Абдоминальный болевой синдром и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии при 10-летнем наблюдении
- Авторы: Макарова ЮВ1, Литвинова НВ1, Осипенко МФ1, Волошина НБ1
-
Учреждения:
- Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России
- Выпуск: Том 89, № 2 (2017)
- Страницы: 70-75
- Раздел: Передовая статья
- Статья получена: 10.04.2020
- Статья опубликована: 15.02.2017
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32210
- DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201789270-75
- ID: 32210
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Резюме Цель исследования. Оценить частоту возникновения абдоминального болевого синдрома (АБС) и оценить качество жизни (КЖ) больных в течение 10 лет после холецистэктомии (ХЭ). Материалы и методы. Работа является фрагментом многолетнего проспективного наблюдения за больными после ХЭ по поводу ЖКБ. В исследование включили 145 человек: 30 (21,5%) с исходно бессимптомным течением и 115 (80,7%) с клиническими проявлениями ЖКБ. Проанализирована динамика АБС и КЖ. Результаты. За 10 лет среди всех больных произошло урежение АБС с 84,1% (n=95), до 66,4% (n=75; р=0,004). В 1-й группе (n=89) исходно АБС выявлялся у всех больных, через 10 лет его частота снизилась до 67,4% (n=60; р<0,001). Преобладающими были боли билиарного характера, которые за 10-летний период стали выявляться достоверно реже в 52,8% (n=47; р<0,001). Во 2-й группе (n=24) до ХЭ АБС в целом выявлялся у 25% (n=6) больных, через 10 лет частота болей значительно выросла до 62,5% (n=15; р=0,035), среди которых стали преобладать боли билиарного характера (54,2%; р<0,001); синдром диспепсии с 33,3% (n=8) больных до 66,7% (n=16; р=0,039). В обеих группах выявлено снижения КЖ по шкалам, отражающим сферы физического и психического здоровья. Заключение. Через 10 лет после ХЭ на фоне снижения КЖ в группе с исходно клинически проявляющейся ЖКБ происходит снижение частоты АБС в основном за счет урежения билиарных болей, а в группе с исходно бессимптомным течением выявлено учащение АБС за счет появления билиарных болей и синдрома диспепсии.
Полный текст
АБС — абдоминальный болевой синдром ВИТ — витальность ДИ — доверительный интервал ЖКБ — желчнокаменная болезнь КЖ — качество жизни ОЗ — общее здоровье OШ — отношение шансов ПЗ — психическое здоровье РОФИЗ — ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием РОЭМ — ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием СФ — социальное функционирование ФБ — физическая боль ФФ — физическое функционирование ХЭ — холецистэктомия Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных заболеваний современного человека. В экономически развитых странах распространенность ЖКБ среди взрослого населения варьирует от 10 до 32%, в России — от 5 до 20% [1, 2]. В настоящее время самым частым методом лечения ЖКБ остается хирургический. Лапароскопическая холецистэктомия (ХЭ) является методом выбора в хирургическом лечении ЖКБ [3, 4]. В работах по наблюдению за больными после ХЭ от 6 мес до 4 лет после операции почти 60,3% больных отмечают избавление от болевого синдрома и повышение качества жизни (КЖ) [5—7]. Одновременно с этим выявлено увеличение частоты желудочно-кишечных симптомов: у 25% больных операция не приводит к устранению симптомов, у 28% фиксируется возврат билиарной боли и появление новых симптомов [8—10]. От 5 до 40% больных страдают постхолецистэктомическим синдромом. [1, 2, 11—13]. Цель нашей работы — оценить частоту возникновения абдоминального болевого синдрома (АБС) и оценить КЖ больных в течение 10 лет после ХЭ. Материалы и методы Работа является фрагментом многолетнего проспективного наблюдения за больными после ХЭ по поводу ЖКБ, которая ведется на кафедре пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО НГМУ с 2003 г. Структура исследования: методом сплошной выборки (МКБ № 12) и случайной выборки (МКБ № 25, по вторникам и пятницам) сформирована группа пациентов с ЖКБ, находившихся на хирургическом лечении Х.Э. Все больные подвергались клиническому обследованию, проводилась детальная оценка имеющихся симптомов, анамнеза. Исходно в исследование включили 145 человек, через 6 мес телефонный опрос проведен у 126 (86,8%) оперированных. На следующем этапе обследования через 3 года после хирургического лечения ЖКБ удалось опросить 117 (80,7%) больных. И на последнем этапе через 10 лет (в среднем через 9,6±0,66 года) после ХЭ, отклик составил 113 (77,93%) больных от первоначальной группы (рис. 1). Рис. 1. Структура исследования. За весь период наблюдения выбыли 28 больных: 7 в связи со смертью, не вызванной ЖКБ и последствиями ее хирургического лечения (4 от опухолевых заболеваний разной локализации, 3 в связи со смертью, обусловленной сердечно-сосудистой патологией). С 21 больным по разным причинам (смена места жительства, изменение номера телефона, неточно указанным телефонным контактом или адресом) не удалось возобновить контакт (см. таблицу). Общая характеристика пациентов, включенных в исследование на разных этапах Примечание. В скобках в %. Исходно ХЭ из мини-доступа выполнена 114 (78,6%) пациентам; лапароскопическая ХЭ — 18 (12,4%), и открытая ХЭ — 13 (9%). При макроскопическом исследовании интраоперационно одиночный конкремент выявлен у 26 (17,9%) человек, у 119 (82,1%) в желчном пузыре имелась группа конкрементов. Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ с момента впервые установленного диагноза и до хирургического лечения составила 4,1±1,8 года. Отягощенная по ЖКБ наследственность прослеживалась у 127 (86%) оперированных больных. Всех больных разделили на 2 группы в зависимости от течения ЖКБ: с клиническими проявлениями («симптомное») и бессимптомное. За ЖКБ с клиническими проявлениями принимали наличие у пациентов билиарных болей, приступов желчной колики, осложненное течение болезни. Под бессимптомной ЖКБ понимается наличие камней в отсутствие симптомов, которые можно было бы связать с ЖКБ. Хотя в каждом конкретном случае очень трудно решить, являются ли камни причиной имеющихся симптомов. Исходно клинически проявляющееся течение ЖКБ отмечалось у 115 (80,7%) пациентов, среди них 15 (14,5%) мужчин и 100 (85,5%) женщин, средний возраст 57,2±13,9 года. Бессимптомное течение имелось у 30 (21,5%) человек — 3 мужчины (10,3%) и 26 женщин (89,7%), средний возраст 58,17±15,84 года. Через 10-летний период (9,58±0,66 года) после ХЭ среди больных, с которыми удалось установить контакт, клинически проявляющаяся ЖКБ выявлена у 89 (78,8%), бессимптомное — у 24 (21,2%). Проанализирована динамика АБС. С использованием русифицированной версии опросника SF-36 проводилась оценка уровня КЖ исходно и в течение 10-летнего периода наблюдения после Х.Э. Статистический анализ осуществляли с применением пакетов программ SPSS 17.0. Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартное отклонение среднего. Показатели, характеризующие качественные признаки, представлены в виде абсолютных чисел и/или относительной величины в процентах. Оценку нормальности распределения исследуемых количественных показателей в группах проводили с использованием критерия согласия Колмогорова—Смирнова. Качественные признаки сравнивали при помощи критерия χ2 Пирсона, теста Вилкоксона. Для определения связи между изучаемыми признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона. Отношение шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывали по таблицам сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение При оценке частоты АБС в целом во всей наблюдаемой группе выявлено, что исходно боли различного характера беспокоили 95 (84,1%) больных. Через 10 лет АБС диагностирован достоверно реже — 75 (66,4%; р=0,004; рис. 2). Рис. 2. Структура АБС в различные периоды после ХЭ. Здесь и на рис. 3: * — р<0,05, ** — р<0,001 для сравнений с показателями дооперационного периода. При рассмотрении структуры АБС, выявлены следующие его варианты: боль билиарного характера; боль, характерная для синдрома диспепсии; абдоминальные боли, не соответствующие критериям первых двух. На рис. 2 представлены структура и динамика АБС у всех больных в различные периоды после ХЭ. Под билиарными понимали боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые могут сочетаться с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину, под лопатку, начинаться после еды, будить больного ночью, длящиеся не менее 30 мин, периодически повторяющиеся, устойчивые и мешающие полноценной жизнедеятельности, обусловливающие необходимость консультации врача (Римский консенсус III, 2006 г.). Данные боли исходно выявлялись у 89 (78,8%) больных, через 10 лет после ХЭ диагностировались статистически значимо реже, до 60 (53,1%) случаев (р<0,001; см. рис. 2). Под синдромом диспепсии понимали боли или дискомфорт в центре верхней части эпигастральной области, чувство раннего насыщения после приема пищи независимо от объема пищи, чувство переполнения (наличие пищи в желудке независимо от приема пищи). Исходно синдром диспепсии беспокоил 71 (62,8%) больного, через 10 лет — 74 (65,5%; р=0,770). Частота иных болей статистически значимо не изменилась: исходно у 27 (23,9%) и после ХЭ у 24 (21,2%; р=0,742; см. рис. 2). Выявлена ассоциация АБС у всех больных через 10 лет после операции с его присутствием через 6 мес после операции (ОШ 2,83 при 95% ДИ от 1,53 до 5,24; χ2=11,39; p=0,004). При рассмотрении АБС в группе с исходно клинически проявляющимся течением (у 89 больных) ЖКБ выявлена следующая динамика. Исходно АБС выявлялся у всех больных, через 10-летний период его частота снизилась до 67,4% (у 60 больных; р<0,00; рис. 3, а). Преобладали боли билиарного характера, которые за 10-летний период стали выявляться достоверно реже в 52,8% (у 47 больных; р<0,001). Различия по частоте возникновения синдрома диспепсии и других абдоминальных болей через 10 лет после ХЭ не достигли статистической значимости и составили 65,2% (у 58; р=0,499) и 20,2% (у 18; р=0,201) соответственно (см. рис. 3, а). Рис. 3. Частота развития АБС в группе больных с исходно клинически проявляющейся ЖКБ (а) и в группе больных с исходно бессимптомным течением ЖКБ (б). В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ до оперативного лечения АБС в целом выявлялся у 25% (у 6 из 24 больных), через 10-летний период частота возникновения болей статистически значимо выросла до 62,5% (у 15 больных; р=0,035; рис. 3, б), у которых стали преобладать боли билиарного характера (54,2%; р<0,001). Синдром диспепсии до хирургического лечения диагностировался у 8 (33,3%) больных, спустя 10 лет после ХЭ частота его статистически значимо увеличилась в 2 раза и составила 66,7% (у 16 больных; р=0,039). Другие абдоминальные боли стали выявляться чаще — с 4,2% (у 1) исходно до 25% (у 6) через 10 лет после ХЭ (р=0,125; см. рис. 3, б). Динамика КЖ у больных в целом до и через 10-летний период после ХЭ. Показатели КЖ через 10 лет после ХЭ снизились практически по всем шкалам: физическое функционирование (ФФ) с 68,43 до 50,95 (при 95% ДИ от 12,20 до 22,77; р<0,001); витальность (ВИТ) с 63,81 до 59,36 (при 95% ДИ от 1,89 до 6,98; р=0,001); ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием (РОЭМ), с 72,15 до 58,27 (при 95% ДИ от 5,56 до 22,18; р=0,001); психическое здоровье (ПЗ) 68,31— 60,00 (при 95% ДИ от 5,36 до 11,22; р<0,001); ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием (РОФИЗ), с 69,38 до 42,02 (при 95% ДИ от 1,46 до 53,26; р=0,039; рис. 4). Рис. 4. Динамика К.Ж. у пациентов до ХЭ и через 10 лет после ХЭ по поводу ЖКБ. ФБ — физическая боль; ОЗ — общее здоровье; СФ — социальное функционирование. * — р<0,05, **— р≤0,001 для сравнений с показателями дооперационного периода. Корреляционный анализ выявил ассоциации между данными шкалы ФБ и АБС (r=0,326; р<0,001), а также с билиарными болями (r=0,235; р=0,013) через 10 лет после Х.Э. При оценке динамики КЖ в зависимости от исходного варианта течения ЖКБ в обеих группах выявлено статистически значимое снижение КЖ по основным шкалам. Наиболее низкие показатели КЖ в группе с исходно клинически проявляющимся течением по следующим шкалам: ФФ с 67,39 до 47,98 (при 95% ДИ от 13,27 до 25,55; р<0,001); РОЭМ с 69,49 до 56,54 (при 95% ДИ от 3,22 до 22,68; р=0,010); ПЗ с 68,43 до 60,92 (при 95% ДИ от 4,33 до10,67; р=0,006; рис. 5). Выявлены ассоциации показателей шкалы ФФ АБС через 10 лет после ХЭ (r=0,331; р=0,002). Рис. 5. Динамика К.Ж. у пациентов через 10 лет после ХЭ по поводу ЖКБ в зависимости от исходного варианта течения. а — исходно клинически проявляющаяся ЖКБ; б — исходно бессимптомное течение. *— р<0,05, **— р<0,001 — для сравнений с показателями дооперационного периода. В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ наиболее низкие показатели КЖ через 10 лет после ХЭ выявлены по шкалам РОФИЗ — с 70,22 до 40,45 (при 95% ДИ от 2,23 до 34,59; р=0,027); СФ с 52,29 до 35,92 (при 95% ДИ от 10,22 до 22,52; р<0,001); ВИТ с 62,92 до 52,71 (при 95% ДИ от 3,38 до 17,03; р=0,005); ПЗ 67,88 до 56,58 (при 95% ДИ от 3,51 до 19,06; р<0,001; см. рис. 5). Получены ассоциации между болями билиарного характера, выявленными через 10 лет, и показателями ОЗ (r=0,603; р=0,002); между показателями ФБ и АБС в общем (r=0,663; р=0,001), билиарными болями через 10 лет после ХЭ (r=0,706; р<0,001). В процессе динамического наблюдения за больными, перенесшими ХЭ по поводу ЖКБ, через 10 лет выявлено, что абдоминальные боли являются наиболее частыми жалобами и беспокоят 66,4% больных. Среди них преобладают боли билиарного характера, которые выявляются у 53,1% больных. В группе пациентов с исходно клинически проявляющейся ЖКБ хирургическое лечение привело к статистически значимому снижению частоты развития АБС в целом со 100 до 67,4% (р<0,001), как и билиарных болей (со 100 до 52,8%; р<0,001). В группе с исходно бессимптомным течением ЖКБ в отдаленный период после хирургического лечения частота развития АБС в целом статистически значимо увеличилась с 25 до 62,5% (р=0,035). Боли билиарного характера появились у 54,2% больных (р<0,001), частота развития синдрома диспепсии статистически значимо увеличилась с 33,3 до 66,7% (р=0,039). Согласно данным литературы до 50% случаев боли и диспепсии после ХЭ обусловлено органическими заболеваниями (стриктура дистального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока, острый панкреатит и др.). Остальные случаи обусловлены функциональными нарушениями, включая дисфункцию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, частота которой прогрессирует с увеличением срока давности ХЭ [2, 13]. Выявлена ассоциация наличия АБС через 10 лет после операции с его наличием через 6 мес после операции (r=0,360; p=0,004; ОШ 2,83 при 95% ДИ от 1,53 до 5,24; χ2=11,39; p=0,004). Полученные нами данные сопоставимы с таковыми в подобных работах отечественных исследователей, в которых на фоне учащения АБС больных после ХЭ беспокоят и другие желудочно-кишечные симптомы [13, 14]. Однако динамическое 10-летнее наблюдение после ХЭ выявило различия по частоте возникновения симптомов в зависимости от исходного характера течения заболевания ЖКБ. За 10 лет КЖ снизилось у всех больных, особенно по шкалам ФФ, РОФИЗ, ВИТ, РОЭМ, ПЗ, С.Ф. Закономерность изменений КЖ за 10 лет после ХЭ для всех вариантов течения ЖКБ исходно оказалась одинаковой как с клиническими проявлениями, так и бессимптомной. Наиболее низкие показатели КЖ среди всех больных по шкале ФБ через 10 лет после ХЭ коррелируют с АБС (r=0,326; р<0,001), в том числе с билиарными болями (r=0,235; р=0,013). ФФ в группе исходно клинически проявляющегося течения ЖКБ коррелируют с АБС через 10 лет после ХЭ (r=0,331; р=0,002). В группе исходно бессимптомного течения ЖКБ выявлены ассоциации между болями билиарного характера, диагностированными через 10 лет, и показателями ОЗ (r=0,603; р=0,002); между показателями ФБ и АБС в общем (r=0,663; р=0,001) и билиарными болями через 10 лет после ХЭ (r=0,706; р<0,001). Заключение Через 10 лет после перенесенной ХЭ в группе с исходно клинически проявляющимся течением ЖКБ снижается частота развития АБС в основном за счет урежения билиарных болей, а в группе с исходно бессимптомным течением выявлено учащение АБС за счет появления билиарных болей и синдрома диспепсии. Статистически значимое снижение уровня КЖ по шкалам, отражающим сферы физического и психического здоровья, — «физическое функционирование», «ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием», «витальность», «ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием», «психическое здоровье», «социальное функционирование» не зависит от исходного характера течения ЖКБ. Конфликт интересов отсутствует.×
Об авторах
Ю В Макарова
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РоссииНовосибирск, Россия
Н В Литвинова
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РоссииНовосибирск, Россия
М Ф Осипенко
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РоссииНовосибирск, Россия
Н Б Волошина
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РоссииНовосибирск, Россия
Список литературы
- Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА; 2011.
- Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога. Медицинский Совет. 2013;(6):39-44. doi: 10.21518/2079-701X-2013-6-39-44
- Matovic E, Hasukic S, Ljuca F, Halilovic H. Quality of Life in Patient,s After Laparoscopic and Open Cholecystectomy. l Med Arh. 2012;66(2):97-100. doi: 10.5455/medarh.2012.66.97-100
- Topçu O, Karakayali F, Kuzu MA, Ozdemir S, Erverdi N, Elhan A, Aras N. Comparison of long-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc. 2003; 17(2):291-295. doi: 10.1007/s00464-001-9231-2
- Parmar AK, Khandelwal RG, Mathew MJ, Reddy PK. Laparoscopic completion cholecystectomy: A retrospective study of 40 cases. Asian J Endosc Surg. 2013;6(2):96-99. doi: 10.1111/ases.12012
- Lamberts MP, Den Oudsten BL, Keus F, De Vries J, van Laarhoven CJ, Westert GP, Drenth JP, Roukema JA. Patient-reported outcomes of symptomatic cholelithiasis patients following cholecystectomy after at least 5 years of follow-up. Surg Endosc. 2014;28(12):3443-3450. doi: 10.1007/s00464-014-3619-2
- Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б. Оценка качества жизни больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии при симптомном и асимптомном течении заболевания. Медицина и образование в Сибири.2009;(2):6-10.
- Shi HY, Lee KT, Lee HH, Uen YH, Tsai JT, Chiu CC. Post-cholecystectomy Quality of Life: A Prospective Multicenter Cohort Study of Its Associations with Preoperative Functional Status and Patient Demographics. J Gastrointest Surg. 2009;13(9):1651-1658. doi: 10.1007/s11605-009-0962-z
- Wanjura V, Sandblom G. How Do Quality-of-Life and Gastrointestinal Symptoms Differ Between Post-cholecystectomy Patients and the Background Population? World J Surg. 2016;40(1):81-88. doi: 10.1007/s00268-015-3240-0
- Dong JH, Ye S, Duan WD, Ji WB, Liang YR. Feasibility of liver graft procurement with donor gallbladder preservation in living donor liver transplantation. Hepatol Int. 2015;9(4):603-611. doi: 10.1007/s12072-015-9628-y
- McNally MA, Locke GR, Zinsmeister AR, Schleck CD, Peterson J, Talley NJ. Biliary events and an increased risk of new onset irritable bowel syndrome: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(3):334-343. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03715.x
- Parkman HP, Yates K, Hasler WL, Nguyen L, Pasricha PJ, Snape WJ, Farrugia G, Koch KL, Calles J, Abell TL, Sarosiek I, McCallum RW, Lee L, Unalp-Arida A, Tonascia J, Hamilton F. Cholecystectomy and Clinical Presentations of Gastroparesis. Dig Dis Sci. 2013;58(4):1062-1073. doi: 10.1007/s10620-013-2596-y
- Ступин В.А., Хоконов А.М., Басарболиева Ж.В., Хоконов М.А. Влияние холецистэктомии на функцию сфинктера Одди. Современные исследования социальных проблем. 2015;53(9):91-109. doi: 10.12731/2218-7405-2015-9-7
- Козлова И.В., Граушкина Е.В. Клинические особенности и диагностические критерии патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных ЖКБ, перенесших операцию холецистэктомии. РЖГГК. 2010;20(3):37-45.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)