О РОЛИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ВЫЯВЛЕНИИ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ КАРОТИДНЫМ И КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Полный текст

АС — атеросклероз КАГ — коронароангиография ДС — дуплексное сканирование ПФН — проба с физической нагрузкой КА — коронарные артерии СА — сонные артерии Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на наличие ряда неинвазивных диагностических методик, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление пациентов с отсутствием ИБС на коронароангиографию (КАГ) [1]. Определение показаний к проведению КАГ на основании результатов проб с физической нагрузкой (ПФН) может быть значительно ограничено во многих случаях (ложноотрицательные результаты ПФН, соматическая отягощенность пациентов, исходные изменения электрокардиограммы и др.) [2—5]. В связи с этим представляется актуальным поиск неинвазивных методик, которые обладали бы предсказательной ценностью при выявлении ИБС. Цель работы — дополнить существующие неинвазивные методики верификации ИБС методом дуСведения об авторах: Марцевич Сергей Юрьевич — д-р мед. наук, рук. отд. профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ Минздравсоцразви-тия РФ, проф. каф. доказательной медицины ФДПОП Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; Калашников Сергей Викторович — зам. гл. врача ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой УД Президента, e-mail: svkalashnikov@yandex.ru; Бошков Владимир Борисович — зав. кабинетом рентгеновской ангиографии и интерверционной кардиоангиологии той же больницы, e-mail: vboshkov@mail.ru; Шаталова Ирина Валентиновна — канд. мед. наук, зав. отд-нием функциональной диагностики той же больницы, e-mail: irin-shatalov@yandex.ru плексного сканирования (ДС) сонных артерий (СА) и определить вероятность выявления атеросклероза (АС) коронарных артерий (КА) при КАГ в зависимости от наличия или отсутствия АС СА. Материалы и методы Для ретроспективного анализа первично были отобраны данные пациентов (n = 851), госпитализированных в отделение общей кардиологии с 2000 по 2006 г. с диагнозом ИБС (стенокардия напряжения) для обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения. Всем было проведено необходимое обследование и назначена оптимальная медикаментозная терапия в соответствии со существовавшими стандартами [6, 7]. 97 пациентам по строгим показаниям была выполнена КАГ, которую назначали больным с подтвержденным диагнозом ИБС (А) с целью определения дальнейшей тактики лечения либо с целью верификации диагноза ИБС у пациентов со "спорным" диагнозом (Б): • стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению (в том числе случаи, когда это ограничивает проведение ПФН, а также когда при наличии типичных клинических признаков на электрокардиограмме покоя регистрируются явные признаки ишемии) (А); • положительные результаты ПФН при низком уровне нагрузки и резко положительной ПФН (А); • опасные для жизни желудочковые нарушения сердечного ритма (А); Контактная информация: Гайсенок Олег Владимирович — врач-кардиолог ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой УД Президента РФ, e-mail: ovg.07@bk.ru — 36 — О роли дуплексного сканирования сонных артерий... по результатам коронароангиографии при стабильной стенокардии Таблица 1 Распределение пациентов (число больных, в скобках — процент) по группам в зависимости от результатов ПФН и данных КАГ Результаты ПФН Данные КАГ положи тельный (ПФН+) отрица тельный (ПФН-) неинфор мативный (ПФН+/-) тест не мог быть проведен (ПФН нет) Выявлено поражение 16 (23,8) 3 (4,4) 6 (8,9) 18 (26,8) коронарного русла (КАГ+) 27 (40,3) (ПФН-, +/-, нет) Отсутствует поражение 9 (13,4) 3 (4,4) 3 (4,4) 0 (13,4) коронарного русла (КАГ-) 15 (22,4) (ПФН-, +/-, нет) • прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных проб (А); • неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных проб при наличии среднего или высокого риска ИБС (Б). У пациентов, у которых КАГ и внутрисосудистые вмешательства в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировали данные только первой госпитализации. КАГ была принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Проводили анализ сопряженности признаков выявления АС СА при ДС и АС КА при КАГ, определение шансов выявления АС КА по данным ДС СА. Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Primer of biostatistics, version 6.0. Для сравнения частотных параметров между группами использовали х2-критерий Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Для анализа были отобраны данные 67 пациентов. В качестве критерия выявления АС СА принимали толщину интимы/ медии СА более 1,2 мм как признак наличия атеросклеротической бляшки в соответствии с рекомендациями ЕОК/ЕОАГ (2007) и ВНОК (2008) [8, 9] и/или наличие стенозов СА, выраженных в процентах к диаметру и площади просвета сосуда в соответствии с методическими рекомендациями по выполнению ДС [10—12]. Критерием наличия АС КА по данным КГ считали наличие стенозов КА 50% и более [13]. Результаты и обсуждение АС СА по данным ДС был выявлен у 52 из 67 пациентов, и у 43 было подтверждено наличие АС КА при КАГ. Коронарный АС при КАГ был выявлен у 43 пациентов (КАГ+): у 38 из них при ДС был каротидный АС, у 5 пациентов он отсутствовал. ПФН была расценена как положительная (ПФН+) у 16, неинформативная (ПФН+/-) у 6, отрицательная (ПФН-) у 3, ПФН не была проведена (ПФН нет) у 16 пациентов (табл. 1). Патологии КА при проведении КАГ не выявлено у 24 пациентов: среди них при ДС каротидный АС СА был выявлен у 14 пациентов, отсутствовал у 9. Проведен анализ сопряженности признаков выявления АС при ДС и КАГ (табл. 2), определены шансы выявления для каждого признака, отношения шансов и их доверительные интервалы. Проведено также определение чувствительности и специфичности метода ДС. Из всей группы у 77,61% пациентов был выявлен АС КА по данным ДС. У 73,07% пациентов с Таблица 2 Сопряженность признаков выявления АС по данным ДС СА и КАГ (n — 67) Референсный метод (КАГ) Исследуемый метод (ДС СА) наличие коронарного атеросклероза (КАГ+) отсутствие коронарного атеросклероза (КАГ-) Итого Наличие каротидного атеросклероза (ДС+) 38 14 52 Отсутствие каротидного атеросклероза (ДС-) 5 10 15 Всего 43 24 67 АС СА был выявлен АС КА по данным КАГ. Шансы выявления коронарного АС при выявлении АС СА составили 38/52 = 0,731, шансы выявления коронарного АС при отсутствии АС СА — 5/15 = 0,333. Отношение шансов (ОШ) составило 5,429, %2-критерий Пирсона 6,363; распределение х2 Пирсона с одной степенью свободы: p — 0,012. Мы получили убедительное подтверждение (p < 0,05) в различиях выявления АС КА в зависимости от наличия или отсутствия АС СА. Была определена оценка надежности метода: чувствительность 88,3% (95% ДИ: 0,787; 0,979), специфичность 41,6% (95% ДИ: 0,218; 0,614). Вероятность выявления АС КА у пациентов, имеющих признаки АС СА, значительно выше, чем при его отсутствии по данным ДС (ОШ 5,43). Это указывает на целесообразность использования данных ДС СА при отборе пациентов со стенокардией на проведение плановой КАГ, особенно в тех случаях, когда ПФН дают сомнительный результат, неинформативны или не могут быть выполнены по разным причинам. Однако при довольно высокой чувствительности метода его специфичность значительно ниже, что указывает на целесообразность его использования в рамках комплексной неинвазивной методики верификации ИБС, а не как отдельного метода исследования. В связи с различиями в оценке значимости диагностических методов продолжается поиск максимально достоверных неинвазивных критериев для диагностики ИБС и определения пациентов с ИБС (стабильной стенокардией), которым показано и оправдано выполнение КАГ. Можно полагать, что большую предсказательную ценность будет иметь не какая-либо отдельная методика, а комплекс методик, в том числе включающий в себя ДС СА и ПФН. Тем более оправданным является поиск максимально точных неинвазивных диагностических критериев для России, в которой возможности проведения КАГ и внутрисосудистых вмешательств значительно меньше, чем в странах ЕС и США, и ограничены крупными центрами. Благодаря про — 37 — Терапевтический архив, 2012, № 4, С. 38—41 грамме Минздравсоцразвития РФ по оказанию высокотехнологичной помощи кардиологическим пациентам, у тех из них, кто ранее был лишен данной возможности по экономическим причинам, появились определенные шансы ее получить. Но число таких пациентов в нашей стране довольно велико, и обеспечить всех из них не представляется возможным в силу ряда обстоятельств. В связи с этим тем более необходимо проведение максимально точного отбора таких пациентов с использованием неинвазивных методик. Материалы статьи были представлены в виде по-стерного доклада на Российском национальном конгрессе кардиологов, 13 октября 2011 г. (Москва).

Об авторах

Олег Владимирович Гайсёнок

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ

Email: ovg.07@bk.ru
врач-кардиолог

Сергей Юрьевич Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ; Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

д-р мед. наук, рук. отд. профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ Минздравсоцразви-тия РФ, проф. каф. доказательной медицины ФДПОП Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Сергей Викторович Калашников

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Email: svkalashnikov@yandex.ru
зам. гл. врача

Владимир Борисович Бошков

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Email: vboshkov@mail.ru
зав. кабинетом рентгеновской ангиографии и интерверционной кардиоангиологии той же больницы

Ирина Валентиновна Шаталова

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Email: irin-shatalov@yandex.ru
канд. мед. наук, зав. отд-нием функциональной диагностики той же больницы

Список литературы

Дополнительные файлы