Principles of modern diagnosis and treatment of atopic dermatitis and bronchial asthma: Clinical case

Full Text

Список сокращений

АтД – атопический дерматит

БА – бронхиальная астма

ИЛ – интерлейкин

КС – кортикостероид

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ФВД – функция внешнего дыхания

ACT – Asthma Control Test

IgE – иммуноглобулин E

SCORAD – Scoring of Atopic Dermatitis

Введение

Атопический дерматит (АтД) – это мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1]. Термин «атопия» впервые в 1923 г. применен A. Coca и соавт. и означал предрасположенность опосредованных реакций гиперчувствительности I типа к иммуноглобулину E (IgE) [2]. В настоящее время распространенность атопических заболеваний, включая АтД, бронхиальную астму (БА), аллергический ринит и пищевую аллергию, имеет тенденцию к росту во всем мире [3]. Международные критерии постановки диагноза АтД были сформулированы в 1980 г. M. Hanifin и соавт. [4]. Основные диагностические критерии АтД – это зуд, полиморфизм, типичное расположение высыпаний, поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего возраста; у детей более старшего возраста и взрослых лиц — лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей, хроническое рецидивирующее течение дерматита, семейный анамнез по атопии (астма, аллергический риноконъюнктивит, АтД).

В основе развития БА, АтД, аллергического конъюнктивита лежит патофизиологический механизм T2-опосредованного иммунного воспаления, в котором ключевую роль играют цитокины – интерлейкины (ИЛ)-4, 13 [5]. АтД характеризуется хроническим воспалением, иммунной дисрегуляцией, дисфункцией кожного барьера и наличием у большинства больных IgE-опосредованной сенсибилизации к пище и аллергенам окружающей среды [6]. По данным литературы, у 80% детей, страдающих АтД, отмечается отягощенный семейный анамнез [7, 8]. У 20–43% детей с АтД в последующем развивается БА и вдвое чаще – аллергический ринит [9]. АтД оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов и их семей, вызывая физические, эмоциональные и социальные проблемы.

За последние 20 лет произошли прогрессивные изменения в лечении тяжелых форм БА и АтД, в том числе внедрение в практическое здравоохранение таргетной терапии, направленной на ингибирование ИЛ-4, 13, связанное с достижениями в понимании единого патогенеза Т2-ассоциированных заболеваний, в частности АтД и БА. Ингибирование ИЛ-4, 13 ведет к контролю над воспалением и является эффективным подходом к терапии. Применение лекарственных препаратов, направленных на ингибирование цитокинов, позволяет эффективно справиться с проявлениями АтД тяжелого и среднетяжелого течения, а также с тяжелыми формами БА. Важно, что в отличие от гормональных или иммуносупрессирующих препаратов применение таргетной терапии характеризуется благоприятным профилем безопасности [10]. Затруднения, возникающие при лечении больных с тяжелым АтД, в совокупности с существенным влиянием заболевания на качество жизни пациентов требуют поиска новых методов лечения [11]. Как известно, в основе патогенеза воспаления при БА и АтД в определенной степени лежат общие механизмы, что дало возможность создать первый препарат, применяющийся при этих заболеваниях [12].

Первым в мире таргетным биологическим препаратом для лечения АтД стал дупилумаб, получивший разрешение на применение в медицинской практике от Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США и Европейского агентства лекарственных средств в 2017 г. и зарегистрированный в России 4 апреля 2019 г. Дупилумаб – человеческое рекомбинантное моноклональное антитело, направленное на a-субъединицу рецептора ИЛ-4 и блокирующее сигнальные пути ИЛ-4, 13 [13]. Механизм действия дупилумаба основан на ингибировании сигнальной активности ИЛ-4 посредством связывания с рецепторами – ИЛ-4 и 13 (рис. 1).

 

Рис. 1. Механизм действия дупилумаба. ИЛ-4Рa – a-субъединица рецептора ИЛ-4; ИЛ-13Рa1 – a1-субъединица рецептора ИЛ-13.

 

Результаты post-hoc-анализа данных 4 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований фазы 3 – LIBERTY AD SOLO 1 и 2, LIBERTY AD CHRONOS и LIBERTY AD CAFÉ подтверждают, что дупилумаб, таргетно подавляя Т2-воспаление, может помочь оптимизировать лечение целого ряда сопутствующих Т2-ассоциированных воспалительных заболеваний у пациентов с АтД – не только самого АтД, но и БА, которые довольно часто сочетаются у одного пациента [14]. Механизм действия дупилумаба и прогнозируемый успех клинических исследований в ближайшем будущем могут расширить перспективы его применения при АтД и БА [15]. Дупилумаб рекомендуется пациентам в возрасте от 6 лет и старше при АтД средней и тяжелой степени тяжести и отсутствии противопоказаний: дупилумаб 200 или 300 мг раствор для подкожного введения каждые 2 нед. При БА рекомендуется детям с 12 лет 200 или 300 мг 1 раз в 2 нед для подкожного введения, а также в качестве дополнительной поддерживающей терапии взрослых пациентов с плохо контролируемым тяжелым хроническим полипозным риносинуситом*.

Описание клинического наблюдения

Первичный результат клинического наблюдения был представлен авторами ранее [16]. В дальнейшем наблюдение и лечение пациентки продолжились, были получены новые данные и результаты лечения, что послужило поводом для публикации настоящей работы.

В ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» поступила пациентка Ц., 2006 г.р. с диагнозом «Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, фаза обострения».

Пациентка Ц., 2006 г.р., проживает в г. Нальчике. 03.08.2020 была доставлена бригадой скорой помощи г. Нальчика в аллерго-иммунологическое (педиатрическое) отделение ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии». Основные жалобы: кожные зудящие высыпания, сухость кожи, приступы удушья 2–3 раза за ночь, кашель малопродуктивный, одышка при нагрузках, свистящее дыхание, беспокойный ночной сон, зуд глаз, носа, заложенность носа весной и летом.

Анамнез болезни. С самого рождения ребенок находился на искусственном вскармливании молочной смесью «Малютка». Уже в 1-й месяц жизни у ребенка появились аллергические высыпания на коже с дальнейшим прогрессированием. В 2 мес ребенок переведен на вскармливание смесью на основе гидролизата казеина. При осмотре врачом выставлен клинический диагноз: АтД, распространенная форма, тяжелое течение. Лечение проводилось у участкового педиатра, у врача-аллерголога-иммунолога в ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии», в стационаре ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер» Минздрава КБР. Получала диетотерапию, антигистаминные препараты, гормональные средства (преднизолон per os 5 мг/с, местное лечение). С 2007 г. – обострения АтД до 3–4 раз в год, с назначением системных кортикостероидов (КС). Заболевание имеет непрерывно-рецидивирующее течение, периоды ремиссии непродолжительные, в 2010 г. – обследование и лечение в РДКБ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (г. Москва). С 2010 г. установлена инвалидность по тяжести течения АтД. В 2011 г. по поводу лечения АтД выезжала в Германию, но по возвращении, через 6 мес, кожные зудящие высыпания рецидивировали с новой силой, распространенностью и тяжестью. В последующем для коррекции терапии и купирования обострений проводились госпитализации в детское аллерго-иммунологическое отделение ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» до 3 раз год. Системные КС назначались короткими курсами 3 раза в год (преднизолон per os до 10 мг/с). В 2012 г. с марта по октябрь возникали сезонные проявления зуда глаз, носа, неба, ушей, насморка, заложенности носа, слезотечения. Получала интраназальные КС, антигистаминные препараты в период обострения. В августе 2019 г. впервые развились приступы удушья. Выставлен диагноз БА. До настоящего времени проявления БА беспокоят круглый год, базисная терапия: Симбикорт Турбухалер от 4,5/160 до 18/640 мкг/с.

Аллергологический анамнез семьи отягощен: БА у 2 младших сестер, у отца – сезонный аллергический ринит и конъюнктивит в сезон цветения сорных трав с августа по октябрь. Лекарственные препараты без особенностей. Пищевые продукты: в раннем детстве при употреблении молочных продуктов – резкое обострение АтД, в ответ на употребление яблок и орехов возникает сильный зуд слизистых полости рта, губ. Прививки: вакцинирована по индивидуальному графику. Контакт с пылью вызывает чиханье, насморк.

Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности. Беременность в III триместре отягощена хронической гипоксией плода. Состояние после рождения удовлетворительное. В родильном доме – вскармливание смесью на основе белка коровьего молока. Мать умерла в 2016 г. от рака молочной железы. Ребенок проживает с отцом в городе рядом с городским парком.

Объективный осмотр. Состояние ребенка тяжелое по основному заболеванию. Эмоциональный тонус снижен. Легко возбудима, беспокоит интенсивный кожный зуд. Пониженного питания, масса тела 35 кг, рост 150 см. Индекс массы тела 15,5. Кожные покровы лица, затылочной области, шеи, сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей сухие, шелушащиеся, с трещинами, следами расчесов. Папулезные высыпания, экскориации на коже туловища. Геморрагические корочки в области голеней, большие участки гиперемии, инфильтрации, шелушения. Зев не гиперемирован. Заднешейные лимфатические узлы увеличены. Носовое дыхание затруднено. Одышки нет, частота дыхания 16–18 в минуту. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, масса сухих свистящих хрипов, выдох удлинен. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Диагноз. Основной: АтД, распространенная форма, тяжелое течение, фаза обострения. Оценка по шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) 94,4 балла. Сопутствующий: БА, персистирующее течение, неконтролируемая, средней степени тяжести, фаза обострения. Аллергический ринит, сезонный, фаза обострения. Аллергический конъюнктивит, сезонный, фаза обострения. Поллиноз (деревья, сорные). Синдром оральной аллергии.

Пациентке Ц. были проведены лабораторные и функциональные исследования. Проводилось динамическое мониторирование общего анализа крови с подсчетом абсолютного числа эозинофилов в периферической крови:

абсолютное число эозинофилов =лейкоциты×эозинофилы/100.

Аллергологическое исследование включало определение специфических IgE-антител к 300 аллергенам по технологии ALEX². Аллергочип ALEX² представляет собой количественный диагностический тест in vitro, измеряющий аллерген-специфический IgЕ и общий IgЕ в сыворотке и плазме крови человека. Мультикомпонентный твердофазный аллергочип предназначен для подтверждения клинических диагнозов, сопровождающихся повышением содержания IgE, в сочетании с другими клиническими данными и результатами диагностических тестов. Интерпретация результатов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Интерпретация результатов «Аллергочип ALEX2» Table 1. Interpretation of the results of Allergochip ALEX2
<0,3 kUA/L	0,3–1 kUA/L	1–5 kUA/L	5–15 kUA/L	>15 kUA/L
0	1	2	3	4
Отрицательный или неопределенный	Низкий уровень IgE	Умеренный уровень IgE	Высокий уровень IgE	Очень высокий уровень IgE

 

Проведенное аллергологическое обследование позволило уточнить спектр причинных аллергенов (табл. 2).

 

Таблица 2. Аллергологическое обследование – «Аллергочип ALEX2» Table 2. Allergological examination – Allergochip ALEX2
Пыльца	Пыльца злаков	1
	Пыльца деревьев	4
	Пыльца сорняков	3
Клещи	Домашние клещи и амбарные клещи	4
Микроорганизмы	Плесень и дрожжевые грибы	4
Продукты растительного происхождения	Бобовые культуры	4
	Злаки	1
	Специи	4
	Фрукты	3
	Орехи и семена	3
Продукты животного происхождения	Яйцо	2
	Рыба и морепродукты	1
	Мясо домашних животных	2
Яды и насекомые	Таракан	3
Перхоть животных	Домашний скот	4
PR-10		4
LTPs		1
Запасные белки		4
Липокалин		4
NPC2		4
Аргининкиназа		2
Общий IgE (kU/L)		2645
Примечание. PR-10 – белки, NPC2 – белки, LTPs – белки – переносчики липидов.

 

Лечение пациентки проводилось препаратом дупилумаб 300 мг подкожно каждые 2 нед на протяжении 52 нед. Эффективность терапии оценивалась на протяжении 52 нед. Критерии эффективности терапии АтД оценивались в динамике по шкале SCORAD, которая предусматривает балльную оценку 6 объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Для оценки эффективности терапии БА использованы Asthma Control Test (ACT), а также исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии до лечения и на протяжении терапии. Выполнено динамическое мониторирование общего анализа крови с подсчетом абсолютного числа эозинофилов в периферической крови.

Обсуждение

Из протестированных 300 аллергенов 64 – выше предела обнаружения 0,3 kUA/L. Общий IgE составил 2645 kU/L. Установлена полисенсибилизация к атопическим аллергенам пыльцы деревьев, сорняков, злаков, домашним пылевым и амбарным клещам, эпидермальным аллергенам, к пищевым продуктам животного происхождения, специям, фруктам, орехам. Наличие сенсибилизации к плесневым и дрожжевым грибам, в частности Malassezia sympodialis (22,92 kU/L), является маркером тяжести течения АтД, что отражает клиническое течение заболевания.

Сенсибилизация к аллергенным молекулам, которые являются маркерами перекрестной реактивности между различными источниками аллергенов, позволяет определять терапевтическую тактику по ведению пациента и установить пищевые аллергены. Так, у пациентки Ц. 2006 г.р. обнаружена перекрестно-реактивная сенсибилизация к аллергенам белков PR-10, белкам – переносчикам липидов (nsLTPs), цистеиновым протеазам, запасным белкам, липокалинам и аргининкиназе.

Установлена сенсибилизация к главному аллергену пыльцы березы Bet v 1 (41,1 kU/L), основной сенсибилизирующей молекуле, что объясняет кросс-реактивность IgE между пыльцой орешника Cor a 1.0103 (40,65 kU/L), ольхи Aln g 1 (32,73 kU/L), бука Fag s 1 (37,8 kU/L). Bet v 1 является прототипом всех аллергенов PR-10 пыльцы букоцветных, сырых фруктов, орехов, овощей, бобовых и отвечает за перекрестные аллергические реакции между пыльцой и пищевыми продуктами. Так, наличие сенсибилизации к аллергену яблока Mal d 1 (8,77 kU/L), клубники Fra a1+3 (8,62 kU/L), фундука Cor a 1.0401 (11,99 kU/L), арахиса Ara h 8 (5,71 kU/L) и сои Gly m 4 (22,11 kU/L) объясняет синдром оральной аллергии у пациентки, который относят к легким проявлениям аллергии. Белки PR-10 являются термолабильными, что позволило рекомендовать употребление в пищу термически обработанных пищевых продуктов и исключить истинную аллергию к яблоку и арахису, так как за развитие этих реакций отвечают другие молекулы аллергенов яблока (Mal d 2, Mal d 3) и арахиса (Ara h 1, Ara h 2), на которые не выявлена сенсибилизация.

Также выявлена сенсибилизация к nsLTPs. Постенница Par j 2 (0,60 kU/L) – сорная трава – и персик Pru p 3 (0,73 kU/L) входят в семейство аллергенов nsLTP и являются маркерами сенсибилизации. Аллергические симптомы, связанные с аллергией на персик, варьируют от синдрома оральной аллергии до тяжелых анафилактических реакций. Pru p 3 имеет высокую степень перекрестной реактивности между ботанически близкими видами (например, косточковыми) и может вызывать анафилаксию. Устойчив к нагреванию и пищеварению. Обнаружена сенсибилизация к кунжуту – Ses i 1 (0,54 kU/L), который является запасным белком, связанным с клиническими реакциями вплоть до анафилаксии. Аллергены устойчивы к нагреванию и пищеварению. Пациентке рекомендовано исключить из рациона персик, кунжут.

Диагностированная сенсибилизация у пациентки Ц. 2006 г.р. может приводить к развитию тяжелых анафилактических реакций, что определяет пищевые ограничения у конкретного пациента и применение набора для неотложной помощи (включая автоинжектор адреналина).

Сенсибилизация к аллергенам цистеиновых протеаз, таким как американский клещ домашней пыли Der f 1 (41,43 kU/L), европейский клещ домашней пыли Der р 1 (39,88 kU/L), а также к аргининкиназе Bla g 9 (1,34 kU/L) и липокаину Bos d 2 (20,46 kU/L) вызывает ингаляционные симптомы в виде аллергического риноконъюнктивита и аллергической астмы, что клинически подтверждено наличием симптомов у пациентки. Рекомендуется избегать аллергенов и использовать специальные чехлы для одеял, матрацев, подушек, что снизит аллергенную нагрузку.

Благодаря проведенному исследованию обнаружена сенсибилизация к куриному яйцу (2,45 kU/L). Аллергические симптомы, связанные с куриным яйцом, включают тяжелые анафилактические реакции, а также желудочно-кишечные симптомы и ухудшение состояния кожи у людей, страдающих АтД, что позволяет исключить из рациона питания этот продукт.

Таким образом, проведенное аллергологическое обследование при помощи аллергочипа ALEX² позволило установить молекулярные компоненты первичных причинных аллергенов, прогнозировать течение аллергического заболевания, осуществлять успешные элиминационные мероприятия в отношении пищевых аллергенов, сохранив максимальный набор питательных веществ в рационе пациента.

Обоснование для назначения дупилумаба. Учитывая тяжесть течения заболевания АтД, прием системных КС короткими курсами 3 раза в год (преднизолон per os 10 мг/с) с непродолжительным эффектом, поражение кожных покровов 94,4 балла, сопутствующее заболевание – БА, неконтролируемая, средней степени тяжести, ребенку назначен дупилумаб 300 мг 1 раз в 2 нед подкожно на протяжении 52 нед. Терапия биологическим препаратом дупилумаб 300 мг проводится за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР в рамках обязательного медицинского страхования.

Анализ состояния пациентки в динамике лечения с помощью различных шкал индексов показал, что до начала терапии дупилумабом 300 мг поражение кожного покрова при АтД у пациентки Ц. по шкале SCORAD составило 94,4 балла (рис. 2).

 

Рис. 2. Состояние рук пациентки Ц. на момент поступления (03.08.2020).

 

После введения 1-й инъекции дупилумаба 300 мг наблюдалось значительное улучшение показателей по шкале SCORAD (40,1 балла) при АтД (рис. 3).

 

Рис. 3. Состояние рук пациентки Ц. после введения 1-й инъекции.

 

В период лечения БА имела неконтролируемое течение, как видно по АСТ-тесту (11 баллов). После введения 1-й инъекции стабилизировалось течение БА, АСТ-тест составил 19 баллов (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика показателей шкал SCORAD и AСT (баллы).

 

Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) измеряли с использованием спирометра при форсированном выдохе. При поступлении значение ОФВ₁ составило 62% должного. После введения 1-й инъекции дупилумаба 300 мг улучшились показатели ФВД – ОФВ₁ (80% должных величин). На протяжении 2 мес (август, сентябрь) отмечалась выраженная положительная динамика клинического показателя дыхания (рис. 5).

 

Рис. 5. Динамика ОФВ1 (% должных величин).

 

Следовательно, на фоне проводимой терапии дупилумабом достигнут контроль над течением БА, что подтверждается положительной динамикой показателей ФВД, а также снижением объема воспалительного поражения кожного покрова согласно шкале SCORAD.

Учитывая сложности в оценке активности аллергического процесса у больных АтД, особенно при тяжелом, непрерывно рецидивирующем течении, представляется актуальным исследование клинической значимости эозинофилов крови у детей АтД. При поступлении пациентки на лечение количество эозинофилов в крови в абсолютных значениях – 200 кл/мкл, но при проведении лечения дупилумабом этот показатель варьировал до 2058 кл/мкл в максимальных значениях, в последующем продолжая колебания 72–75 кл/мкл в процессе лечения (рис. 6).

 

Рис. 6. Динамика количества эозинофилов крови (кл/мкл).

 

В октябре 2020 г. у пациентки Ц. была диагностирована вирусная пневмония (COVID-19), в связи с чем инъекции дупилумаба 300 мг приостановлены. Обострение АтД в период приостановления терапии незначительно, купировано местными гормональными средствами. После выздоровления от вирусного заболевания биологическая терапия АтД и БА продолжена. При очередных введениях дупилумаба 300 мг 21.11.2020, 27.01.2021 и 25.02.2021 зарегистрировано преходящее повышение уровня эозинофилов в крови от 1026 до 2058 кл/мкл, что связано с механизмом действия препарата и согласуется с гипотезой о том, что дупилумаб блокирует миграцию эозинофилов в ткани за счет ингибирования продукции эотаксинов вследствие блокирования ИЛ-4, 13, но не влияет на продукцию эозинофилов или выход эозинофилов из костного мозга [6]. В последующем значения уровня эозинофилов достигли нормальных значений. Таким образом, зависимость значения эозинофилов крови от активности воспалительного процесса подтверждает динамика показателя на фоне терапии дупилумабом при стихании аллергического воспаления.

Далее 14.05.2021 введена очередная доза препарата. По результатам наблюдения кожные покровы очистились, приступов удушья не отмечалось (рис. 7).

 

Рис. 7. Состояние рук пациентки Ц. в процессе лечения (14.09.2021).

 

Шкала SCORAD соответствовала 10,6 балла, АСТ-тест – 23 балла, показатели ФВД соответствовали нормальным значениям. Улучшение ОФВ₁ у девочки-подростка было быстрым и устойчивым на протяжении всего 52-недельного периода наблюдения. Индекс SCORAD через 9 мес снизился в среднем на 80 баллов. Следует отметить, что у пациентки с первоначально повышенным значением эозинофилов крови отмечено снижение его уровня на фоне лечения более чем в 2 раза.

Заключение

Появление биологических препаратов, направленных на основные цитокины, участвующие в формировании Т2-воспаления при АтД и БА, открыло новые возможности для достижения контроля заболеваний.

Терапия дупилумабом у подростков с тяжелым АтД приводит к клинически значимому улучшению признаков и симптомов АтД, снижению зуда и повышению качества жизни, а также значимому сокращению обострений БА, улучшению функции легких, улучшению контроля и уменьшению дозы оральных глюкокортикостероидов. Таргетный биологический препарат дупилумаб способен прицельно воздействовать на ключевые звенья патогенеза АтД и БА и снижать бремя тяжелого заболевания.

Следовательно, применение дупилумаба при АтД и БА способствует достижению контроля заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Выражаем признательность Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской республики за возможность лечения пациента таргетным препаратом дупилумаб, а также ООО «Центр диагностики аллергии» за спонсорское участие на диагностическом этапе ведения пациента и сотруднику ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики Е.Л. Муждабаевой за помощь в сборе данных и обработке информации.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtaine from the patient for all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава КБР, протокол №3-2022 от 31.01.2022). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of (Allergology and Immunology Center, Nalchik, Protocol No.3-2022 dated January 31, 2022). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

*Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Дупиксент^® РУ № ЛП-005440 от 04.04.2019.

About the authors

Madina S. Shogenova

Allergology and Immunology Center; Berbekov Kabardino-Balkarian State University

Author for correspondence.
Email: shogmad@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8234-6977
SPIN-code: 3668-4485
Scopus Author ID: 979946

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Faculty Therapy, Chief Physician

Russian Federation, Nalchik; Nalchik

Svetlana H. Hutueva

Allergology and Immunology Center

Email: shogmad@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8572-0706

д-р мед. наук, проф., зав. аллерго- иммунологическим отд-нием

Russian Federation, Nalchik

Laura S. Shogenova

Berbekov Kabardino-Balkarian State University

Email: shogmad@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8048-1278

студентка 6-го курса медицинского фак-та

Russian Federation, Nalchik

References

Supplementary files