Реабилитация больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

Полный текст

Список сокращений

дТ6МХ – дистанция в тесте 6-минутной ходьбы

ЛГ – легочная гипертензия

ЛСС – легочное сосудистое сопротивление

срДЛА – среднее давление в легочной артерии

ТЛА – транслюминальная баллонная ангиопластика

ТЭЭ – тромбэндартерэктомия

ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Введение

Физические упражнения – один из наиболее важных, безопасных и экономически эффективных способов лечения, который, как доказано, полезен при широком спектре заболеваний [1]. Умеренная физическая активность также рекомендована для профилактики ряда сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Тренировки для пациентов с левожелудочковой сердечной недостаточностью получили уровень 1А в недавних рекомендациях [3]. Показано, что они улучшают качество жизни [4, 5] и переносимость физической нагрузки [6], снижают частоту госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью [3, 5]. Показано, что кардиореабилитация также снижает смертность таких больных [7].

Для пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью, в частности с легочной гипертензией (ЛГ), рекомендации по физической реабилитации отсутствовали в течение длительного времени, и фактически физическая активность не поощрялась из-за риска обострения заболевания, декомпенсации патологии правого желудочка и внезапной сердечной смерти. У большинства пациентов с ЛГ на момент постановки диагноза правый желудочек увеличен в размерах и нарушена его функция [8]. Предполагалось, что напряжение пристеночного сдвига легочных сосудов, вызванное физическими упражнениями, может вызвать ремоделирование легочных сосудов и усугубить болезнь. В настоящее время позиция относительно физических упражнений у пациентов с ЛГ изменилась – исследования продемонстрировали безопасность и эффективность физической нагрузки у таких пациентов [9].

В настоящем обзоре объединены данные исследований и существующие рекомендации по проведению реабилитации у больных хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) – наиболее перспективной с точки зрения лечения формой ЛГ среди всех прекапиллярных форм.

Эпидемиология ХТЭЛГ

ХТЭЛГ составляет около 1/4 случаев прекапиллярной ЛГ и является крайне тяжелым заболеванием, обусловленным повышением давления в легочной артерии и нарастанием легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в связи с перекрытием легочного сосудистого русла организованными тромботическими массами [10, 11]. Высокое ЛСС, высокое давление в легочной артерии приводят к нарастающей нагрузке на правые отделы сердца, сердечной недостаточности и при отсутствии эффективного лечения – смерти больного.

Распространенность ХТЭЛГ – всего 8–40 случаев на 1 млн населения, заболеваемость – 5–10 случаев на 1 млн населения в год. Однако точные эпидемиологические данные в различных странах Евразийского содружества и мире в настоящее время отсутствуют [10, 12–14]. ХТЭЛГ может встречаться во всех возрастных группах, но чаще – в возрасте 45–60 лет [15, 16]. По данным российского регистра ЛГ, средний возраст пациентов с ХТЭЛГ (n=206) на момент установки диагноза составил 52,6±15,3 года [15].

В отсутствие типичной картины ранее перенесенной острой тромбоэмболии легочной артерии постановка диагноза ХТЭЛГ обычно вызывает трудности, и заболевание, прогрессируя, может оставаться недиагностированным в течение года и более [17, 18].

При отсутствии лечения прогноз ХТЭЛГ неблагоприятный и зависит от степени ЛГ. При среднем давлении в легочной артерии (срДЛА) 31–40 мм рт. ст. 10-летняя выживаемость больных неоперабельной ХТЭЛГ составляет 50%; при срДЛА 41–50 мм рт. ст. – 20%; при срДЛА более 50 мм рт. ст. – всего 5% [10].

Лечение, как консервативное, так и хирургическое, значительно продлевает жизнь пациентов. По данным зарубежных исследований, у неоперабельных больных 3-летняя выживаемость составляет 75–85% [19, 20]. После проведения хирургических методов лечения 3-летняя выживаемость может составлять 92–95% [20, 21].

Лечение ХТЭЛГ

В основе лечения пациентов с ХТЭЛГ лежат хирургический и консервативный подходы. Хирургическое лечение в настоящее время представлено операцией тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) и транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛА). Консервативная терапия – ЛГ-специфическими препаратами.

При проксимальном поражении легочных артерий ТЭЭ является методом выбора и позволяет снизить давление в легочной артерии, ЛСС до нормальных значений и предотвратить развитие сердечной недостаточности [22]. Практически 1/2 пациентов по тем или иным причинам невозможно проведение операции: ввиду дистального поражения легочного сосудистого русла, ввиду высокого периоперационного риска (высокое ЛСС, сопутствующие заболевания, увеличивающие риск проведения открытой операции). Таким пациентам рекомендована ТЛА в качестве альтернативного хирургического метода или для снижения операционных рисков и последующего проведения ТЭЭ [10].

ТЛА разработана в 2001 г. J. Feinstein и соавт. [23], в 2013 г. методика модифицирована M. Kataoka и соавт. с использованием более безопасного подхода [24]. После проведенных исследований ТЛА быстро доказала свою эффективность и в 2015 г. уже рекомендована Европейским обществом кардиологов в качестве альтернативы ТЭЭ у неоперабельных больных [25]. В Российской Федерации ТЛА впервые проведена в 2014 г. в стенах ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» [26, 27]. Метод успешно прошел клиническую апробацию и с 2021 г. может проводиться больным ХТЭЛГ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [28].

Вмешательство проводится эндоваскулярно. Для достижения оптимального результата одному пациенту в зависимости от типа и степени поражения выполняется от 2 до 8 сессий с интервалом в 1–4 нед [27]. Проведение ТЛА позволяет вылечить большинство больных неоперабельной ХТЭЛГ, увеличить переносимость физической нагрузки, восстановить работоспособность.

Несмотря на достижения хирургических методов лечения, не у всех больных удается достичь целевых показателей переносимости физической нагрузки, и пациенты остаются неактивными, неработоспособными, и им требуется продолжение лечения медикаментозными препаратами и/или реабилитация.

Реабилитация

С недавнего времени показана эффективность физической реабилитации у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью, в частности с ЛГ. Оценка эффективности этого метода лечения проводилась в различных группах ЛГ, чаще всего в смешанных.

Большинство опубликованных к настоящему времени исследований реабилитации у больных ЛГ оценивали ее влияние на переносимость физической нагрузки. Доступны единичные исследования, которые оценивали влияние на изменение гемодинамических показателей в покое и на фоне нагрузки, измеренных инвазивно (при помощи катетеризации правых отделов сердца) [29]. В одном из таких исследований приняли участие в общей сложности 79 пациентов, страдающих либо легочной артериальной гипертензией, либо неоперабельной ХТЭЛГ, 73 пациентам проведена катетеризация правых отделов сердца на исходном уровне и через 15 нед. Исследование в покое показало, что у пациентов после реабилитации по сравнению с контрольной группой отмечалось значительное увеличение сердечного индекса (+9,3% против -6,5% соответственно, p<0,001), значительное снижение срДЛА (-7,3% против +16,1% соответственно, p=0,007) и ЛСС (-19,3% против +34,5% соответственно, p<0,001). Во время максимальной нагрузки в тренировочной группе по сравнению с контрольной группой показано значительное увеличение сердечного индекса (+19,5% против -4,3%; p=0,002). Интересно, что эхокардиография не показала статистически значимых изменений в систолическом легочном артериальном давлении между группами в этом исследовании [29].

Эхокардиография выполнялась в большинстве исследований эффективности физической реабилитации для оценки систолического легочного артериального давления и функциональных переменных правого желудочка. Результаты этих исследований оценены в метаанализе [30]. Несмотря на то, что не во всех отдельных исследованиях выявлено значительное улучшение эхокардиографических параметров [9, 29], объединенный анализ семи доступных неинвазивных исследований и одного описанного ранее инвазивного исследования [29] показал, что на фоне реабилитации отмечалось значительное снижение систолического давления в легочной артерии в состоянии покоя от исходного уровня (-3,7 мм рт. ст.; 95% доверительный интервал -5,4–-1,9).

Исследований эффективности реабилитации исключительно у больных ХТЭЛГ не так много, однако их становится все больше ввиду развития методов ТЭЭ и ТЛА, которые позволяют прибегать к комплексным подходам, в том числе включающим реабилитацию, и приводить к практически полному выздоровлению пациентов.

Эффективность реабилитации показана как для пациентов с ХТЭЛГ на фоне консервативной терапии (неоперабельные пациенты или с резидуальной ЛГ), так и после проведенной ТЭЭ и ТЛА.

В 2012 г. в исследовании на 35 пациентах с ХТЭЛГ, находящихся на консервативной терапии, показано, что реабилитация в течение 18 нед (3 нед в стационаре и 15 нед в амбулаторных условиях) позволяет увеличить дистанцию в тесте 6-минутной ходьбы (дТ6МХ) на 71±70 м (p<0,001) [31]. Аналогичное исследование, но на меньшем числе человек, проведено в Японии – всего 8 человек с неоперабельной ХТЭЛГ проходили курс 12-недельной амбулаторной реабилитации, который позволил увеличить дТ6МХ на 33,3±25,1 м (p<0,001) [32].

В исследовании C. Nagel и соавт. 45 пациентов с ХТЭЛГ после ТЭЭ (средний возраст 57,6±12,4 года, 60% пациентов с функциональным классом III по критериям Всемирной организации здравоохранения) проходили реабилитацию в течение 19 нед через 3,3±0,9 нед после окончания операции. Через 22 нед показано значительное улучшение как гемодинамических, так и клинических показателей: по данным катетеризации правых отделов сердца сердечный выброс увеличился на 1,2±1,5 л/мин (p=0,001), объем правого желудочка уменьшился на 23,6±11,5 см² (p=0,001), дТ6МХ увеличилась на 150,5±84,5 м (p<0,0001) по сравнению с данными до ТЭЭ [33]. Конечно, нельзя исключить, что указанные изменения обусловлены проведенной ТЭЭ и проходящим дальнейшим ремоделированием легочного сосудистого русла. Вместе с тем в другом исследовании проводилось изучение эффективности реабилитации у пациентов с ХТЭЛГ после ТЭЭ, у которых достигнут и не достигнут оптимальный результат операции. Исследование в общей сложности на 100 пациентах показало, что проведение реабилитации способствовало значительному увеличению дТ6МХ вне зависимости от результата операции [34].

Основателями метода ТЛА в 2016 г. проведены работы по изучению комплексного подхода в лечении больных неоперабельной формой ХТЭЛГ – ТЛА и реабилитация. В исследование включен 41 пациент: 17 пациентов после ТЛА проходили реабилитацию, остальные 24 пациента после ТЛА составили группу контроля. Исследование показало, что у пациентов, проходящих реабилитацию, в отличие от пациентов без этапа реабилитации достоверно увеличилась дТ6МХ (с 498±96 до 510±98 м, р=0,01), достоверно увеличились пиковые значения VO₂ (с 17,4±2,6 до 19,1±3,5 мл/мин на 1 кг, p<0,01), улучшился функциональный класс (с 2,2 до 1,8, p<0,01) и максимально переносимая нагрузка (с 85±23 до 97±27 Ватт, p<0,01) [35].

В 2021 г. также вышел метаанализ, включающий 6 исследований эффективности реабилитации у пациентов с ХТЭЛГ, который включал часть перечисленных исследований и показал эффективность реабилитации у пациентов с ХТЭЛГ [36].

Основные ограничения проводимых исследований. Несмотря на то, что появляющийся объем данных свидетельствует о положительном влиянии программ реабилитации при ЛГ, результаты ограничены несколькими факторами. Распространенная проблема исследований эффективности физических упражнений заключается в том, что они не могут выполняться слепо. Это может привести к необъективным результатам, так как пациенты могут отказаться от участия после рандомизации или могут начать тренировку самостоятельно, несмотря на то, что они отнесены к контрольной группе. Это может быть одной из причин, по которой до сих пор нет долгосрочных данных об эффективности тренировок и реабилитации при ЛГ [37].

Большинство исследований также не изучает отдельно группы ЛГ и набирает смешанные группы, включающие легочную артериальную гипертензию и ХТЭЛГ, что не позволяет делать однозначных выводов относительно конкретной группы ЛГ.

Клинические рекомендации

Несмотря на все ограничения исследований, проведение реабилитации у больных ЛГ, в том числе ХТЭЛГ, входит в большинство существующих рекомендаций по лечению указанных патологий. В 2021 г. вышел документ Европейского респираторного общества, согласно которому проведение реабилитации считается безопасным и эффективным у пациентов с ХТЭЛГ. Более того, низкоинтенсивная и низкодозовая реабилитация может быть рекомендована в качестве стандарта оказания помощи больным после проведения ТЭЭ и ТЛА [38]. В Евразийских рекомендациях 2020 г. по диагностике и лечению ХТЭЛГ с уровнем и классом доказательности IC больным ХТЭЛГ рекомендуются дозированные и регулируемые физические нагрузки, не вызывающие усугубления симптоматики. При этом не рекомендуются чрезмерные физические нагрузки, нагрузки, сопровождающиеся появлением выраженной одышки, синкопе, боли в груди, а также нагрузки после еды и при неблагоприятном температурном режиме [10].

Заключение

Таким образом, контролируемая низкодозовая физическая реабилитация может улучшить переносимость физических нагрузок у пациентов с ХТЭЛГ как на фоне консервативной терапии, так и после оперативных вмешательств. Доза и интенсивность нагрузки должны подбираться индивидуально в зависимости от клинического статуса и переносимости нагрузок пациентом. Поскольку инвазивные данные катетеризации правых отделов сердца, оценивающих гемодинамические показатели на фоне реабилитации, доступны только для единичных исследований, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения влияния физических упражнений на гемодинамические параметры.

Комплексный подход в лечении, включающий реабилитацию, позволяет вылечить больных ХТЭЛГ, достичь максимально высокой толерантности к физическим нагрузкам, увеличить функциональный класс, качество жизни и вернуть работоспособность. Особенно актуальной видится реабилитация у больных, которым не удалось полностью восстановить перфузию, и/или больных резидуальной ЛГ (остаточная ЛГ после хирургического или эндоваскулярного лечения, которая требует продолжения приема лекарственных средств).

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Олеся Владимировна Сагайдак

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2534-8463

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. гипертонии

Россия, Москва

Николай Михайлович Данилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9853-9087

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. гипертонии

Россия, Москва

Ирина Евгеньевна Чазова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы