторного длительного мониторирования сочетают в себе преимущества имплантируемых устройств мониторирования и лишены недостатков обычного ХМ ЭКГ [7]. В 2017 г. принят экспертный консенсус «2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry», в котором приводятся новые технологии ХМ и их особенности и показания в зависимости от частоты проявления различных аритмических событий [8]. После изучения нами суточного ХМ ЭКГ при выявлении рецидивов ФП в первые 3 мес [9], целью настоящей работы является определение диагностических возможностей длительного дистанционного мониторирования (ДДМ) ЭКГ в сравнении с суточным ХМ при выявлении нарушений ритма и проводимости сердца и определение возможных предикторов рецидива у больных с ФП после катетерной РЧА (изоляции) устьев легочных вен. Материалы и методы В исследование вошли 62 пациента (37 мужчин, 25 женщин) с документированной пароксизмальной или персистирующей ФП, в возрасте 58,5±11,1 года. У 44 пациентов осуществлялось только суточное ХМ ЭКГ, а 18 пациентам проводилось суточное ХМ ЭКГ и ДДМ ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях регистрировалась на системе EASY ECG (АТЕС, Россия). Суточное ХМ ЭКГ проводилось при использовании трехканальной записи ЭКГ на системе ХМ ЭКГ («ДМС Передовые технологии», Россия). ДДМ ЭКГосуществлялось аппаратами AATOS и Faros 360 (Mega Electronics, Финляндия) и на российском ХМ ЭКГ-мониторе «Союз» с дистанционным доступом к анализу фирмы «ДМС Передовые технологии». Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате Vivid E9 (GE, СШA) с целью оценки основных структурно-функциональных параметров работы сердца, а также исключения внутрисердечных тромбов и других эхогенных образований в полостях сердца. На рис. 1 (см. цветную вклейку) представлены устройства, на которых осуществлялось длительное ДДМ ЭКГ в нашей работе, а на рис. 2 (см. цветную вклейку) - пример способа установки электродов на теле пациента. Обследование проводилось в пяти точках: 1) исходно - до процедуры РЧА, 2) через 1-4 сут после РЧА, 3) через 1 мес, 4) через 2 мес, 5) через 3 мес после РЧА. На первой точке всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ-12, ХМ ЭКГ длительностью до 24 ч, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ. На второй, третьей и четвертой точках повторялись регистрация ЭКГ-12 и ХМ ЭКГ. На пятой точке повторно проведены все исследования, кроме чреспищеводной ЭхоКГ. Для ДДМ ЭКГ (проводимого параллельно с ХМ ЭКГ) в течение 7 сут сразу после выписки из стационара 18 больным выданы одноканальные приборы. Далее мониторирование ЭКГ проводилось в течение любых 12-14 ч 2 раза в неделю до 3 мес нблюдения. В пределах указанного срока прибор мог быть использован больными чаще чем один раз в 7 дней, если в этом возникала клиническая необходимость (ощущения аритмии). По достижении 3-месячного срока наблюдения больным данной группы также повторно проведены ЭКГ, ХМ ЭКГ и ЭхоКГ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Статистически значимыми считались значения р<0,05. Дизайн нашего исследования приводится на рис. 3. Результаты При суточном ХМ ЭКГ 62 больных ФП после РЧА выявлены ранние рецидивы ФП у 21 пациента (33,9%). При дистанционном мониторировании 18 больных рецидивы ФП выявлены у 7 (39%) пациентов, в том числе в двух случаях рецидивы были бессимптомными. По данным суточного ХМ ЭКГ у этой же группы больных рецидивов ФП не выявлено (0%). Таким образом, в группу с рецидивами вошли 28 человек, в группу без рецидивов - 34 человека. Далее мы рассмотрели возможные предикторы рецидивов, исходя из данных анамнеза, что приводится в табл. 1. Даты рецидивов при ДДМ ЭКГ, как следует из табл. 2, не совпадали с пятью запланированными точками суточного ХМ ЭКГ. На рис. 4 (см. на цветной вклейке) приводится фрагмент ХМ ЭКГ больного, у которого при ДДМ ЭКГ выявлен рецидив ФП. Отметим сразу, что достоверности различий в процентном соотношении разных, даже преобладающих, признаков мы не получили. Однако можно выделить некоторые состояния, явно преобладающие при развитии рецидивов ФП. Обращают на себя внимание более частая артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и СД. Из ЭКГ-признаков выявлена СА-блокада 2-й степени сразу после РЧА, которая в последующем закончилась рецидивом ФП. Результаты сравнительного статистического анализа данных ЭхоКГ у больных с синусовым ритмом без рецидивов ФП и у больных с ранним рецидивом ФП после РЧА устьев легочных вен представлены в табл. 3. Наиболее яркое отличие группы с рецидивами ФП - размерные и объемные показатели ЛП. Отмечалось незначительное увеличение ТМЖП также в группе с рецидивами. В табл. 4 представлены показатели индекса массы тела (ИМТ), длительности предсуществующей ФП и показания ХМ ЭКГ в группах с рецидивом и без рецидива ФП. У больных с ранними рецидивами ФП после РЧА отмечалось незначительное преобладание ИМТ и площади поверхности тела, но они не имели различий в длительности от начала заболевания. Достоверные различия получены лишь в общем количестве НЖЭ и их количестве в 1 ч. Обсуждение Преимущество процедуры катетерной РЧА по сравнению с фармакологическим методом лечения больных с ФП выявлено в различных рандомизированных исследованиях. При сопоставлении результатов катетерной РЧА и антиаритмической терапии рецидивы ФП в группе лекарственной терапии развивались значительно чаще, чем в группе РЧА (у 60 и 21% пациентов, соответственно) [10]. Ранние рецидивы ФП, наблюдаемые в течение первых 3 мес - так называемого «слепого периода», после катетерной РЧА устьев легочных вен, как правило, развиваются в 40% случаев РЧА [11], и около 17% пациентов подвергаются повторной аблации [12]. При этом высказываются мнения о связи рецидивов с перикардитами, состоянием легочных вен или проаритмогенными эффектами процедуры аблации [13]. В других работах анализ данных ЭКГ, ХМ ЭКГ и трансторакальной ЭхоКГ указывал на возможную взаимосвязь между длительностью Р-волны, размерами ЛП и ММЛЖ, вероятностью рецидивирования ФП после РЧА [14-18]. По результатам нашей работы, ранние рецидивы ФП отмечались у 45,2% пациентов к концу 3-месячного наблюдения. При клинико-электрокардиографическом анализе достоверность различия получена только в общем количестве НЖЭ и их количестве в 1 ч. Частая артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и СД являлись явно преобладающими состояниями при развитии рецидивов ФП, но не достигали статистически значимых величин. Выделяется также выявленная СА-блокада II степени сразу после РЧА, которая в последующем закончилась рецидивом ФП. Имело место незначительное преобладание ИМТ и площади поверхности тела в группе больных с ранним рецидивом ФП. Различий в длительности от начала заболевания не отмечалось. Следует отметить, что на плохой прогноз исхода РЧА больных со слабостью синусового узла указано в работе наших коллег [19]. По полученным нами данным ЭхоКГ, у больных с ранними рецидивами ФП после РЧА объем и размер ЛП достоверно больше, чем у больных без рецидивов ФП. Полученные нами результаты при сопоставлении суточного ХМ ЭКГ и ДДМ ЭКГ во многом схожи с мировыми данными по исследованию рецидивов ФП после РЧА. Заключение В течение первых 3 мес наблюдения за 62 больными с ФП, перенесшими катетерную РЧА, у 33,9% пациентов отмечались ранние рецидивы ФП по данным суточного ХМ ЭКГ. ДДМ ЭКГ 18 больных ФП после РЧА выявило 7 (38,9%) ранних рецидивов ФП, в том числе два случая носили бессимптомный характер. По данным ХМ ЭКГ у данных больных рецидивы не выявлялись. Время выявления рецидивов при длительном дистанционном мониторировании не совпадало с обязательными пятью точками ХМ ЭКГ. Всего ранние рецидивы, выявленные двумя методами, наблюдались в 45,2% случаев. ДДМ увеличило число выявленных рецидивов на 7 случаев, что составляет 33% от выявленных при ХМ ЭКГ рецидивов. По данным ЭхоКГ, рецидив ФП сопровождался тенденцией к увеличению размера и объема ЛП. К развитию рецидивов ФП предрасполагало наличие частых НЖЭ в ранний послеоперационный период. Увеличение толщины МЖП, наличие в анамнезе ГБ, СД и ОНМК чаще отмечались в группе с рецидивом ФП, но не достигали статистически значимых величин. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

About the authors

G V Ryabykina

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

Z O Shokhzodaeva

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zainura03@mail.ru
Moscow, Russia

O V Sapelnikov

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

M I Makeev

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

E Sh Kozhemyakina

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

E V Shchedrina

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

V E Volkov

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

R S Akchurin

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files