Болезнь Бехчета: внутрисердечный тромбоз (описание двух наблюдений и обзор литературы)

Полный текст

ББ — Болезнь Бехчета КТ-ангиография — компьютерная топографическая ангиография ПП — правое предсердие ЭхоКГ — эхокардиография Болезнь Бехчета (ББ) — системный васкулит неизвестной этиологии, чаще встречающийся в странах, расположенных по ходу Великого шелкового пути [1]. Заболевание диагностируется при наличии у пациента четырех диагностических признаков: афтозного стоматита, язв в области гениталий, поражения глаз и кожи [2]. Частота развития заболеваний сердца у больных ББ колеблется в пределах от 1 до 16,5%. Наиболее часто встречаются перикардит, поражение клапанов, коронарный артериит, аневризмы, инфаркт миокарда [3, 4]. Сосудистая патология, относимая к малым критериям ББ, характеризуется образованием аневризм и тромбозов, преимущественно в венозном русле [5, 6]. Кардиальные проявления при ББ не всегда диагностируются своевременно, вследствие чего назначается неадекватная терапия. Формирование аневризм и развитие тромбозов крупных сосудов существенно ухудшают прогноз и повышают смертность при ББ [7]. Сравнительная частота сосудистой патологии в разных когортах пациентов с ББ колеблется в пределах от 14 до 39%, при этом венозное русло поражается чаще, чем артериальное [8, 9]. При венозных нарушениях тромбозы могут формироваться в любом сосуде, включая верхнюю и нижнюю полые вены, церебральные, легочные и др. Тромботические массы могут мигрировать от места их образования по венам к правым отделам сердца — преобладающей локализации внутрисердечных тромбозов [10]. В левых отделах сердца тромбозы встречаются крайне редко, ошибочно могут трактоваться как миксома с последующим хирургическим вмешательством [11]. Целью публикации является улучшение диагностики редких проявлений ББ, для чего представляем описание двух клинических случаев внутрисердечных тромбозов при этом заболевании. В отечественной литературе мы не обнаружили публикаций, аналогичных представляемой. Наблюдение 1. Больной 24 лет, узбек, начало заболевания в 18 лет, с артритов крупных и мелких суставов. С 19 лет присоединяются болезненные язвы в полости рта и на гениталиях, через год — двусторонний панувеит, а затем узловатая эритема. Диагноз Б.Б. установлен на основании перечисленных признаков, а также положительного теста патергии и носительства HLA-B51 — генетического маркера заболевания в соответствии с международной классификацией [2]. Лабораторные показатели: скорость оседания эритроцитов 70 мм/ч, лейкоциты 12,2·109/л, тромбоциты 346·109/л, фибриноген 10,05 г/л, D-димер 2,11 мг/л. Антифосфолипидные антитела, а также скрининг на наследственные тромбофилии отрицательные. На электрокардиограмме синусовая тахикардия, дилатация левых отделов сердца и правого предсердия (ПП). При эхокардиографии (ЭхоКГ) в полости левого желудочка обнаруживался феномен спонтанного эхоконтрастирования. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей патологических изменений не обнаружено. В дальнейшем на фоне иммуносупрессивной терапии отмечалась нормализация лабораторных показателей, при ЭхоКГ — исчезновение феномена спонтанного эхоконтрастирования. Наблюдение 2. Больная 34 лет (мать русская, отец украинец), в течение года страдала афтозным стоматитом. Почти одновременно появились болезненные, множественные язвочки на гениталиях, герпетическая инфекция исключена. При осмотре в клинике на коже спины определялись множественные псевдопустулы, узловатая эритема нижних третей голеней. В лабораторных показателях, включая свертывающей системы крови, патологических сдвигов не обнаружено. Больной проведены магнитно-резонансная томография сердца и компьютерная топографическая ангиография (КТ-ангиография) грудной клетки и брюшной полости. В нижних отделах ПП с распространением на нижнюю полую вену определяется незначительное подвижное объемное образование, состоящее из нескольких узлов. Больший по размерам узел расположен в ПП, на заслонке нижней полой вены, прикрывает устье коронарного синуса. Меньший узел расположен в терминальных отделах нижней полой вены, маленькие узлы распространяются на устья печеночных вен. Для уточнения характера поражения сосудов проведена КТ-ангиография органов грудной и брюшной полости. В полости ПП определяется образование, состоящее из нескольких узлов диаметром от 0,5 до 1 см, общим размером 3,7×2,2 см. Большая часть узла расположена в нижней части ПП с распространением в нижнюю полую вену по заднемедиальной стенке на протяжении и далее в левую печеночную вену на протяжении 5 см. Пациентке установлен следующий диагноз: ББ: рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий, поражение кожи (узловатая эритема, псевдопустулез), поражение сердечно-сосудистой системы (тромбоз ПП, нижней полой вены, печеночных вен). Приведенные 2 случая ББ заслуживают внимания, поскольку с такой сосудистой патологией могут столкнуться специалисты разных профилей, при этом современная диагностика позволит избежать тяжелых органных смертельно опасных осложнений. По данным французских исследователей, из 807 пациентов с ББ у 55 (6%) имелись сердечно-сосудистые осложнения и лишь у 10 обнаружены внутрисердечные тромбы [12]. В другой работе, в которой изучалась распространенность кардиальных осложнений у 469 больных с ББ, только у 2 из 18 выявлялся внутрисердечный тромбоз [13]. По данным литературы, посвященной хирургическим вмешательствам на сердце при ББ с 2000 по 2013 г., представленным в Китае, из 221 вмешательства на сердце только 23 (10,4%) выполнены в связи с внутрисердечным тромбозом [14]. При ББ внутрисердечный тромбоз встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Так, в исследовании, проведенном в Турции, средний возраст 22 пациентов составил 29,1 года [15]. В другой работе средний возраст больных с внутрисердечным тромбозом составлял 28,5 года [16]. Анализ литературы, проведенный в 2000 г., показал, что ББ с осложненным внутрисердечным тромбозом чаще встречается у лиц, проживавших в средиземноморском бассейне и на Ближнем Востоке [17]. Развитие тромбозов у большинства больных ББ ассоциируется с высокими уровнями антител к кардиолипину, β2-гликопротеина I, нарушениями в системе гемостаза, что наблюдается при антифосфолипидном синдроме. Уровень протеинов С и S, антитромбина и гомоцистеина у больных ББ также, как правило, нормальный. Основной вклад в развитие тромбозов при ББ вносят воспаление сосудистой стенки, влияние медиаторов воспаления, дисфункция эндотелия и окислительный стресс [18]. В большинстве случаев внутрисердечные тромбы обнаружены в правых отделах сердца. Так, в Турции у 17 из 22 пациентов тромб обнаружен в правых отделах сердца, у 3 находили как в правых, так и в левых отделах сердца, у 2 — только в левых отделах. Наши наблюдения зафиксировали тромбоз левых отделов сердца в одном случае, во втором — у женщины с ББ в П.П. Следует отметить, что у 9 пациентов внутрисердечный тромбоз явился первым симптомом ББ за 6—12 мес до появления других симптомов заболевания [15]. Причины, по которым поражение правых отделов сердца преобладает над левыми, неясны. Характерными симптомами поражения правых отделов сердца при ББ являются лихорадка, одышка, боль в грудной клетке и кровохарканье. Неспецифичность симптоматики может вести к ошибочным диагнозам. Нередко таким пациентам устанавливали диагноз инфекционного эндокардита, и в этом случае в отсутствие ответа на антибактериальную терапию диагноз должен быть пересмотрен. Кроме того, внутрисердечный тромбоз вначале может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при ЭхоКГ. В Турции описан пациент с жалобами на рецидивирующие язвы в полости рта, субфебрильную температуру тела, потерю массы тела и усталость, у которого на ЭхоКГ в правом желудочке оказалась «масса», которую расценили как миксому необычной локализации. При хирургическом вмешательстве из сердца извлечен тромб. Пациенту назначена антикоагулянтная терапия, но через 5 мес при повторной ЭхоКГ вновь обнаружен тромб в П.П. Верифицирован диагноз ББ, проведено лечение иммуносупрессивной терапией. Еще через 5 мес признаки тромбоза ПП отсутствовали [19]. Помимо внутрисердечных тромбов у пациентов с ББ диагностируют аневризмы легочных артерий или других легочных сосудов; изредка встречаются аневризмы аорты, в частности ее брюшного отдела. Эта сердечно-сосудистая патология — частая причина летальных исходов вследствие разрыва аневризмы. Кроме того, при сравнении двух групп — из 93 больных ББ с внутрисердечным тромбозом с популяцией пациентов с ББ в целом, у первых чаще выявлялись поражение легких (56 и 0,7% соответственно), венозный тромбоз — у 42 и 10% и артерий — у 38 и 0,8%, поэтому в случае выявления внутрисердечных тромбов у пациентов с ББ необходимо проведение КТ органов грудной клетки и сканирование вен нижних конечностей для предупреждения возможных осложнений [20, 21]. Вторая проблема — выбор тактики лечения. Применение антикоагулянтов без иммуносупрессивной терапии неэффективно. Это демонстрируют не только наши, но и наблюдения других авторов [4, 6], которые подчеркивают, что назначение антикоагулянтной терапии пациентам с внутрисердечным тромбозом при ББ без сопутствующей иммуносупрессивной терапии не приводит к исчезновению тромбов. В исследовании с участием 22 пациентов [15] всем без исключения проводилась пульс-терапия преднизолоном в течение 3 дней с последующим приемом глюкокортикостероидов в высоких дозах (1 мг/кг/сут); 18 пациентов получали циклофосфамид, 3 — азатиоприн. После разрешения аневризмы легочной артерии 8 пациентам проводилась антикоагулянтная терапия варфарином. В результате иммуносупрессивной терапии на протяжении 6—12 мес в 13 случаях тромбозы полностью исчезли, а в 7 уменьшились их размеры. По данным исследования, проведенного в Китае, из 7 больных в результате терапии преднизолоном и иммуносупрессантами в течение 6—42 мес (в среднем 14,8±9,9 мес) у 5 пациентов тромбы исчезли, а у 2 оставались стабильными [22]. Таким образом, прогноз у больных ББ с тромботическими осложнениями в целом неблагоприятный в отсутствие терапии основного заболевания. Применение при ББ иммуносупрессивной терапии ведет к исчезновению тромбов даже без антикоагулянтов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

З С Алекберова

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Hасоновой»

Москва, Россия

П С Овчаров

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Hасоновой»

Москва, Россия

Т А Лисицына

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Hасоновой»

Москва, Россия

А В Волков

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Hасоновой»

Москва, Россия

Т В Попкова

ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Hасоновой»

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы