ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Полный текст

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — прогрессирующее заболевание с исходом в цирроз и фиброз печени. Стандартное лечение больных ХВГС в настоящее время предусматривает введение препаратов α-интерферона (ИФН) по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в комбинации с ежедневным приемом рибавирина (800 — 1200 мг в зависимости от массы тела пациента) на протяжении 6—12 мес подряд [1]. С целью повышения эффективности лечения рекомендуется также применение пегилированных ИФН в комбинации с ри-бавирином [2]. Тем не менее исследования, осущест-вленые Кокрановским обществом доказательной медицины, позволили выявить, что наряду с улучшением результатов лечения ХВГС применение пегилирован-ных ИФН приводит к существенному увеличению частоты развития осложнений интерферонотерапии и в результате этого — к менее точному соблюдению больными схемы дальнейшего лечения [3]. Для повышения эффективности терапии ХВГС рекомендуется также включение в курс стандартного лечения иммуномодуляторов, в том числе тимо-зина и у-ИФН [4]. Это обеспечивает повышение эффективности лечения за счет воздействия на иммунный ответ организма, а также снижения частоты и выраженности побочных реакций противовирусной терапии. Подтверждена эффективность иммуномодуляторов при ХВГС в рамках совершенствования стандартного подхода к лечению таких больных [5]. На протяжении ряда лет мы изучаем характер и выраженность иммунных сдвигов у больных ХВГС, в частности нарушения продукции цитокинов и расстройства системы интерферона [6]. Полученные данные в целом совпадают с результатами исследования других современных авторов [7—9]. В рандо-мизованных многоцентровых исследованиях показан взаимоусиливающий эффект α-ИФН и интерфе-роногенов, в частности циклоферона, что позволяет поддерживать у пациентов постоянный уровень эндогенного ИФН в крови при лечении ХВГС [10]. Исходя из полученных данных, мы разработали подходы, направленные на включение в стандартную терапию ХВГС интерфероногенного препарата циклоферона и детоксицирующего средства реамбе-рина для улучшения результатов лечения и сниже- ния частоты развития побочных эффектов интерфе-ронотерапии [11]. Целью работы была оценка эффективности комплексной иммунокоррекции при лечении больных ХВГС. Материалы и методы Под наблюдением находилось 134 больных ХВГС в фазе обострения в возрасте от 22 до 50 лет, в том числе 77 мужчин 57 и женщин. Длительность заболевания, по данным анамнеза, составляла от 3 до 6 лет. Из числа обследованных были исключены лица, злоупотребляющие алкоголем и принимающие наркотики, с учетом негативного влияния этих факторов на иммунный статус и клиническое течение заболевания. Диагноз ХВГС у всех обследованных поставлен на основе клинико-биохимических, инструментальных (УЗИ) данных и результатов иммуноферментного анализа (ИФА) с обязательным подтверждением результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР). Количественное определение сывороточной РНК вируса гепатита С (TCV) осуществляли методом ПЦР с использованием тест-системы "АмплиСенс ^^240^^-440" (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва). Генотипирование TCV проводили до начала лечения с помощью коммерческой тест-системы "АмплиСенс HСV-генотип" (ФГУН ЦНИИЭ, Москва). Критериями включения в исследование больных ХВГС был выявление анти-HCV в сыворотке, которые определяли методом ИФА с высокой их концентрацией, наличие РНК HCV при постановке ПЦР с вирусной нагрузкой более 150 • 103 копий/мл сыворотки и не менее чем четырехкратное повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), т. е. 2,7 ммоль/л • ч и выше. Пункционную биопсию печени с последующим морфологическим изучением биоптатов осуществляли избирательно у 28 пациентов с их согласия для уточнения характера патологического процесса в паренхиме печени. Сформированы 2 группы — основная (n = 68) и сравнения (n = 66), сопоставимые по полу, возрасту, тяжести течения заболевания и показателю вирусной нагрузки. В обеих группах больные получали стандартную терапию: а2-ИФН (3 млн МЕ) на 1 м2 поверхности тела 1 раз в сутки подкожно 3 раза в неделю и рибавирин (800—1200 мг/сут ежедневно) в течение 48 нед. Кроме того, пациенты основной группы дополнительно получали циклоферон в комбинации с реамберином. Циклоферон — современный низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона, который оказывает также иммуномодулирующее и противовоспалительное действие [12]. Реам-берин — инфузионный препарат на основе соли янтарной кислоты (сукцината), который обладает детоксицирующим, анти-оксидантным, иммуномодулирующим свойствами, стимулирует энергетический метаболизм и в целом оказывает четко выраженное органо- и цитопротекторное действие [13]. Таблица 1 Показатели клеточного звена иммунитета у больных хВГС до начала лечения (М ± m) Показа тель Норма Группа больных ХВГС р# основная (n = 68) сопоставления (n = 66) CD3+ % 69,2 ± 1,5 50,1 ± 1,3*** 51,2 ± 1,5*** > 0,1 г/л 1,3 ± 0,03 0,8 ± 0,02*** 0,82 ± 0,02*** > 0,1 CD4+ % 45,4 ± 1,3 30,1 ± 0,9*** 31,2 ± 0,8*** > 0,1 г/л 0,85 ± 0,02 0,48 ± 0,01*** 0,5 ± 0,01*** > 0,1 CD8+ % 22,7 ± 0,9 21,6 ± 0,6 20,8 ± 0,7 > 0,05 г/л 0,43 ± 0,02 0,35 ± 0,01* 0,33 ± 0,01* > 0,05 CD4/CD8 2,0 ± 0,03 1,39 ± 0,03*** 1,5 ± 0,04** > 0,05 CD22+ % 21,6 ± 0,8 20,5 ± 0,9 20,9 ± 0,8 > 0,1 г/л 0,41 ± 0,015 0,33 ± 0,01* 0,33 ± 0,01 > 0,1 РБТЛ, % 65,3 ± 1,8 38,2 ± 1,5*** 39,9 ± 1,6*** > 0,05 Примечание. Здесь и в табл. 2—6: р# — для различий между показателями основной группы и группы сравнения; для различий по сравнению с нормой: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001. Циклоферон вводили внутрь 1 раз в сутки по 600 мг 2 дня подряд, затем 3 раза в неделю по 150 мг в течение 48 нед, реам-берин — внутривенно в виде инфузий по 400 мл 1 раз в день в течение 5—7 дней подряд. Клинические и биохимические исследования крови выполняли каждые 3—4 нед, серологические показатели оценивали в конце 12, 24 и 48-й недели. Эффективность лечения оценивали по критериям, рекомендованным Европейским обществом по изучению печени (Париж, 2002). Кроме того, проведена оценка качества жизни (КЖ) пациентов, получавших противовирусную терапию, с использованием опросника SF-36 [14]. Иммунный статус исследовали методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКАТ) к клеткам CD3+, CD4+, CD8+ и CD22+. Использовали коммерческие МКАТ фирмы "ProCon" (Москва). В работе применяли метод двухцветной проточной лазерной цитометрии. Показатель реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) изучали микрометодом с использованием в качестве митогена фитогемагглютинина (ФГА). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000 Д. Молекулярный состав ЦИК анализировали методом селективной преципитации в 2%, 3,5% и 6% растворах ПЭГ с определением при этом фракций крупномолекулярных (> 19S), среднемолекулярных (11S—19S) и мелкомолекулярных (< 11S) иммунных комплексов (ИК). Состояние макрофагальной фагоцитирующей системы (МФС), оценивали исходя из определения фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) периферической крови и теста торможения миграции макрофагов (ТТММ) дермы. При постановке ФАМ в качестве тест-объекта использовали живую суточную культуру Staphylococcus aureus (штамм 505). Вычисляли следующие показатели фагоцитарной реакции: фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс аттракции (ИА) и индекс переваривания (ИП). Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью одно- и многофакторного дисперсионного анализа (пакеты лицензионных программ "Microsoft Office 2007", "Microsoft Exel Stadia 6.1/prof'n "Statistica 6.0"), при этом учитывали основные принципы использования статистических методов в клинических испытаниях лекарственных препаратов [15]. Результаты и обсуждение При генотипировании ИСУ у обследованных пациентов выявлено, что превалирующим был генотип 1, наличие которого отмечено у 93 (69,4%) больных, из них у 46 (34,3%) обнаружен генотип 1b. Генотип 2 HCV выявлен у 10 (7,5%) пациентов, генотип 3 — у 26 (19,4%). У 5 (3,7%) больных генотип HCV не был определен. По данным количественной оценки ПЦР вирусной нагрузки, у 51 (38,06%) больного ее уровень составил 150 • 103 до 500 • 103 копий HCV-РНК/мл, у 48 (35,82%) — 500 • 103 до 1 • 106 копий HCV-РНК/мл, у 30 (22,39%) — от 1 до 2 • 106 копий и у 5 (3,73%) — более 2 • 106 копий HCV-РНК/мл сыворотки. Отмечено, что в целом с увеличением интенсивности вирусной нагрузки отмечалось увеличение выражения клинико-биохимических нарушений у больных. Так, у пациентов с вирусной нагрузкой больше 1 • 106 копий HCV-РНК/мл активность АлАТ в сыворотке крови составляла от 3,9 до 5,2 ммоль/л • ч, т. е. наблюдалось превышение нормы данного показателя в 5,7—7,6 раза. Клинически отмечались выраженный астенический, астеноневротический или астенодепрессивный синдромы, тяжесть в правом подреберье, гепатоспленомегалия, тенденция к похуданию за последние месяцы болезни, снижение тургора кожи и ее увядание и др. Для исключения аутоиммунного гепатита исследовали титр антину-клеарных антител (АНЛ) в крови больного. В целом ЛНЛ обнаружены у 97 (72,4%) пациентов, в том числе в титре 1:80 — у 28 (20,9%), 1:160 — у 69 (51,5%), что свидетельствовало о наличии аутоиммунного компонента. У отдельных пациентов титр АН^ составлял 1:320 и выше, и их исключали из данного клинического исследования. При морфологическом исследовании биоптатов печени у 28 больных выявлена типичная патогистологическая картина поражения паренхимы печени. Эта картина характеризовалась наличием очагов некрозов гепатоцитов, лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и их фиброза различной степени выраженности. При иммунологическом обследовании до начала лечения констатировано, что в обеих группах — основной и сопоставления — имелись однотипные сдвиги иммунологических показателей, которые характеризовались Т-лимфопенией, снижением количества лимфоцитов CD4+ и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) CD4/CD8, существенным уменьшением показателя РБТЛ с ФГА, что в целом может быть охарактеризовано как наличие вторичного иммунодефицита (ВИД). При этом не обнаружено существенных различий между исходными показателями клеточного звена иммунитета в обеих группах, что дает основание считать их однотипными не только в клиническом, но и в иммунологическом плане (табл. 1). При определении концентрации ЦИК в сыворотке крови выявлено, что в обеих группах больных ХВГС до начала лечения кратность повышения данного показателя относительно нормы была практически одинаковой (соответственно в 1,73 ± 0,03 раза в основной группе и в 1,69 ± 0,03 раза в группе сопоставления; р > 0,05). При этом увеличение — 62 — Эффективность комплексной иммунокоррекции при лечении ХВГ С Таблица 2 Концентрация ЦИК в сыворотке крови и их молекулярный состав у больных хВГС до начала лечения (М ± m) Уровень и Группа больных ХВГС молекулярный состав ЦИК Норма основная (n = 68) сравнения (n = 66) р# ЦИК сыворотки, г/л 1,88 ± 0,03 3,26 ± 0,09*** 3,18 ± 0,08*** > 0,1 крупномолекулярные (> 19S) % 45,5 ± 1,9 26,5 ± 1,2** 27,8 ± 1,3** > 0,05 Г/л 0,86 ± 0,04 0,86 ± 0,04 0,88 ± 0,04 > 0,1 среднемо лекулярные (11S—19S) % 32,1 ± 1,6 41,6 ± 1,8* 41,2 ± 1,6* > 0,1 Г/л 0,6 ± 0,03 1,36 ± 0,06*** 1,31 ± 0,05*** > 0,1 мелкомолекулярные (< 11S) % 22,4 ± 1,3 31,9 ± 1,5* 31,0 ± 1,6* > 0,1 Г/л 0,42 ± 0,02 1,04 ± 0,05*** 1,0 ± 0,05*** > 0,1 X средне- и мелкомолекулярных ЦИК % 54,5 ± 2,3 73,5 ± 2,6** 72,2 ± 3,0** > 0,1 Г/л 1,02 ± 0,06 2,4 ± 0,06*** 2,31 ± 0,05*** > 0,05 концентрации ЦИК в сыворотке крови проходило за счет наиболее патогенных средне- и мелкомолекулярных ЦИК, суммарное содержимое которых к началу лечения было повышено в основной группе в 2,35 ± 0,025 раза (р < 0,001) и в группе сравнения в 2,26 ± 0,03 раза (р < 0,001) относительно нормы (табл. 2). Уровень фагоцитарных индексов ФАМ, а также ТТММ дермы до начала лечения были существенно снижены в обеих группах (табл. 3). В ходе лечения в основной группе больных, которые дополнительно получали циклоферон в комбинации с реамберином, отмечалась четко выраженная позитивная динамика клинических и лабораторных показателей. В частности, отмечены нормализация уровня связанной фракции билирубина, ликвидация гипертрансфераземии, снижение общей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, уменьшение исходно повышенного уровня катодных ("анаэробных") фракций ЛДГ4+5. При повторном иммунологическом обследовании, осуществленном после завершения основного Таблица 3 Показатели фАМ и ТТММ дермы у больных хВГС до начала лечения (М ± m) Показатель МФС Норма Группа больных ХВГС р# основная (n = 68) сравнения (n = 66) ФИ, % 28,6 ± 1,2 16,2 ± 0,6*** 16,8 ± 0,5*** > 0,1 ФЧ 1,0 ± 0,3 2,2 ± 0,2*** 2,4 ± 0,15*** > 0,1 ИА, % 16,3 ± 0,3 10,5 ± 0,3** 10,9 ± 0,25** > 0,1 ИП, % 24,6 ± 1,1 14,6 ± 0,5*** 15,2 ± 0,6*** > 0,05 ТТММ дермы, % 30,0 ± 1,7 10,6 ± 1,5*** 10,2 ± 1,6*** > 0,1 Таблица 4 Показатели клеточного звена иммунитета у больных хВГС после завершения лечения (M ± m) Показатель Норма Группа больных ХВГС р# основная (n = 68) сравнения (n = 66) CD3+ % 69,2 ± 1,5 67,2 ± 1,4 56,4 ± 1,2** < 0,05 Г/л 1,3 ± 0,03 1,21 ± 0,025 0,96 ± 0,02** < 0,05 CD4+ % 45,4 ± 1,3 44,5 ± 1,0 35,8 ± 0,9** < 0,05 Г/л 0,85 ± 0,02 0,8 ± 0,02 0,61 ± 0,015** < 0,05 CD8+ % 22,7 ± 0,9 22,4 ± 0,6 20,7 ± 0,8 > 0,05 Г/л 0,43 ± 0,02 0,4 ± 0,02 0,35 ± 0,01 > 0,05 CD4/CD8 2,0 ± 0,03 1,99 ± 0,04 1,73 ± 0,03* < 0,05 CD22+ % 21,6 ± 0,8 21,3 ± 0,8 21,1 ± 0,7 > 0,05 Г/л 0,41 ± 0,015 0,38 ± 0,01 0,36 ± 0,01 > 0,05 РБТЛ, % 65,3 ± 1,8 60,4 ± 1,8 45,6 ± 1,5* < 0,01 курса лечения, в основной группе больных ХВГС отмечена четко выраженная позитивная динамика иммунных показателей, что проявлялось ликвидацией Т-лимфопении, нормализацией количества лимфоцитов CD4+ и ИРИ CD4/CD8, повышением до нижней границы нормы РБТЛ с ФГА (табл. 4). В группе сравнения наблюдалась некоторая позитивная динамика изученных иммунологических показателей, но Таблица 5 Концентрация ЦИК в сыворотке крови и их молекулярный состав у больных хВГС после завершения лечения (М ± m) Уровень и Группа больных ХВГС молекулярный состав ЦИК Норма основная (n = 68) сравнения (n = 66) р ЦИК сыво- 1,88 ± 0,03 2,05 ± 0,05 2,46 ± 0,06** < 0,05 ротки, г/л крупномолекулярные (> 19S) % 45,5 ± 1,9 44,2 ± 1,6 36,7 ± 1,5* 0,05 Г/л 0,86 ± 0,04 0,91 ± 0,03 0,9 ± 0,04 > 0,1 среднемо лекулярные (11S—19S) % 32,1 ± 1,6 32,8 ± 1,5 36,9 ± 1,6 > 0,05 Г/л 0,6 ± 0,03 0,67 ± 0,03 0,91 ± 0,03** < 0,05 мелкомолеку лярные (< 11S) % 22,4 ± 1,3 23,0 ± 1,3 26,4 ± 1,5 > 0,05 Г/л 0,42 ± 0,02 0,47 ± 0,03 0,65 ± 0,04* < 0,05 X средне- и мелкомолекулярных ЦИК % 54,5 ± 2,3 55,8 ± 2,4 63,3 ± 2,5* 0,05 Г/л 1,02 ± 0,06 1,14 ± 0,05 1,56 ± ,06** < 0,05 — 63 — В. М. Фролов и соавт. Таблица 6 Показатели фАМ и ТТММ дермы у больных хВГС после завершения лечения (М ± m) Показатель МФС Норма Группа больных ХВГС р# основная (n = 68) сравнения (n = 66) ФИ, % 28,6 ± 1,2 27,5 ± 0,9 21,1 ± 0,6* < 0,05 ФЧ 1,0 ± 0,3 3,8 ± 0,25 2,9 ± 0,2* < 0,05 ИА, % 16,3 ± 0,3 15,8 ± 0,3 12,6 ± 0,25* 0,05 ИП, % 24,6 ± 1,1 23,2 ± 0,9 18,1 ± 0,6** 0,05 ТТММ дермы, % 30,0 ± 1,7 28,2 ± 1,8 16,6 ± 1,6*** < 0,01 намного менее выраженная, чем в основной группе больных ХВГС, в связи с чем после завершения курса лечения у большинства обследованных пациентов данной группы сохранялись проявления ВИД. После завершения курса лечения в основной группе больных отмечены снижение общего уровня ЦИК в крови и четко выраженная тенденция к нормализации их молекулярного состава ИК (табл. 5). В группе сравнения позитивная динамика этих показателей была значительно менее выраженной. Поэтому на момент завершения лечения в группе сопоставления сохранялось достоверное повышение как относительно нормы, так и относительно соответствующих показателей основной группы общей концентрации ЦИК в крови (р < 0,05), а также содержания средне-и мелкомолекулярных ИК (р < 0,05). После завершения курса лечения в основной группе больных отмечена практически полная нормализация ФАМ и ТТММ дермы (табл. 6). В группе сравнения позитивная динамика показателей МФС была выражена в меньшей степени, и потому на момент завершения курса лечения сохранялось понижение большинства изученных показателей по сравнению как с нормой, так и показателями в основной группе. В большинстве случаев позитивная динамика изученных иммунологических показателей у больных ХВГС основной группы в клиническом плане сопровождалась более быстрой ликвидацией симптоматики обострения хронического гепатита и достижением стойкой клинико-биохимической ремиссии. Нормализация клинико-биохимических показателей, которые характеризуют функциональное состояние печени, у пациентов основной группы констатирована в среднем через 28,5 ± 1,5 дня от начала лечения при средней длительности ремиссии больше 6 мес у 62 (91,4 ± 2,6%) пациентов и больше 12 мес у 59 (86,8 ± 2,5%) по данным последующего диспансерного обследования. В группе сравнения полная ремиссия заболевания достигнута у 42 (63,6 ± 3,5%) больных, частичная — у 14 (21,2 ± 2,8%), в среднем через 46,5 ± 2,4 дня с момента начала лечения (на 18,0 ± 1,2 дня позже, чем в основной группе; р < 0,01). При этом длительность ремиссии больше 6 мес по данным следующей диспансеризации отмечена у 32 (48,5 ± 3,6%) больных, т. е. в среднем в 1,9 раза реже, чем в основной группе (р < 0,001). Анализируя полученные данные, следует отметить, что наличие ВИД с понижением количества и функциональных показателей клеточного звена иммунного ответа и повышением уровня ЦИК — ха рактерная патогенетическая черта активной вирусной персистирующей инфекции [16]. Накопление в крови больных ХВГС наиболее патогенных фракций ЦИК — средне- и мелкомолекулярной — может быть обусловлено также понижением функциональной активности МФС, прежде всего фагоцитарной реакции макрофагов, поскольку именно эти механизмы обеспечивают элиминацию ЦИК из кровотока [17]. Таким образом, у больных ХВГС выявлены многоплановые нарушения иммунной системы, которые в настоящее время считаются характерной патогенетической чертой данной патологии [18, 19], что в итоге обеспечивает длительное сохранение персистенции вируса при этом заболевании [20]. Устойчивый ответ (стабильная ремиссия ХВГС) наблюдался у 42 (63,6%) больных, получавших стандартную комбинацию (а2-ИФН + рибавирин), и у 58 (85,3%) больных основной группы, получавших дополнительно к стандартной терапии циклоферон и реамберин. Следует также отметить, что у больных основной группы практически не отмечалось побочных эффектов противирусной терапии или эти эффекты были слабо выражены. В группе сравнения отмечена артралгический синдром у 39 (59,1%) пациентов, обострение хронического рецидивирующего панкреатита у 6 (9,1%), цитопенический синдром у 3 (4,5%), частичная алопеция к концу периода лечения у 18 (27,3%). Это свидетельствует, что включение комбинации реамберина и циклоферона дополнительно к общепринятой терапии ХВГС патогенетически обоснованно и клинически перспективно. Оценка с помощью опросника SF-36 КЖ позволила констатировать повышение его у пациентов основной группы. Заключение Для ХВГС в фазе обострения характерно наличие ВИД, который проявляется Т-лимфопенией, снижением числа циркулирующих в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD4+ и ИРИ CD4/CD8, значительным уменьшением функциональной активности Т-лимфоцитов по данным РБТЛ с ФГА, угнетением показателей ФАМ и ТТММ дермы, что свидетельствует о снижении функциональной активности МФС. Одновременно у больных ХВГС отмечено накопление ЦИК в сыворотке крови, преимущественно за счет увеличения абсолютного содержания наиболее патогенных средне- и мелкомолекулярной фракций ИК. Включение индуктора эндогенного ИФН цикло-ферона и препарата с четко выраженным органо- и цитопротекторным свойством реамберина в комплекс стандартной терапии ХВГС (дополнительно к а2-ИФН и рибавирину) способствует ликвидации ВИД, что клинически сопровождается достижением у большинства обследованных полноценной ремиссии ХВГС и повышением КЖ. Полученные данные позволяют считать патогенетически обоснованным включение циклоферона в комбинации с реамберином в лечебный комплекс при ХВГС. В последующих работах планируется изучить влияние предложенной комбинации иммуноактив-ных препаратов на цитокиновый состав крови и состояние системы ИФН у больных ХВГС.

Об авторах

Валерий Митрофанович Фролов

Луганский государственный медицинский университет; Украинский научный центр медицинской генетики НАМН Украины

д-р мед. наук, проф., каф. инфекционных болезней и эпидемиологии; рук. отд. экологической генетики и иммунологии

Яна Анатольевна Соцкая

Луганский государственный медицинский университет; Украинский научный центр медицинской генетики НАМН Украины

Email: v_m_frolov@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии

Список литературы

Дополнительные файлы