Качество жизни у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей при использовании стандартного лечения и терапевтического ангиогенеза

Полный текст

ИБС — ишемическая болезнь сердца КЖ — качество жизни РББХ — расстояние безболевой ходьбы СКТ — стандартная консервативная терапия ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТАГ— терапевтический ангиогенез ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей ХОЗАНК — хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ЦВБ — цереброваскулярная болезнь MH — психологический компонент здоровья (Mentalhealth) PH — физический компонент здоровья (Physicalhealth) Согласно данным ВОЗ XX век можно охарактеризовать как век сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Высокая распространенность и смертность населения, ухудшение качества жизни (КЖ), вызванного артериальной патологией, заставило говорить об «эпидемии» этих болезней. Социальная значимость ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК), врожденные и приобретенные пороки сердца, бесспорна [1]. Заболеваемость хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляет более 3% всего населения земного шара [1]. По данным американских исследований, от 15 до 20% населения в возрасте старше 60 лет имеют признаки хронической ишемии нижних конечностей, требующей специального лечения, в том числе хирургической коррекции [2]. Перемежающейся хромотой страдают около 5% лиц пожилого возраста в Российской Федерации, т. е. около 2 млн человек [1]. У 50% больных заболевание может протекать бессимптомно, 40% страдают от перемежающейся хромоты, а у 5—10% развивается критическая ишемия [2]. Таким образом, число пациентов, нуждающихся в постоянном специализированном лечении и наблюдении, по Российской Федерации составляет не менее 1 млн. Основным показанием к хирургическому лечению ХОЗАНК служит «критическая» ишемия (III и IV стадии по классификации А.В. Покровского-Фонтейна) [3]. Для нее характерны малое расстояние безболевой ходьбы (РББХ) — менее 50 м, боли в ноге в покое и/или наличие на ногах трофических язв и некрозов. Большое число больных при наличии перемежающейся хромоты (I и II стадия заболевания) получают консервативное лечение согласно «Национальным рекомендациям по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей» (2013) [3]. В доступной литературе нет данных о влиянии современного консервативного лечения на КЖ больных в отдаленном периоде. Понятие КЖ прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике [4]. КЖ согласно рекомендациям ВОЗ определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами КЖ — это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [5]. В последнее время в отечественной литературе появились научные материалы об использовании у больных ХОЗАНК наряду со стандартным лечением метода терапевтического ангиогенеза, который способствует сохранению конечности, значительно увеличивает РББХ [6—16]. Терапевтический ангиогенез — направленная индукция образования новых капилляров, активация эндотелиальных клеток и т. д., которая приводит к формированию новой трехмерной сосудистой сети [17, 18]. В современной литературе мы не нашли публикаций, сравнивающих влияние на КЖ у больных ХОЗАНК стандартной консервативной терапии (СКТ) и ее сочетания с терапевтическим ангиогенезом (ТАГ). В 2008 г. в ПАО «Институт стволовых клеток человека» (Москва) разработан препарат неоваскулген для лечения больных ХОЗАНК. Он представляет собой высокоочищенную сверхскрученную форму плазмиды pCMV-VEGF165, кодирующей фактор роста эндотелия сосудов (VEGF—vascular endothelial growth factor) под контролем промотора (управляющего участка ДНК). Препарат вводится в мышцы ишемизированной конечности пациента, в результате происходит индукция неоангиогенеза. Это приводит к увеличению количества сосудов (артериол, венул, капилляров) в местах инъекции и, соответственно, к улучшению кровоснабжения конечности, снижению выраженности хронической ишемии. В 2009—2010 гг. проведено клиническое исследование препарата на базе 3 лечебных учреждений [19]. В 2011 г. он зарегистрирован Министерством здравоохранения Российской Федерации и внесен в Государственный реестр лекарственных средств РФ (регистрационный номер ЛП-000671) [9]. Цель исследования — сравнение влияния на КЖ больных ХОЗАНК II стадии по классификации А.В. Покровского-Фонтейна СКТ и ее сочетания с ТАГ в сроки от 3 до 5 лет. Материалы и методы В ходе научной работы проводили лечение и наблюдение за 92 пациентами с ХОЗАНК II стадии, оценивали отдаленные результаты двух вариантов терапии. Набор пациентов проводили ретроспективно и проспективно. Больных разделили на 2 равные группы по 46 человек. Во всех наблюдениях клинически и по данным ультразвукового ангиосканирования и/или ангиографии периферических артерий выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей. Все пациенты имели либо изолированное поражение артерий ниже щели коленного сустава (подколенной и берцовых артерий), либо «многоэтажное» атеросклеротическое поражение артерий ниже паховой складки с вовлечением поверхностной артерии бедра и связанную с этим ХИНК. Длительность заболевания превышала 3 года, у 73% больных — более 5 лет. Одним из критериев включения служила проходимость проксимального артериального русла — аортобедренной зоны и глубокой артерии бедра. Их стеноз не превышал 50%. По основным параметрам группы были сопоставимыми, что позволило в дельнейшем проводить их сравнение (табл. 1). Таблица 1. Характеристика обследованных групп больных Примечание. ФК — функциональный класс; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. В 1-й группе применяли только СКТ согласно «Национальным рекомендациям…» (2013) [3]. Лечение включало антиатеросклеротическую диету; прием статинов в индивидуально подобранной дозе, в зависимости от уровня общего холестерина (ОХС) и его фракций (целевые уровни ОХС менее 4 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности — ЛПНП менее 1,8 ммоль/л), а также активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ); постоянный прием антиагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты 75—100 мг/сут либо клопидогрел в дозе 75 мг/сут); дозированную нагрузочную ходьбу на расстояние от 3 до 5 км в день средним темпом в зависимости от исходной стадии заболевания. Кроме того, все пациенты во время исследования принимали препараты, рекомендованные для лечения сопутствующей патологии в терапевтических дозах согласно индивидуальным показаниям. Больным рекомендовался категорический отказ от курения. Во 2-й группе, кроме аналогичного консервативного лечения, осуществляли двукратное введение генного препарата на основе плазмиды с геном VEGF165 (1,2 мг) в мышцы ишемизированной конечности. Осложнений, связанных с введением генного препарата, не зафиксировано [9]. Не зарегистрировано случаев появления трофических расстройств, аллергических реакций в месте инъекций препарата. Не отмечено возникновения онкологической патологии, связанной с введением препарата на протяжении всего срока наблюдения [11]. Противопоказаниями служили декомпенсация функции любого органа или системы, острые инфекционные заболевания, наличие онкологической патологии в течение последних 5 лет, наличие гнойно-трофических изменений на нижних конечностях. Использовали следующие методы исследования. 1. Стандартный опросник SF-36 (русская версия SF-36 [1]). При каждом визите (перед началом исследования, через 1, 2, 3, 4 года и 5 лет наблюдения) пациентам выдавался опросник, в котором они оценивали в баллах при помощи специальной анкеты свое состояние за последний год. Анкета включает 36 вопросов, которые отражают 9 шкал здоровья: физическая работоспособность, социальная активность, степень ограничения физической работоспособности и социальной активности, психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, общая оценка здоровья и его изменения. Опросник обеспечивает количественное определение КЖ по указанным шкалам [4, 5]. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале. 2. Определение РББХ при помощи тредмил-теста (один из основных критериев эффективности лечения). Он проводился на беговой дорожке (угол наклона 0°) со скоростью 3 км/ч до появления болей в нижних конечностях. 3. Регистрировали сохранность конечности и выживаемость больных. Для статистического анализа использовали среднее (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для сравнения выборок применяли непараметрический критерий Вилкоксона. Полученные данные отображали графически в виде диаграмм. Результаты В 1-й группе изменение КЖ оказалось незначимым на протяжении всего срока наблюдения, и сохранилось практически на одном уровне. Данные по динамике «физического компонента здоровья» (Physicalhealth — PH) и «психологического компонента здоровья» (Mentalhealth — MH) представлены в табл. 2. Таблица 2. Динамика физического и психологического компонентов здоровья (в баллах) в 1-й и 2-й группах в зависимости от сроков наблюдения Примечание. * — изменения статистически значимы (р≤0,05). При оценке этих показателей у всех пациентов 2-й группы отмечен значительный рост, как РН, так и МН уже в первый год наблюдения. В дальнейшем они оставались стабильно высокими на протяжении всего срока наблюдения (см. табл. 2). Различия показателей РН (рис. 1, а) и МН (рис. 1, б) между исходными значениями и всеми годами наблюдения статистически значимы (р=0,00001 и р=0,00002 соответственно). Рис. 1. Динамика физического компонента здоровья (РН; а) и психологического компонента здоровья (МН; б) во 2-й группе в зависимости от сроков наблюдения. Как достигнут такой высокий результат при генной терапии? Прежде всего за счет значительного увеличения РББХ: повысилась повседневная активность пациентов, возможность самообслуживания. При стандартном лечении среднее РББХ за 5 лет наблюдения статистически значимо уменьшилось с 135 до 85 м (р=0,04). При этом РББХ после генной терапии увеличились со 140 до 670 м за первый год наблюдения (р=0,007). В дальнейшем отмечена стабилизация показателя на таких же значениях. Сравнительные данные по изменению средних РББХ в обследуемых группах представлено на рис. 2. Рис. 2. Динамика средних значений РББХ в различные сроки наблюдений в 1-й и 2-й группах. За все время наблюдения за пациентами обеих групп реконструктивные операции на артериях нижних конечностей не выполнялись. Выживаемость больных на протяжении до 5 лет наблюдения в 1-й группе составила 74%, умерли 12 больных: 7 от острого инфаркта миокарда, 3 от острого нарушения мозгового кровообращения, 2 от онкологических заболеваний. Во 2-й группе выживаемость составила 80%, умерли 9 больных: 5, 2 и 2 соответственно. Сохранность конечности в обеих группах составила 97% (выполнено по 1 ампутации в каждой группе при прогрессировании ишемии и формировании гангрены конечности). Обсуждение Мы обладаем опытом лечения более 150 больных с различными стадиями ХОЗАНК с помощью индукции ангиогенеза. Применение данного метода является эффективным и безопасным. У всех пациентов в сроки до 5 лет отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных действий. Введение препарата является малоинвазивной процедурой, не требует госпитализации, проводится амбулаторно в условиях перевязочного кабинета. Заключение Стандартное консервативное лечение больных ХОЗАНК II стадии по классификации А.В. Покровского-Фонтейна на протяжении от 3 до 5 лет эффективно в плане сохранения ишемизированной конечности. Однако оно не оказывает достоверного влияния на КЖ пациентов, как на РН, так и на МН. Комплексная терапия с добавлением препарата на основе плазмиды с геном VEGF165 статистически значимо влияет на оба компонента здоровья — РН (р=0,00001) и МН (р=0,00002). Это достигается за счет значительного увеличения среднего значения РББХ (до 500%; р=0,007), что приводит к увеличению двигательной активности, возможности самообслуживания. Повышается повседневная активность больных, которая перестает ограничиваться болями и другими жалобами, свойственными для хронической ишемии. Статистически значимого различия по выживаемости между группами не отмечено, сохранность конечностей в обеих группах сопоставима. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

Об авторах

Ю В Червяков

ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «Медицинский центр «Диагностики и профилактики плюс»

Ярославль, Россия

О Н Власенко

ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ярославль, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы