«Путеводные огни» диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в потоке пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии

Полный текст

Заключение совета экспертов от 13.12.2021

Список сокращений

ВТЭО – венозное тромбоэмболическое осложнение

КТ – компьютерная томография

ЛА – легочные артерии

ЛГ – легочная гипертензия

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ЭхоКГ – эхокардиография

13 декабря 2021 г. проведен совет экспертов, целью которого являлось определение общей позиции экспертов разных специальностей о причинах низкого уровня диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) в реальной клинической практике в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции и возможных способах увеличения выявляемости данного заболевания у пациентов, имеющих тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе.

ХТЭЛГ – редкая тяжелая форма легочной гипертензии (ЛГ) вследствие тромботической/эмболической обструкции легочных артерий (ЛА), которая обычно является поздним осложнением острой тромбоэмболии в систему ЛА (ТЭЛА) [1]. Распространенность заболевания колеблется от 8 до 40 случаев на 1 млн в популяции, при этом заболеваемость оценивается в 5–10 случаев на 1 млн населения в год. По имеющимся литературным данным, частота развития ХТЭЛГ у больных, перенесших ТЭЛА, составляет от 0,1 до 9,1% [2]. При этом 72–75% больных ХТЭЛГ имеют в анамнезе эпизод перенесенной ТЭЛА [3].

Прогноз пациентов с ХТЭЛГ при отсутствии лечения можно охарактеризовать как неблагоприятный, 10-летняя выживаемость при среднем давлении в ЛА более 50 мм рт. ст. составляет всего около 5% [1, 4]. При этом, по данным российского регистра, в результате рационального применения специфической терапии у неоперабельных больных ХТЭЛГ 5-летняя выживаемость достигает 93% [5].

Своевременная диагностика ХТЭЛГ может иметь ключевое значение для дальнейших исходов у пациентов. По данным Российского национального регистра, время с момента появления жалоб до установления диагноза составляет в среднем 1 год [6]. При этом известно, что прогрессирование заболевания сопровождается неуклонным ростом среднего давления в ЛА, что, в свою очередь, ассоциируется с уменьшением уровня выживаемости больных ХТЭЛГ [7].

Учитывая, что в результате пандемии коронавирусной инфекции предполагается возможность увеличения числа пациентов с ТЭЛА, нельзя исключить, что число больных ХТЭЛГ также увеличится [8].

Стратегия лечения острой ТЭЛА на сегодняшний день состоит из 3 основных компонентов, а именно: выбор стратегии лечения (целесообразность проведения тромболитической терапии – ТЛТ), выбор корректной дозы антикоагулянта и определение оптимальной длительности терапии. Больные с нестабильной гемодинамикой и высоким риском смерти выделяются особо, так как именно этим пациентам показано проведение ТЛТ. Действительно, восстановление проходимости ЛА является чрезвычайно важным для этой категории больных [9]. Логично предположение, что тромболизис при ТЭЛА может снизить частоту возникновения ХТЭЛГ [10], однако, по данным 3-летнего наблюдения за пациентами из исследования PEITHO, тромболизис не снижает риска развития ХТЭЛГ у больных ТЭЛА промежуточно-высокого риска: систолическое давление в ЛА в группах ТЛТ и только антикоагулянтов значимо не отличалось и составило, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), примерно 32 мм рт. ст. [9]. Таким образом, на сегодняшний день нет доказательств тому, что тромболизис у больных острой ТЭЛА может предотвратить развитие ХТЭЛГ.

Большую часть пациентов с острой ТЭЛА составляют больные без гипотонии и шока. Основой терапии в этом случае служат антикоагулянты. Для пациентов с ТЭЛА, подходящих для лечения оральными антикоагулянтами, назначение прямых пероральных антикоагулянтов (апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана), согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, является предпочтительным выбором по сравнению с антагонистами витамина К [11]. Стоит отметить, что накопительная частота рецидивов венозных тромбоэмболи- ческих осложнений (ВТЭО) составляет около 10% в 1-й год, а в случае прекращения лечения и у отдельных категорий больных может быть существенно больше [12]. Чаще всего рецидивы возникают у больных с неспровоцированным ВТЭО, т.е. в тех случаях, когда фактор риска выявить не удалось [13]. Появление прямых пероральных антикоагулянтов способствовало тому, что стало возможным решение проблемы продленной терапии. При длительном использовании данных препаратов риск рецидивов значимо снижается, а профиль безопасности сохраняется на приемлемом уровне [14–16]. Согласно текущим клиническим рекомендациям продление антикоагулянтной терапии показано больным с промежуточным и высоким риском рецидива [11].

Лечение больного после ТЭЛА проводится как минимум 3–6 мес, но у части больных, тем не менее, отмечается сохранение одышки. В этот период чрезвычайно важно оценить причины ее возникновения, исключить возможные рецидивы ВТЭО. На данном этапе прицельное внимание должно быть уделено результатам ЭхоКГ и оценке вероятности наличия ЛГ. При выявлении высокой вероятности ЛГ всем больным рекомендовано выполнение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, а при невозможности ее проведения рекомендуется сопоставить данные перфузионной сцинтиграфии и компьютерной томографии (КТ) легких [1]. Дальнейшая тактика заключается в переводе больных в экспертный центр для окончательной верификации диагноза ХТЭЛГ с помощью катетеризации правых отделов сердца и селективной ангио- пульмонографии для выбора тактики лечения.

Отдельно стоит отметить, что даже при отсутствии одышки у больных ТЭЛА через 3–6 мес адекватной антикоагулянтной терапии следует оценить наличие факторов риска ХТЭЛГ, к которым относятся вентрикуло-атриальные шунты, тромбофилии, онкологические заболевания в анамнезе и др. При наличии хотя бы одного фактора такому больному должна быть проведена ЭхоКГ с оценкой вероятности ЛГ. К факторам развития ХТЭЛГ также относятся наличие ТЭЛА без провоцирующих факторов и задержка постановки диагноза ТЭЛА более 2 нед [17].

Возвращаясь к пациентам, перенесшим COVID-19, в первую очередь следует отдельно остановиться на некоторых особенностях патогенеза тромбообразования у данной категории больных. Имеющиеся сведения позволяют заключить, что для таких пациентов характерны тромбы на уровне сегментарных и субсегментарных ЛА, при этом они, вероятнее всего, чаще образуются in situ. По-видимому, это признак иммунотромбоза, который отличается диффузным характером поражения и тесно связан с тяжес- тью течения заболевания. Распространенность венозных тромбозов у таких больных колеблется от 0,6% при легком течении заболевания до 2,3–4,8% при среднетяжелом и тяжелом течении [18, 19].

Частота ВТЭО у перенесших COVID-19 и выписанных домой больных, по данным Королевского госпиталя Великобритании, составила 4,8 на 1 тыс. выписанных пациентов, при этом частота ВТЭО после выписки в 2019 г. (до пандемии) – 3,1 на 1 тыс. выписанных, отношение рисков 1,6 (отношение рисков 1,6 при 95% границах доверительного интервала 0,77–3,1) [20]. Таким образом, в настоящее время нет подтверждения гипотезы о том, что частота ВТЭО у выписанных после COVID-19 значительно отличается от выписанных больных по поводу других заболеваний.

Основой патогенеза развития ХТЭЛГ после ТЭЛА является процесс, при котором организованные тромбо- тические массы вызывают стенозирование или обструкцию ЛА, что приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в ЛА [1].

В последние годы накапливается пул данных, подтверждающих гипотезу, что ХТЭЛГ не всегда является осложнением ТЭЛА. Так, морфологические исследования структуры венозных тромбов и тромбоэмболов в бассейне ЛА свидетельствуют о значимых различиях в соотношении их структурных компонентов, что может быть следствием модификации эмбола в бассейне ЛА или результатом его образования в ЛА in situ [21]. Более того, по данным I. Chernysh и соавт., содержание различных структурных компонентов в венозном тромбе, тромбоэмболе и артериальном тромбе значимо отличается [22]. Тем не менее на сегодняшний день у большинства больных ХТЭЛГ в анам- незе выявляется эпизод венозного тромбоза, а значит, фокус на этих больных с точки зрения увеличения выявляемости ХТЭЛГ представляется весьма целесообразным.

Факторы риска развития ХТЭЛГ могут быть разделены на 4 категории: заболевания и состояния, ассоциированные с ХТЭЛГ (спленэктомия, вентрикуло-предсердные шунты и т.д.); факторы риска, выявляемые в период диагностики ХТЭЛГ (группа крови II/III/IV, тромбофилия, крупный дефект предсердия); факторы риска развития ХТЭЛГ, выявляемые в период диагностики острой ТЭЛА (перенесенная ТЭЛА, ТЭЛА при отсутствии провоцирующих факторов, повторная ТЭЛА и т.д.); плазменные факторы риска (антисфосфолипидный синдром, фактор V Лейден, гемоглобинопатии и т.д.). Среди предикторов развития ХТЭЛГ, выявляемых в период диагностики острой ТЭЛА, также можно выделить гипотиреоз, появление симптомов позже чем через 2 нед после перенесенной ТЭЛА, дисфункцию правого желудочка и др. [23].

Несмотря на наличие большого количества факторов риска ХТЭЛГ и ассоциированных состояний, часто они носят неспецифический характер, и даже при очевидном анамнезе перенесенной тромбоэмболии приблизительно 8 из 10 пациентов на момент установления диагноза ХТЭЛГ имеют III–IV функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения [24, 25].

Согласно позиции Европейского респираторного общества, ранняя диагностика ХТЭЛГ важна с точки зрения дальнейшего исхода. Для своевременного выявления ХТЭЛГ необходима диагностическая настороженность в отношении пациентов, у которых сохраняется одышка после ТЭЛА, а также тщательный анализ результатов визуализирующих методов обследования и сопутствующих факторов риска, что также может помочь заподозрить наличие ХТЭЛГ уже на ранних этапах. Следует отметить, что ЭхоКГ при этом выделяется как исследование 1-й линии при подозрении на ХТЭЛГ. Другие методы, такие как Лейденовские критерии скрининга ХТЭЛГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или кардиопульмональный нагрузочный тест, могут применяться для исключения ХТЭЛГ и/или подтверждения другого диагноза. Оптимальным подходом для диагностики ХТЭЛГ является плановое посещение врача через 3 мес после эпизода ТЭЛА. При выраженной симптоматике или ухудшении состояния требуется более раннее обследование [26].

Обсудив текущие особенности маршрутизации пациентов после ТЭЛА и сложившиеся на практике подходы к диагностике такого грозного осложнения ТЭЛА, как ХТЭЛГ, эксперты пришли к заключению, что:

1. Для увеличения выявляемости ХТЭЛГ у пациентов после ТЭЛА:

а) необходима диагностическая настороженность в отношении пациентов, у которых присутствуют факторы риска и при этом были зафиксированы эпизоды ВТЭО. В регламентирующих документах следует обозначить круг ответственных специалистов, которые будут заниматься вопросом длительного наблюдения за пациентами с ТЭЛА;

б) важно проводить образовательные программы для врачей первичного звена, кардиологов и врачей других специальностей, к которым на прием могут прийти пациенты с ХТЭЛГ после перенесенной ТЭЛА;

в) необходимо внедрять программу создания экспертных центров по наблюдению и ведению таких пациентов, с возможностью проведения диагностических процедур: вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, кардиопульмонального нагрузочного теста, КТ, катетеризации правых отделов сердца. Рассмотреть возможность внедрения пульсоксиметрии на амбулаторном этапе;

г) важно выстроить взаимодействие с Минздравом России с целью создания отдельных протоколов, порядков ведения пациентов с ТЭЛА и ХТЭЛГ.

2. Приоритетными причинами низкого уровня диаг- ностики ХТЭЛГ являются:

а) недостаточный уровень знаний специалистов по проблеме ХТЭЛГ, особенно врачей первичного звена;

б) отсутствие четких регламентирующих документов и экспертных центров, которые бы занимались ведением данной категории пациентов.

3. Первичная диагностика ХТЭЛГ в условиях пандемии может быть усилена за счет:

а) широкого применения возможностей телемедицины для консультаций врачей первичного звена со специалистами экспертных центров;

б) максимального увеличения роли ЭхоКГ и КТ как методов дифференциальной диагностики при одышке, особенно у пациентов, перенесших COVID-19.

4. Эксперты пришли к единогласному заключению, что основным шагом для увеличения выявляемости ХТЭЛГ является проведение скрининга ХТЭЛГ у пациентов после ТЭЛА. Для этого необходимо:

а) создать алгоритм наблюдения за пациентами, перенесшими ТЭЛА;

б) обеспечить просветительскую деятельность по проблеме ХТЭЛГ, в том числе через СМИ;

в) создать материалы для пациентов с доступной информацией по ХТЭЛГ.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при научной поддержке компании "Байер". Компания «Байер» и ее сотрудники не принимали участие проведении поисково-аналитической работы, сборе и обработке проанализированных данных, не влияли на анализ и интерпретацию первоисточников.

Competing interests. The article is published with the scientific support of Bayer. The Bayer company and its employees did not participate in the conduct of search and analytical work, did not influence on collection and processing of primary data, its analysis and interpretation.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Ирина Евгеньевна Чазова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе, рук. отд. гипертонии

Россия, Москва

Тамила Витальевна Мартынюк

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9022-8097

д-р мед. наук, рук. отд. легочной гипертензии и заболеваний сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова; проф. каф. кардиологии фак-та дополнительного профессионального образования

Россия, Москва; Москва

Сергей Валерьевич Горбачевский

Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4193-3320

д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией; проф. каф. сердечно-сосудистой хирургии

Россия, Москва; Москва

Владимир Владимирович Грамович

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3292-0912

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. легочной гипертензии и заболеваний сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Россия, Москва

Николай Михайлович Данилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9853-9087

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Россия, Москва

Елизавета Павловна Панченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1174-2574

д-р мед. наук., проф., рук-ль отд. клинических проблем атеротромбоза

Россия, Москва

Александр Михайлович Чернявский

Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9818-8678

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., рук-ль Центра кардиохирургии аорты и коронарных артерий

Россия, Новосибирск

Антон Алексеевич Шмальц

Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8937-1796

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией; доц. каф. сердечно-сосудистой хирургии

Россия

Игорь Семенович Явелов

Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2816-1183

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд. клинической кардиологии и молекулярной генетики, рук. отд. фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы