Влияние различных средств закрытия ран на неоангиогенез раневого ложа у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы

Полный текст

АТ — антитела ИГХИ — иммуногистохимическое исследование КСП — коллагенсодержащие повязки ОД — отрицательное давление СД — сахарный диабет СДС — синдром диабетической стопы ТОМ — транскутанная оксиметрия ЧНК — чрескожное напряжение кислорода Хронические раневые дефекты при сахарном диабете (СД) представляют большую медико-социальную проблему. В настоящее время стандарты лечения хронических ран при СД, разработанные Американской ассоциацией диабета (ADA), Обществом лечения ран (WHS), Международной рабочей группой по лечению диабетической стопы (IWSDF), предлагают в качестве обязательных мер для обеспечения заживления хирургическую обработку, контроль инфекции, разгрузку пораженной конечности, своевременное вмешательство по восстановлению артериального кровотока при наличии критической ишемии нижней конечности [1—3]. Однако стандартное лечение позволяет достичь полного заживления ран только в 21—35% случаев [4]. Одним из главных условий успешного заживления является хорошее кровоснабжение околораневой области [5]. Транскутанная оксиметрия (ТОМ) длительное время применяется для определения прогноза сохранения конечности и ее положительные результаты могут служить предиктором заживления ран при СД [6, 7]. В качестве адъювантных методов местного лечения ран различной этиологии применяются терапия отрицательным давлением (ОД) и коллагенсодержащие повязки (КСП). Эффективность данных методик показана для лечения ран при синдроме диабетической стопы (СДС) [6, 8], однако механизмы их действия до конца не изучены. Цель данной работы — оценить влияние различных методов местного лечения неоангиогенеза раневого ложа у больных СД. Материалы и методы В исследование включили 63 пациентов с различными формами СДС (без критической ишемии) после хирургической обработки раневого дефекта. В течение 8±3 дня у 21 из них применялась терапия отрицательным давлением от –90 до –120 мм рт.ст. (VivanoTec, «Hartmann», Германия; Renasys, «Renasys Go, Smith &Nephew», Великобритания), губчатую повязку меняли 1 раз в 3—5 дней (1-я группа). Пациенты, распределенные во 2-ю группу, получали местное лечение в виде КСП (Promogran, «Systagenix», Великобритания). Повязки меняли 1 раз в 2-е суток, исходя из рекомендаций производителя. У 21 больного из контрольной группы проводили терапию атравматичными перевязочными средствами (Inadine, «Systagenix», Великобритания; Atrauman, «Hartmann», Германия). Повязки меняли ежедневно. Помимо ежедневной оценки диаметра и глубины раневого дефекта, фиксировали чрескожное напряжение кислорода (ЧНК) и брали биопсийный материал раневого ложа до начала и после окончания местного лечения. Во время стационарного лечения все пациенты получали необходимую сахароснижающую терапию, разгрузку нижних конечностей, антибактериальную терапию согласно принятым рекомендациям по лечению больных СД [9]. Пациенты обеих групп сопоставимы по возрасту, уровню контроля углеводного обмена, выраженности микрососудистых осложнений, состоянию кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, площади и глубине раневых дефектов. Подробная клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование Примечание. Данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). Различия показателей между 1-й и 3-й, а также 2-й и 3-й группами статистически незначимы. ТОМ выполнена с помощью оксиметра ТСМ-4 («Radio-meter», Дания). Датчики накладывали на расстоянии 0,5—1 см от краев раны. Образцы тканей раневого ложа (объемом около 0,5 см3) для иммуногистохимического исследования (ИГХИ) брали до и после лечения. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, затем заливали в парафин по стандартной методике. Серийные срезы толщиной 3—5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. ИГХИ выполнили на иммуностейнере Leica BOND-MAX. Использовали антитела (АТ) фирмы «Dako» в стандартных разведениях с положительным контролем. Применяли антитела к молекуле адгезии тромбоцитов и эндотелиоцитов-1 CD31. Плотность сосудов на единицу площади (0,75 мм2, увеличение 20, диаметр поля зрения объектива 1 мм) оценивали путем подсчета количества сосудов, эндотелий которых экспрессировал CD31, в месте их наибольшей плотности. Исследование проведено как сравнительное в параллельных группах. Протокол исследования одобрен на заседании этического комитета ФГБУ ЭНЦ (протокол № 18). Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.» США, версия 6.0). Для анализа распределений применяли критерии Шапиро—Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивали с помощью критерия F в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Учитывая небольшие объемы выборок и распределения, отличающиеся от нормального, применяли непараметрические методы анализа данных. Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием критерия U Манна—Уитни. Сравнение зависимых групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение независимых групп по качественным признакам осуществляли непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двустороннего точного критерия Фишера для несвязанных групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции Спирмена. Результаты На фоне терапии ОД зафиксирован прирост ЧНК тканей, как и в группе контроля. Однако в 1-й группе tcpO2 после лечения оказалось существенно выше: 52 (48; 58) мм рт.ст. при исходном 46 (38; 52) мм рт.ст., в контрольной группе — 39 (32; 47) и 43 (38; 47) мм рт.ст. соответственно (p=0,0007). По данным ТОМ во 2-й группе отмечена более выраженная, чем в 3-й группе, интенсификация локальной микроциркуляции: 48 (45; 53) мм рт.ст. по сравнению с исходной 47 (41; 51) мм рт.ст. (p=0,02). По показателям ТОМ тканей околораневой области на фоне лечения 2-я и 3-я группы различались статистически значимо (p=0,02). На рис. 1 представлены результаты ТОМ на фоне местного лечения в обследованных группах. Рис. 1. Показатели ЧНК тканей стоп после лечения в 1-й и 3-й (а) и 2-й и 3-й (б) группах. Таким образом, можно сделать вывод, что терапия ОД влияет на оксигенацию пораженной зоны более эффективно, чем стандартное лечение, у лиц с СДС. При подсчете сосудов (с помощью ИГХИ с АТ к CD31) на фоне местного лечения зафиксировано значительное увеличение количества новообразованных сосудов по данным окраски CD31: в 1-й группе до лечения число сосудов составляло 46 (33; 66), после лечения — 101 (75; 189; p=0,01) во 2-й группе — 43 (19; 62) и 84 (50; 109) соответственно (p=0,006), в контрольной группе — 58 (30; 95) и 97 (56; 157) соответственно (p=0,03). Несмотря на то что видна более выраженная тенденция прироста новообразованных сосудов во всех группах, статистически значимых различий между группами не отмечено. На рис. 2 представлена иммуногистохимическая картина окрашивания эндотелия сосудов с помощью АТ к CD31 на фоне местной терапии. Рис. 2. Окрашивание эндотелия новообразованных сосудов с помощью АТ к CD31 на фоне различных методов местного лечения (ув. 200). а — на фоне терапии ОД; б — после лечения КСП; в — на фоне стандартного лечения. Корреляций между значениями ТОМ и количеством новообразованных сосудов по данным ИГХИ с CD31 в обследуемых группах не получено (коэффициент корреляции Спирмена rs=–0,02). Обсуждение Изучены особенности неоангиогенеза в мягких тканях нижних конечностях у 63 пациентов с невропатической и нейроишемической формами (без критической ишемии) СДС, получавших в периоперационном периоде терапию ОД, КСП или стандартное лечение. Критерием отказа от включения в исследования служило наличие критической ишемии нижних конечностей. Больные были сопоставимы по возрасту, длительности СД, выраженности микрососудистых осложнений СД, размерам ран и стадии раневого процесса, а также оксигенации мягких тканей и количеству сосудов по данным ИГХИ с CD31. Всем больным до начала местного лечения проведена хирургическая обработка, а также антибактериальная терапия, таким образом наличие раневой инфекции исключалось. По результатам проведенного лечения длительностью 8±3 дня выявлено существенное различие по показателям ТОМ в исследуемых группах. При исходном обследовании среднее tcpO2 у всех больных составляло 43,8±9,4 мм рт.ст., что свидетельствует о состоятельном артериальном кровотоке в пораженной конечности и отсутствии критической ишемии у обследованных больных. На фоне местного лечения зафиксирован статистически значимый прирост парциального давления кислорода в 1-й группе: медиана tcpO2 после лечения 52 (48; 58) мм рт.ст. при исходном 46 (38; 52) мм рт.ст.; p<0,01); во 2-й группе — 48 (45; 053) и 47 (41; 51) мм рт.ст. соответственно (p=0,18); в 3-й группе — 39 (32; 47) и 43 (38; 47) мм рт.ст. соответственно (p=0,017). При сравнении результатов лечения 1-й и 2-й групп с контрольной выявлены статистически значимые различия по полученным результатам (p<0,001 и p=0,02 соответственно). Таким образом, можно констатировать, что терапия ОД дает значительный положительный эффект в отношении локальной микроциркуляции, что согласуется с данными других авторов, в чьих работах показано усиление местного кровотока на фоне терапии ОД [10, 11]. Это активизирует репаративные процессы, увеличивает скорость заживления, а также способствует более эффективному действию медикаментозной терапии, так как с интенсификацией местного кровоснабжения облегчается поступление антибактериальных препаратов в рану. Подобный эффект описан рядом авторов, в том числе в отечественной литературе [12, 13]. В работе [14] описано усиление локального кровотока после терапии коллагеном (повязкой Promogran) у лиц с венозными язвами, что не нашло подтверждения в нашем исследовании. Обращает внимание незначительное уменьшение локальной микроциркуляции на фоне стандартного лечения, что может быть обусловлено погрешностью метода и сохраняющимся посттравматическим отеком окружающих тканей. На фоне терапии в 1-й группе отмечен наибольший прирост числа сосудов, окрашенных с помощью АТ к CD31: медиана числа сосудов на единицу площади составляла 101 (75; 189; p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами ТОМ, при которой зафиксирован значительный прирост локальной микрогемодинамики после лечения. Данные результаты свидетельствуют об активности репаративных процессов в мягких тканях и могут служить маркером успешного заживления. Однако корреляции между показателями ТОМ и числом новообразованных сосудов не выявлено. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном действии терапии ОД и КСП на неоангиогенез дна раны, что способствует более быстрому созреванию грануляционной ткани и как следствие заживлению ран. Заключение Терапия ОД статистически значимо усиливает локальную микроциркуляцию по данным ТОМ (р<0,05). Применение вакуум-терапии (ОД) и КСП статистически значимо увеличивает число новообразованных сосудов (p<0,05), что способствует ускорению процессов заживления раневых дефектов у лиц с невропатической и нейроишемической формами СДС. Выявлено статистически значимое увеличение числа новообразованных сосудов по данным ИГХИ при окрашивании маркера CD31 (р<0,05) при использовании терапии ОД. Исследование проведено при спонсорской поддержке ФГБУ ЭНЦ в рамках утвержденной темы научно-исследовательской работы. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е Л Зайцева

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

А Ю Токмакова

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

Л П Доронина

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

И А Воронкова

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

Г Р Галстян

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

М В Шестакова

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы