Комплексный анализ факторов риска, влияющих на прогрессирование хронической обструктивной болезни легких

Полный текст

АД - артериальное давление ВАШ - визуальная аналоговая шкала в миллиметрах ВФЛ - вентиляционная функция легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ-8 - интерлейкин-8 ИФА - иммуноферментный анализ ОР - относительный риск ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ФВД - функция внешнего дыхания ФНО-α - фактор некроза опухоли-альфа ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ - электрокардиограмма СРБ - С-реактивный белок hs-СРБ - высокочувствительный СРБ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к заболеваниям с прогрессирующим нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), ассоциированное с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [1]. По мнению R.A. Wise и соавт. [2], прогрессирование заболевания ассоциировано с динамикой объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), т.е. характеризуется снижением легочных функций. Важной причиной вариабельности скорости прогрессирования ХОБЛ является недооценка сопутствующей патологии [3]. Наличие сопутствующих заболеваний и повышение специфичных маркеров воспаления являются неблагоприятными прогностическими признаками дальнейшего прогрессирования заболевания [3]. Известно, что уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови повышается по сравнению со здоровыми лицами в период обострения ХОБЛ, способствуя нейтрофилии дыхательных путей [4], повышение С-реактивного белка (СРБ) ассоциировано c последующей госпитализацией и зависит от фактора риска курения и возраста больного [5-9]. Согласно национальным рекомендациям Российского респираторного общества 2016, течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов [10]. Многочисленные исследования, посвященные изучению факторов риска развития и прогрессирования заболевания, противоречивы и требуют системного подхода с тщательным анализом специфических показателей. Цель исследования - анализ факторов риска, оказывающих влияние на прогрессирование ХОБЛ. Материалы и методы В исследование вошли 259 больных ХОБЛ, средний возраст 54,3±11,7 года, из них 75% женщин и 25% мужчин, средняя длительность заболевания 10,1±5,7 года. В сравниваемых группах больных ХОБЛ в 50% и более случаев пациенты имели длительное течение заболевания - более 10 лет. Критерии включения: диагноз ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD, 2014 [1], I и III стадии заболевания. Критерии исключения: больные ХОБЛ, имеющие II стадию заболевания, другие заболевания органов дыхания (активный туберкулез, саркоидоз, интерстициальные заболевания, поражение плевры и т.п.) и внелегочной патологией, способной повлиять на показатели ФВД (неврологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность IIб-III стадии, онкологические заболевания). В зависимости от стадии заболевания больные разделены на 2 группы: I (n=119) - больные ХОБЛ, имеющие III стадию заболевания, больные ХОБЛ I стадии вошли во II группу (n=140). Группу контроля составили 30 здоровых лиц, сопоставимые по полу и возрасту. Показатели ФВД у больных ХОБЛ в сравниваемых группах больных представлены в табл. 1. Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией, и одобрено локальным этическим комитетом ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Уровень ИЛ-8, фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и высокочувствительный СРБ (hs-СРБ) определяли с использованием готовых коммерческих наборов Bender Medsystems и BioSystems (Испания) методом иммуноферментного анализа (ИФА). В рамках аналитического одномоментного поперечного исследования проанализированы характерные признаки, являющиеся маркерами прогрессирования ХОБЛ. В дополнение к традиционным факторам риска оценена сопутствующая сердечно-сосудистая патология, верифицированная исходя из анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, включая анализ электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование артериального давления (АД) и ЭКГ по общепринятой методике. Клинические проявления ХОБЛ: кашель и одышку определяли с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По результатам анамнестического исследования выделены пациенты, имеющие отягощенную наследственность по заболеваниям органов дыхания: оба родителя или один из них страдали хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой и др. Для оценки относительного риска (ОР) использовали регрессионный анализ. Зависимость переменных определяли классическим корреляционным методом. Результаты и обсуждение Наряду с традиционными факторами риска, оказывающими влияние на прогрессирование ХОБЛ (табл. 2): продолжительное течение заболевания (ОР 2,3), возраст (ОР 1,65), курение (ОР 1,65), а также избыточный вес (ОР 2,45), ранняя менопауза (ОР 3,52) и отягощенная респираторная наследственность (ОР 3,05), следует отметить уровень маркеров воспаления сыворотки крови больных ХОБЛ, в несколько раз превышающих значения в группе здоровых лиц: ФНО-α (ОР 3,25), ИЛ-8 (ОР 2,1), hs-СРБ (ОР 3,52). Кроме того, сопутствующая кардиоваскулярная патология, представленная преимущественно артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и гиперхолестеринемией (ОР 2,14), оказывала значительное влияние на прогрессирование основного заболевания. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов также доказывают необходимость оценки коморбидного фона, включая преимущественно заболевания сердечно-сосудистой системы вследствие их непосредственного влияния на темп прогрессирования основного заболевания и контроль терапии [3, 10-12]. Результаты регрессионного анализа представлены в табл. 2. При изучении содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови отмечено превышение их значений по сравнению с группой контроля. Установлено достоверное 4- кратное преобладание показателей у больных ХОБЛ, имеющих III стадию заболевания (p<0,001). Пороговые значения провоспалительных цитокинов в среднем составили 2,05 (1,88; 4,51) - ИЛ-8 и 0,58 (0,35; 1,4) - ФНО-α. Значения маркера воспаления hs-СРБ варьировали в пределах 3,4±1,9. Уровень провоспалительных цитокинов, включая ФНО-α, ИЛ-8, значимо умеренно коррелировал с уровнем hs-СРБ сыворотки крови больных ХОБЛ, достигнув значений 0,876 и 0,812 (p<0,01). Отмечена также достоверная положительная взаимосвязь уровня провоспалительных цитокинов, одышки и кашля, оцененные по ВАШ (табл. 3). В свете последних исследований прослеживается четкая взаимосвязь между уровнем белков острой фазы, СРБ, фибриногена, воспалительных цитокинов и обострением ХОБЛ [9]. В систематическом обзоре R.A. Stockley [11] приведены результаты ряда исследований уровня ИЛ-8, ФНО-α и СРБ. Показано, что повышение этих показателей у больных ХОБЛ коррелирует с увеличением тяжести заболевания, частотой обострений и снижением функции легких. По результатам настоящего исследования вышеперечисленные показатели имели умеренную достоверную взаимосвязь с клиническими маркерами заболевания: одышка и кашель. Именно кашель с мокротой, по результатам исследования Copenhagen City Heart Study, оказывал отрицательное влияние на темп прогрессирования нарушения функции легких и риск смерти [13-15]. Сердечно- сосудистые заболевания являются частой коморбидной патологией у больных ХОБЛ. В продолжительном исследовании большой выборки пациентов (около 20 000 больных) установлено, что ХОБЛ способствует возникновению и прогрессированию ИБС. Сочетание сердечно-сосудистой патологии и ХОБЛ приводит к увеличению частоты обострений последней, активации провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8), усилению эндотелиальной сосудистой дисфункции и дисфункции миокарда левого желудочка, увеличению риска безболевой ишемии миокарда [16, 17]. В настоящем исследования получены аналогичные результаты: риск прогрессирования ХОБЛ возрастал в 2 раза у больных, имеющих сопутствующую кардиологическую патологию. Для ХОБЛ основным фактором риска, влияющим на формирование стойких нарушений вентиляционной функции легких (ВФЛ), является табачный дым. В исследовании S. Andreas и соавт. [5, 18] показано, что отказ от курения является единственным в настоящее время вмешательством, замедляющим прогрессирование ХОБЛ. Однако в нашем исследовании не удалось получить ожидаемых результатов, доказывающих значимую роль курения в течении ХОБЛ (ОР 1,67; p<0,001). Заключение Исходя из результатов настоящего исследования, значительный вклад в прогрессирование ХОБЛ вносят прежде всего не модифицируемые факторы риска, такие как отягощенная наследственность, ранняя менопауза, продолжительное течение заболевания и наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Относительный риск повышается при увеличении концентрации маркеров системного воспаления (ФНО-α, ИЛ-8 и hs-СРБ), которые достоверно умеренно коррелировали с клиническими проявлениями ХОБЛ: кашель и одышка, оцененные по ВАШ.

Об авторах

Владимир Анатольевич Никитин

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

к.м.н, ассистент каф. терапии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Ирина Александровна Стародубцева

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: starodubtsevairina1@gmail.com
к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней

Людмила Валентиновна Васильева

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

д.м.н., проф., зав. каф. терапии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Александр Васильевич Попов

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней

Список литературы

Дополнительные файлы