Классификация хронического гастрита: исторический экскурс и современное состояние вопроса

Полный текст

Хронический гастрит (ХГ) - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии (КМ), атрофии и эпителиальной дисплазии в слизистой оболочке желудка (СОЖ) [1].

Как следует из дефиниции, ХГ создает условия для прогрессирования изменений СОЖ от воспаления к эпителиальной дисплазии и раку. В настоящее время диагностическая стратегия нацелена не просто на фиксацию наличия воспаления СОЖ, но и на стратификацию риска развития рака желудка (РЖ) у конкретного пациента. Именно стадия гастрита определяет необходимость, объем и кратность динамического наблюдения больного. Вместе с тем, такой подход к пациенту, страдающему ХГ, был далеко не всегда.

Первое упоминание о воспалении СОЖ встречается в трудах немецкого врача G.E. Stahl в «Collegium practicum» (1728 г.), который отметил, что некоторые лихорадочные заболевания связаны с поверхностным раздражением желудка и тенденцией к язвообразованию [2]. Позже G.B. Morgagni в «De sedibus et causis morborum» (1761 г.) писал, что наблюдаемые им покраснения, экхимозы, множественные эрозии и участки атрофии СОЖ есть признаки ее воспаления, а в 1771 г. выделил «эрозивный» и «язвенный» гастриты [3, 4].

Несмотря на то, что впервые о хроническом воспалении желудка упомянул G.E. Stahl, история термина ХГ берет свое начало с работы врача F.J.V. Broussais Французской республиканской армии. Вскрывая тела умерших солдат, F.J.V. Broussais описал распространенные воспаления в желудке, назвав их «гастритидами», которые, по его мнению, могли быть причиной брюшного тифа и менингита, и выделил гастрит (гастритид) в отдельную нозологическую форму в своей книге «История хронических флегмозий или воспалений» (1808 г.) [5]. Обнаруживаемые почти у каждого умершего солдата грубые анатомические изменения в желудке он рассматривал как прижизненное воспаление СОЖ (катар). Однако его предположения позже опроверг шотландский профессор патологии R. Carswell (1838 г.), указав на то, что изменения желудка, описанные F.J.V. Broussais, являются результатом посмертного самоперевариванием желудочным соком и гниения [6].

Первое микроскопическое описание воспаления СОЖ принадлежит J. Handfield и W. Fox (1854 г.), которые выделили диффузную и сегментарную форму поражения. Позже британский врач W. Brinton (1859 г.) в своей книге «Diseases of Stomach» подразделил поражение СОЖ на острое, подострое и хроническое, представил их гистологические отличия и сопоставил с клиническими проявлениями [4].

В 1868 г. немецкий терапевт A. Kussmaul предложил использовать желудочный зонд, это дало начало периоду исследований функций желудка, включающих изучение его моторики и секреторной активности желез. Впервые появились высказывания в пользу функциональных расстройств, все чаще гастрит отождествляли с диспепсией [7]. Несмотря на это, доктор медицинских наук S. Fenwick (1870 г.) высказал предположение, что ХГ может по праву считаться органической патологией, а наличие у пациентов этой группы пернициозной анемии, вероятно объясняется атрофией желез желудка [8]. Однако учение W.O. Leube (1878 г.) о нервной диспепсии нашло широкую поддержку среди врачей и гастрит стал рассматриваться как функциональный патологический процесс, не имеющий морфологического субстрата, в результате чего с 1879 г. диагноз ХГ на долгие десятилетия исчез из употребления, а вместо него стали использоваться «нервная диспепсия» или «невроз желудка» [7].

В 1900 г. морфологи K. Faber и K.E. Bloch, продолжив труды S. Fenwick, детально описали атрофические изменения в СОЖ у пациента с пернициозной анемией, указав на их возможную взаимосвязь [9]. Позднее G.H. Whipple, изучавший на тот момент роль печени в кроветворении, установил, что сырая печень приводит к повышению уровня эритроцитов в крови у собак с постгеморрагической анемией. В 1926 г. G.R. Minot и W.P. Murphy, узнав об открытии G.H. Whipple, применили сырую печень для лечения пернициозной анемии у людей. За свое открытие в 1934 г. G.H. Whipple, G.R. Minot и W.P. Murphy были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. В 1948 г. биохимиками E.L. Smith и E.L. Rickes из печени был выделен активный компонент, им оказался витамин В12, но оставалось непонятно, что приводит к дефициту этого витамина. Принимая во внимание, что пернициозная анемия может быть взаимосвязана с атрофией СОЖ, в медицинском сообществе вновь появился интерес к диагнозу ХГ [10].

В начале XX века независимо друг от друга два ученых K. Faber и G.E. Konjetzny предприняли серьезную попытку доказать наличие морфологического субстрата при ХГ. K. Faber путем введения в брюшную полость 10% раствора формалина предохранял СОЖ от посмертного аутолиза и гниения. G.E. Konjetzny же изучал резецированные желудки у пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) и РЖ, разработав специальную методику, предотвращавшую возможность посмертного аутолиза тканей. В своих трудах G.E. Konjetzny писал: «...Язва и рак желудка могут развиться на фоне немого воспаления СОЖ. Мы не можем различать гастрит, на фоне которого появляется рак желудка. Если мы сможем предупреждать развитие гастрита или лечить его, мы сможем предупреждать образование язв и развитие рака желудка. Профилактика гастрита - профилактика язв и рака желудка...». Тем не менее, некоторые патоморфологи критиковали эти труды, предполагая, что увиденные ими изменения могут быть следствием повреждения в процессе аутопсии [5, 11].

 В 1944 г. американские врачи S. Warren и W.A. Meissner опубликовали данные о принципиально новом изменении, которое можно обнаружить у пациентов с гастритом – КМ [11]. 

 Диагностика гастрита in vivo стала возможной после изобретения в 1932 г. R. Schindler полужесткого гастроскопа. В своей монографии «Гастрит» он классифицировал гастрит на острый и хронический, подразделив последний на поверхностный, атрофический и гипертрофический (1947 г.) [12, 13]. Со времен R. Schindler термин «поверхностный гастрит» был включен в медицинский словарь и используется до настоящего времени для обозначения неатрофического гастрита.

В 1948 г. ученик академика А.И. Абрикосова патоморфолог Ю. М. Лазовский, изучив гистологическую картину СОЖ при ХГ, пришел к выводу, что при ХГ преобладает не воспаление, а структурная перестройка СОЖ. В связи с этим он счел термин ХГ неудачным и предложил заменить его на «гастроз» или «гастропатию», подчеркнув тем самым невоспалительный характер заболевания [11].

В 1949 г. I.J. Wood сообщили об изобретении простой биопсийной трубки [5, 13], а вскоре (1957 г.) B.I. Hirschowitz и соавторы - гибкого фиброгастроскопа на волоконной оптике, что позволило проводить прицельную щипцовую биопсию под визуальным контролем из любого отдела желудка [11]. Появление данного метода по праву можно считать революционным событием в гастроэнтерологии. В короткие сроки он получил всеобщее признание и распространение, расширив диапазон возможностей в диагностике различных заболеваний желудка.С этого времени начинается новая глава в истории изучения ХГ.

            В 1956 г. R. Cheli и M. Dobero предложили классифицировать гастрит на «поверхностный», «интерстициальный» и «атрофический» [14]. В 1958 г. I.J. Wood и L.I. Taft обозначили возможные этиологические факторы ХГ: алкоголь, диета, стресс, радиационное излучение и другое. Немного позже, в 60-х годах прошлого столетия с помощью иммунологических исследований удалось обнаружить у некоторых больных ХГ наличие аутоантител к париетальным клеткам желудочных желез и к внутреннему фактору Кастла, что позволило объяснить патогенез аутоиммунного ХГ и его связь с дефицитом витамина В12 [15]. В 1963 г. английские физиологи R. A. Gregory и H. J. Tracy выделили из антрального отдела желудка гормон гастрин, расшифровали его химическую структуру и биологическую функцию [16].

Первые современные описания связи ХГ с ЯБ появились в начале 20 века и были основаны на данных морфологического исследования материала, полученного при хирургических вмешательствах по Бильрот I и II у пациентов с ЯБ [17]. Также в ходе этих исследований продемонстрирована связь между КМ и РЖ [18]. В 1965 г. P. Lauren сообщил об открытии двух основных подтипов РЖ: кишечного и диффузного типов [19].

В 1972 г. R. Whitehead разделил ХГ по топографическому признаку на антральный, фундальный, кардиальный и пилорический, а также предложил деление ХГ на «активный» и «неактивный» по наличию воспалительной инфильтрации СОЖ и ввел оценку кишечной и псевдопилорической метаплазии в рутинную практику патологов [20]. Спустя год R.G. Strickland и I.R. MacKay предложили дополнить классификацию ХГ этиологическими данными [21]. Они использовали термины «гастрит типа А» (аутоиммунный) для обозначения гастрита тела желудка, и «гастрит типа В» (неаутоиммунный) для обозначения антрального гастрита, предположительно вызванного дуодено-гастральным рефлюксом. В 1975 г. G.BJ. Glass и C.S. Pitchumoni добавили в классификацию «гастрит типа AB» для обозначения ХГ, распространенного от тела желудка до препилорической области [22].

В 1975 г. в журнале «The lancet» была опубликована статья колумбийского патологоанатома P. Correa, ведущего специалиста в области изучения РЖ, где он представил последовательность патологических изменений СОЖ при ХГ [23]. По мнению автора, изменения начинаются с формирования неатрофического ХГ, а затем в течение 20-25 лет происходит медленное развитие и прогрессирование атрофии (со скоростью 0,6-3,3 % в год), которая ведет к появлению специализированного эпителия кишечного типа, а после к интраэпителиальной неоплазии (дисплазии) и РЖ [24].

В 1982 г. после опубликованных австралийскими учеными R. Warren и B. Marshall результатов изучения бактерии Helicobacter pylori (HР) и ее роли в формировании изменений СОЖ, к ХГ стали относиться, как к инфекционному заболеванию [25]. С целью содействия междисциплинарным исследованиям патогенеза HР-ассоциированных заболеваний в 1987 г. была основана Европейская группа по изучению инфекции HР – European Helicobacter pylori Study Group (EHSG). С тех пор под патронажем EHSG был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, в рамках которых на основе стандартов доказательной медицины вырабатывались подходы к диагностике и лечению инфекции [26, 27].

В 1988 г. для обозначения гастрита вследствие дуодено-гастрального рефлюкса J.I. Wyatt и M.F. Dixonпредложили использовать термин «гастрит типа С» или «химический гастрит» [28]. Однако спустя несколько лет было показано, что большая часть случаев химического гастрита в интактном (неоперированном) желудке обусловлена не рефлюксом желчи, а приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, после чего «гастрит типа С» или «химический гастрит» длительное время использовался для описания воспалительных изменений СОЖ, вызванных обеими этиологическими факторами [29].

 На Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Сиднее (1990 г.), была принята «Сиднейская система» классификации гастритов [30], где предложено классифицировать гастрит по трем характеристикам, представленным по аналогии с морфемным разбором слова, где под «префиксом» понимается этиология гастрита, под «корнем» - топография (тело желудка, антральный отдел), под «суффиксом» - морфологическая характеристика (степень активности воспаления, выраженность воспаления, выраженность атрофии и метаплазии, наличие и степень колонизации H. pylori) [1, 31]. Данный принцип представлен на рис. 1. Система также установила четырехуровневую шкалу для определения тяжести патоморфологических изменений. По сути, она являлась не классификацией, а хорошей практической инструкцией для врачей. Следует отметить, что новая классификация подверглась критике, так как некоторые из часто используемых описательных названий, такие как «мультифокальный атрофический гастрит» или «диффузный антральный гастрит» не были включены в систему [32].

Рис. 1. Сиднейская система классификации гастритов (адаптировано по A.B. Price) [33]

Fig. 1. Sydney classification system for gastritis (adapted from A.B. Price) [33]

 

Позднее в Хьюстоне (1994 г.) произошла модификация Сиднейской классификации, в ней восстановлено разделение ХГ на типы A, B и C, а также в состав химического дополнительно включен лекарственный ХГ. Помимо всего прочего, эта обновленная система ввела визуально-аналоговую шкалу для оценки тяжести гистопатологических элементов, предложен протокол взятия биоптатов во время эндоскопического исследования. Однако по поводу модифицированной в Хьюстоне Сиднейской классификации существовали и критические замечания. В частности, указывалось на отсутствие в ней клинических показателей стадии течения заболевания (обострение, ремиссия) и функциональной оценки секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная) [34]. Вместе с тем, несмотря на то, что Сиднейская система и ее обновленная версия способствовали унификации патологоанатомического заключения по биопсийному материалу, они не позволяли прогнозировать риски развития РЖ.

В 2005 г. международные эксперты гастроэнтерологи и патологоанатомы разработали систему для определения стадии ХГ – OLGA-system (Operative Link for Gastritis Assessment) [35]. В ее основу был взят протокол отбора проб биопсийного материала, определенный в Хьюстоне (1994 г.): забор двух биоптатов из антрального отдела желудка на расстоянии 2-3 см от привратника по малой и большой кривизне, одного биоптата из угла желудка и двух биоптатов из тела желудка на расстоянии 8 см от розетки кардии по малой и большой кривизне (рис. 2) [36].

Рис. 2. Схема забора гастробиоптатов. Оценка стадии и степени хронического гастрита [37]

Fig. 2. Diagram of gastrobiopsy sampling. Assessment of the stage and degree of chronic gastritis [37]

 

В каждом из 5 биоптатов оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофировано, после умножения на 10 определяют процент атрофии. Проценты, полученные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три для антрального отдела. Получается средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии – 0%, бал 0; слабая атрофия 1-30%, балл 1; умеренная атрофия – 31-60%, балл 2; тяжелая атрофия – больше 60%, балл 3 [37].  

Целью созданной системы OLGA является перевод гистопатологических данных в стандартизированный отчет с информацией о состоянии желудка (топография и степень атрофических изменений) и разделение пациентов по риску РЖ. В 2008 г. по результатам применения системы OLGA появился ряд работ, в которых было убедительно продемонстрировано, что у пациентов c тяжелой атрофией (OLGA III и IV) более высокий риск развития РЖ [38, 39]. Это позволило сделать выводы, что пациенты со стадией атрофии III-IV относятся к группе высокого риска по развитию РЖ и нуждаются в иных подходах к курации, а также динамическом наблюдении.

Наряду с системой OLGA в клиническую практику вошла также система OLGIM (Operative Link on Gastritic Intestinal Metaplasia assessment) для оценки стадии КМ. В модифицированная системе OLGIM оценка атрофии строится на основании учета только КМ в качестве показателя стадии ХГ, поскольку именно КМ является наиболее воспроизводимым критерием атрофии [40, 41]. До сих пор дискутабельным остается вопрос о сопоставлении этих классификаций с точки зрения чувствительности, поскольку при использовании более воспроизводимой при практическом применении OLGIM может иметь место недооценка истинной выраженности абсолютной (неметапластической) атрофии [42]. На сходных принципах интегральной оценки строятся модификации данных классификаций [43].

Российский пересмотр системы OLGA значительно упрощает идентификацию атрофии в биоптатах. Он одобрен III съездом Российского общества патологоанатомов (2009 г.) и утвержден Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС №2010/220 от 10.06.2010 г.), рекомендован для применения в медицинских организациях Российской Федерации [44]. Таким образом, новые классификационные подходы стали частью системы поддержки принятия врачебных решений в клинической практике.

В 2015 г. в городе Киото (Япония) прошло международное совещание экспертов в области гастроэнтерологии. В ходе конференции были систематизированы данные об этиологических факторах ХГ, которые впоследствии были полностью перенесены в МКБ XI (табл. 1) [45].

 

Табл. 1. Этиологическая классификация гастритов, представленная в МКБ XI [46]

Tabl. 1. Etiological classification of gastritis presented in ICD XI [46]

Этиологическая группа гастрита	Подгруппа	Примечание
I. Аутоиммунный ХГ		Этиология неизвестна, аутоиммунный патогенез
II. Инфекционный ХГ	Индуцированный H. pylori
	Бактериальный негеликобактерный	а. Вызванный энтерококками б. Вызванный микобактериями в. Вызванный бледной трепонемой
	Вирусный	а. Вызванный энтеровирусом б. Вызванный цитомегаловирусом
	Грибковый	а. При желудочном мукормикозе б. При желудочном кандидозе в. При желудочном гистоплазмозе
	Паразитарный	а. Вызванный криптоспоридиями б. Вызванный стронгилоидозом в. Вызванный анизокиазом
III. Вызванный внешними причинами	Гастрит, вызванный лекарствами
	Алкогольный
	Радиационный
	Химический
	Вызванный билиарным рефлюксом
	Вызванный другими определенными внешними причинами
IV. Вызванный специальными причинами	Лимфоцитарный
	Болезнь Менетрие
	Аллергический
	Эозинофильный
V. Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями	При саркоидозе
	При васкулите
	При болезни Крона

 

Таким образом, проблема ХГ обсуждается медицинским сообществом около 300 лет. Исторически этот диагноз не сразу получил право на существование. Долгое время его приписывали к числу функциональных заболеваний, замедлив тем самым детальное изучение ХГ. Накопленные к настоящему моменту данные позволяют не только выявить изменения СОЖ, но и прогнозировать течение ХГ, а достигнутые успехи в области молекулярной биологии и генной инженерии открывают возможности к ранней диагностике предраковых изменений СОЖ и профилактике РЖ.

Об авторах

Мария Анатольевна Ливзан

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: mlivzan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6581-7017
SPIN-код: 1961-4082
Scopus Author ID: 24341682600

член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и гастроэнтерологии, ректор

Россия, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Дмитрий Станиславович Бордин

ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова» ДЗМ; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: dmitrybordin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2815-3992
SPIN-код: 6331-6323

д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта; профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; профессор кафедры общей врачебной практики и семейной медицины

Россия, 111123, Россия, Москва, шоссе Энтузиастов, 86; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; 170100, Россия, Тверь, ул. Советская, 4

Ольга Владимировна Гаус

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: gaus_olga@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9370-4768
SPIN-код: 7116-8419
Scopus Author ID: 56598554900

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии и гастроэнтерологии

Россия, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Максим Андреевич Лисовский

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maxfox008@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9674-0545

ординатор кафедры факультетской терапии и гастроэнтерологии

Россия, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Сергей Игоревич Мозговой

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: simozgovoy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7200-7082

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологической анатомии

Россия, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Алексей Владимирович Кононов

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: ogmapath@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8607-7831

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии

Россия, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Список литературы

Дополнительные файлы