Comparative assessment of the clinical effectiveness of direct-acting antiviral drugs in outpatient patients with acute respiratory viral infections

Full Text

Список сокращений

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ПВТ – противовирусная терапия

Введение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) продолжают оставаться важной проблемой здравоохранения из-за их высокой распространенности и заболеваемости по сравнению с другими инфекционными болезнями. По оценкам экспертов, вирусные инфекции в периоды эпидемий затрагивают от 10 до 20% населения страны, а размер экономических потерь оценивается в десятки миллиардов [1]. Респираторные заболевания вирусной этиологии неизменно занимают лидирующие позиции среди причин временной утраты трудоспособности; наибольшее число пациентов с ОРВИ получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нанося существенный экономический ущерб государственному бюджету [2, 3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество летальных исходов, прямо или косвенно связанных с гриппом и осложнениями ОРВИ, во всем мире составляет более 450 тыс. ежегодно; вместе с тем арсенал противовирусных средств, которыми располагает медицина в отношении возбудителей этих заболеваний, на сегодняшний день ограничен [4–8]. Нами проведено исследование, посвященное оценке эффективности, безопасности и влияния на частоту госпитализации препаратов прямого противовирусного действия – нуклеозидного аналога риамиловира и ингибитора фузии умифеновира – у амбулаторных пациентов с диагнозом ОРВИ. Выбор лекарственных препаратов для исследования обоснован имеющимися данными об их эффективности в терапии ОРВИ, подтвержденными рядом крупных исследований и рекомендациями Минздрава России по лечению ОРВИ у взрослых [9–15].

Материалы и методы

В исследование вошли 150 пациентов с ОРВИ в возрасте 18–27 лет, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью в клинику инфекционных болезней ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург) в первые 72 ч с момента появления первых симптомов ОРВИ и не имевших показаний для госпитализации в стационар. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования пациента в соответствии с методическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике острых респираторных заболеваний и гриппа в Вооруженных силах Российской Федерации.

Перед включением в исследование участниками подписано добровольное информированное согласие. Проведение исследования одобрено решением локального этического комитета от 26 сентября 2023 г., протокол №281.

Пациенты были разделены на 3 группы. Рандомизация осуществлялась согласно таблице случайных чисел, сгенерированных до начала исследования.

Первую группу составили 50 пациентов, получавших, помимо стандартного патогенетического лечения, противовирусную терапию (ПВТ) риамиловиром в режиме 250 мг 3 раза в сутки на протяжении 5 дней, во вторую группу вошли 50 пациентов, получавших умифеновир в режиме 200 мг 4 раз в сутки в течение 5 дней. Третья группа состояла из 50 лиц, получавших только патогенетическое лечение согласно рекомендациям [12, 13]. Стандартное патогенетическое лечение включало дезинтоксикационную терапию, жаропонижающие, отхаркивающие, антиконгестантные лекарственные препараты.

Пациенты включены в исследование в эпидемический период по гриппу и ОРВИ с ноября 2023 по март 2024 г.

Для оценки клинической эффективности исследуемых схем лечения амбулаторных пациентов с ОРВИ оценивали длительность и выраженность основных клинических признаков заболевания (ринит, боль в горле, кашель, боль и ломота в теле, общая слабость, головная боль, озноб, жар и потливость, лихорадка в утреннее и вечернее время), извлеченных из дневников самонаблюдения, которые велись пациентами в течение всего периода наблюдения – 15 сут с момента включения в исследование. Выраженность указанных симптомов ранжировалась по шкале от 0 до 3 баллов.

Безопасность применения исследуемых схем лечения оценивали на основании частоты развития нежелательных явлений различной степени тяжести по данным субъективных жалоб в соответствии с текущей версией CTCAE, о которых пациенты сообщали посредством телефонного контакта и дополнительно отражали в дневниках самонаблюдения. Дневник самонаблюдения пациенты сдавали по окончании (15-е сутки) исследования.

На протяжении всего периода наблюдения отслеживали лиц, которым в ходе лечения потребовалась госпитализация (при развитии длительной лихорадки на фоне среднетяжелого течения заболевания и осложнений в любой из исследуемых групп). При этом проводили сравнение частоты госпитализации пациентов в сравниваемых группах.

Дополнительно оценивали наличие генетического материала возбудителей ОРВИ в биоматериале, собранном со слизистых оболочек верхних дыхательных путей (носоглотка), в трех контрольных точках: I точка – 1-й день исследования, II точка – 4-й день исследования, III точка – 6-й день исследования.

Значения возраста пациентов из исследуемых групп представлены в виде медианы (Me), 25 и 75% квартилей (Q1; Q3) при сравнении количественных признаков независимых групп. Средние выборочные значения количественных признаков сравниваемых показателей представлены в виде среднего значения (М), в таблицах – М±SD, где SD – стандартное отклонение. Для статистической обработки полученных данных выбраны непараметрические методы статистического анализа. Для сравнения признаков, характеризующихся непрерывными случайными величинами, в независимых группах выбран U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения категориальных переменных использовали точный тест Фишера. Уровнем статистической значимости выбран p<0,05. Статистический анализ выполнен с использованием библиотеки SciPy пакета для научных исследований Anaconda языка Python.

Результаты

Пациенты из группы, не получавшей ПВТ, были незначительно моложе пациентов, получавших риамиловир (p<0,05). Мужчины составили 96% исследуемой популяции (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу Table 1. Distribution of patients by age and sex
Признак	Всего (n=150)	Группа			p1-2	p1-3	p2-3
		Риамиловир (n=50)1	Умифеновир (n=50)2	Без ПВТ (n=50)3
Возраст, лет	24 [21; 26]	24 [22; 26]	24 [22; 26]	23 [20; 24]	0,57	0,007	0,016
Мужчины, абс. (%)	144/150 (96)	49/50 (98)	47/50 (94)	48/50 (96)	1,0	1,0	1,0
Женщины, абс. (%)	11/150 (4)	1/50 (2)	3/50 (6)	2/50 (4)	1,0	1,0	1,0

 

При оценке длительности заболевания по данным дневников самонаблюдения установлено, что средняя продолжительность болезни составила 5,44±1,43 дня. Наименьшая длительность заболевания зарегистрирована в группах пациентов, получавших противовирусный препарат риамиловир, по сравнению с лицами, получавшими умифеновир или только стандартную терапию (p<0,05). Длительность болезни пациентов из сравниваемых групп представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Длительность заболевания пациентов из сравниваемых групп Table 2. Duration of the disease in patients of the study groups
Признак	Всего (n=150)	Группа			p1-2	p1-3	p2-3
		Риамиловир (n=50)1	Умифеновир (n=50)2	Без ПВТ (n=50)3
Длительность, дни	5,44±1,43	4,96±1,33	5,58±1,52	5,78±1,3	0,037	0,001	0,351

 

Результаты анализа длительности основных клинических симптомов у пациентов из сравниваемых групп представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Длительность клинических проявлений заболевания у пациентов из сравниваемых групп Table 3. Duration of clinical manifestations of the disease in patients of the study groups
Признак	Группа			p1-2	p1-3	p2-3
	Риамиловир (n=50)1	Умифеновир (n=50)2	Без ПВТ (n=50)3
Ринит	4,5±1,08	4,82±1,75	5,04±1,76	0,299	0,135	0,616
Боль в горле	4,21±1,68	4,44±1,62	4,61±1,8	0,362	0,503	0,707
Кашель	3,79±1,31	4,34±1,68	4,23±1,24	0,097	0,098	0,783
Боль и ломота в теле	2,5±1,04	2,98±1,35	3,17±1,16	0,085	0,005	0,259
Общая слабость	3,0±1,22	3,20±1,26	3,29±1,74	0,345	0,572	0,809
Головная боль	2,82±1,21	3,02±1,42	3,11±1,29	0,609	0,318	0,651
Озноб/жар/потливость	2,2±0,84	2,21±1,01	3,91±2,09	0,777	<0,05	<0,05
Лихорадка	2,14±0,94	2,58±0,85	3,08±1,13	0,007	0,003	0,632
Фебрильная лихорадка	1,06±0,25	1,57±0,66	1,69±0,74	0,022	<0,05	0,027

 

Длительность жара, озноба и потливости у пациентов независимо от принимаемого противовирусного препарата была статистически значимо ниже, чем у пациентов из группы, где ПВТ не назначалась (p<0,05).

Общая продолжительность лихорадки была статистически значимо меньше в группе пациентов, принимавших риамиловир (p=0,007, 0,003). Фебрильная лихорадка длилась меньше у пациентов, получавших как риамиловир, так и умифеновир, однако наименьшая длительность зафиксирована среди лиц, получавших риамиловир (p<0,05).

Длительность жалобы на ломоту в теле как одно из проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации в группе пациентов, получавших риамиловир, была статистически значимо меньше, чем в группе лиц, получавших только стандартную терапию (p=0,05). При этом оценку исходных данных выполняли комплексно за весь период наблюдения (т.е. сравнивали диапазоны данных) для каждой группы пациентов для получения большей репрезентативности.

Средние значения выраженности рассматриваемых симптомов ОРВИ у пациентов из сравниваемых групп представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Выраженность клинических проявлений заболевания у пациентов из сравниваемых групп за период наблюдения Table 4. The severity of clinical manifestations of the disease in patients of the study groups for the observation period
Признак	Группа			p1-2	p1-3	p2-3
	Риамиловир (n=50)1	Умифеновир (n=50)2	Без ПВТ (n=50)3
Ринит, баллов	1,24±0,43	1,34±0,49	1,36±0,56	0,031	0,022	0,85
Боль в горле, баллов	1,35±0,55	1,38±0,57	1,45±0,62	0,576	0,091	0,273
Кашель, баллов	1,27±0,47	1,4±0,52	1,43±0,56	0,012	0,006	0,85
Боль и ломота в теле, баллов	1,4±0,6	1,35±0,51	1,61±0,68	0,871	0,006	0,002
Общая слабость, баллов	1,29±0,5	1,31±0,5	1,48±0,6	0,781	0,006	0,01
Головная боль, баллов	1,38±0,51	1,37±0,51	1,45±0,63	0,831	0,556	0,407
Озноб/жар/потливость, баллов	1,27±0,47	1,3±0,48	1,28±0,58	0,687	0,518	0,254
Температура тела (утро), ºС	36,91±0,61	36,99±0,62	37,09±0,68	0,021	0,003	0,077
Температура тела (вечер), ºС	36,87±0,59	37±0,59	37,04±0,59	0,007	< 0,05	0,271

 

Выраженность клинических проявлений в виде ринита, кашля, температуры тела утром и вечером была статистически значимо ниже в группе пациентов, получавших противовирусный препарат риамиловир, по сравнению с пациентами из других групп (p<0,05). Выраженность боли и ломоты в теле, а также общей слабости была статистически значимо ниже в группах пациентов, получавших противовирусные препараты, по сравнению с группой без ПВТ (p<0,05).

В ходе исследования получены образцы биоматериала в количестве 404 проб. На 1, 4, 6-е сутки наблюдения забор биоматериала осуществлен у 108 (72%) пациентов; на I и II точках – у 38 (25,3%) пациентов, только в I точке – у 4 (2,7%) пациентов.

Результаты, полученные при оценке частоты элиминации возбудителей ОРВИ в 1, 4, 6-е сутки наблюдения на фоне различных схем лечения, представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Частота выявления возбудителей ОРВИ в сравниваемых группах Table 5. Frequency of detection of acute respiratory viral pathogens in the study groups

Возбудитель

Всего (n=150)

Риамиловир (n=50)

Умифеновир (n=50)

Без ПВТ (n=50)

ПЦР1

ПЦР2

ПЦР3

ПЦР1

ПЦР2

ПЦР3

ПЦР1

ПЦР2

ПЦР3

ПЦР1

ПЦР2

ПЦР3

РНК Iv – Influenza virus A

11/150

9/150

4/150

0/50

0/50

0/50

7/50

6/50

1/50

4/50

3/50

3/50

РНК Iv – Influenza virus A/H1N1pdm2009

1/150

0/150

0/150

0/50

0/50

0/50

1/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

РНК Iv – Influenza virus B

2/150

1/150

1/150

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

2/50

1/50

1/50

РНК hRSv – Respiratory Syncytial virus

3/150

2/150

2/150

1/50

0/50

0/50

1/50

1/50

1/50

1/50

1/50

1/50

РНК hMpv – Metapneumovirus

7/150

2/150

2/150

3/50

1/50

1/50

0/50

0/50

0/50

4/50

1/50

1/50

РНК hCv – Coronavirus

5/150

3/150

2/150

2/50

1/50

0/50

1/50

1/50

0/50

2/50

1/50

2/50

РНК hRv – Rhinovirus

15/150

9/150

5/150

6/50

4/50

0/50

6/50

2/50

2/50

3/50

3/50

3/50

ДНК hAdv – Adenovirus B, C, E

7/150

1/150

1/150

2/50

0/50

0/50

2/50

0/50

0/50

3/50

1/50

1/50

ДНК hBv – Bocavirus

0/150

0/150

0/150

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

0/50

РНК hPiv – Parainfluenza virus

3/150

1/150

0/150

2/50

0/50

0/50

1/50

1/50

0/50

0/50

0/50

0/50

Всего

54/150 (36%)

28/150 (18,67%)

17/150 (11,33%)

16/50 (32%)

6/50 (12%)

1/50 (2%)

19/50 (38%)

11/50 (22%)

4/50 (8%)

19/50 (38%)

11/50 (22%)

12/50* (24%)

*p=0,001 при сравнении частоты выявления возбудителей на 6-е сутки наблюдения в группе пациентов без ПВТ по сравнению с группой пациентов, получавших риамиловир; ПЦР – полимеразная цепная реакция.

 

Возбудители ОРВИ идентифицированы у 36% пациентов, на 6-е сутки наблюдения возбудители выявлены у 11,33% пациентов. Наиболее часто обнаруживались РНК риновируса (27,8% случаев) и РНК вируса гриппа А (20,37% случаев), РНК метапневмовируса и аденовирусов (12,96%). В группе пациентов, не получавших ПВТ, отсутствие элиминации возбудителей ОРВИ к 6-м суткам наблюдения отмечено в 24% случаев. Это существенно превышало частоту выявления возбудителей при контрольном исследовании материала из носоглотки в группах пациентов, получивших ПВТ риамиловиром (p=0,001).

В течение всего периода наблюдения мы регистрировали случаи, в которых пациентам из сравниваемых групп потребовалась госпитализация. Причиной ее являлось полное отсутствие регресса клинических проявлений среднетяжелого течения ОРВИ на фоне проводимой комплексной терапии. Полученные данные представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Число госпитализированных пациентов из сравниваемых групп Table 6. Number of hospitalized patients of the study groups
Признак	Всего (n=150)	Группа			p1-2	p1-3	p2-3
		Риамиловир (n=50)1	Умифеновир (n=50)2	Без ПВТ (n=50)3
Госпитализация, человек	6/150 (4%)	1/50 (2%)	2/50 (4%)	3/50 (6%)	0,489	0,617	1,0

 

На всем протяжении исследования пациенты не отмечали нежелательных явлений, которые могли быть связаны с приемом исследуемых препаратов.

Обсуждение

Глобализация, интенсивные миграционные процессы и существенные изменения экологических факторов способствуют распространению как известных, так и новых вирусных инфекций. Прогнозирование появления и последствий распространения новых вирусных патогенов становится все более сложным: последняя глобальная пандемия, вызванная SARS-CoV-2, привела к значительным потерям человеческих жизней и со всей очевидностью продемонстрировала необходимость разработки противовирусных препаратов с широким спектром активности и уникальными механизмами действия, наряду с поиском оптимальных и наиболее эффективных лечебных стратегий. Полученные нами результаты свидетельствуют о целесообразности применения исследуемой ПВТ у пациентов с ОРВИ в амбулаторных условиях, что в целом согласуется с результатами, полученными ранее при применении указанных соединений в стационаре [16–19].

С учетом развития лекарственной устойчивости вирусов к существующим препаратам при выборе лекарственного средства необходимо учитывать особенности механизма действия препарата, в том числе его мультимодальность: так, по данным Д. Мушкарова и др., умифеновир влияет на ключевые стадии взаимодействия вируса с клеткой, действуя в двух направлениях: как агент прямого действия (DAA – direct-acting agent), непосредственно атакующий вирус, и как агент, нацеленный на клетки-хозяева (HTA – host-targeting agent), вмешиваясь в клеточные механизмы, участвующие в жизненном цикле вируса. Кроме того, умифеновир воздействует на одну или несколько стадий жизненного цикла вируса, включая прикрепление, интернализацию и репликацию, обусловливая тем самым широкий противовирусный спектр, включая вирусы, лишенные гемагглютинина [20–22].

Более выраженную эффективность нуклеозидного аналога, полученную в нашем исследовании, мы связываем со способностью исходных нуклеозидов хорошо проникать через клеточную мембрану как ДНК, так и РНК-содержащих вирусов с дальнейшей трансформацией в аналоги нуклеозидтрифосфата посредством трех последовательных фосфорилирований и действовать на вирусные полимеразы, часть из которых обладает, помимо функции синтеза РНК, функцией синтеза белковых праймеров [15, 23–26]. Однако для повышения репрезентативности исследования мы считаем целесообразным увеличить исследуемую выборку для более детальной оценки динамики заболевания у различных групп пациентов.

Заключение

Таким образом, противовирусный препарат риамиловир, с нашей точки зрения, продемонстрировал статистически значимо большую клиническую эффективность при применении у пациентов с ОРВИ в амбулаторных условиях. Применение риамиловира приводило к сокращению длительности лихорадки, в том числе фебрильной, значимому снижению выраженности интоксикационных проявлений, ринита, кашля по сравнению с другими группами. При этом наше исследование имеет некоторые ограничения: нельзя исключить возможное влияние отсутствия случаев гриппа, характеризующегося более выраженным и продолжительным течением острого периода, в группе пациентов, получавших риамиловир, на полученные в ходе исследования различия в клинических проявлениях респираторной инфекции. Также, несмотря на очевидную принадлежность участников исследования одному возрастному диапазону, при проведении дальнейших исследований необходимо сбалансировать возрастную структуру сравниваемых групп для исключения статистической значимости различий.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» от 26 сентября 2023 г. (протокол №281). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Kirov Military Medical Academy (protocol 281 from 26.09.2023). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Konstantin V. Kozlov

Kirov Military Medical Academy

Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4398-7525

д-р мед. наук, проф., нач. каф. инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg V. Maltsev

Kirov Military Medical Academy

Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6286-9946

канд. мед. наук, доц., зам. нач. каф. инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Russian Federation, Saint Petersburg

Kristina V. Kasyanenko

Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9294-7346

канд. мед. наук, препод. каф. инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Russian Federation, Saint Petersburg

Vitalii S. Sukachev

Kirov Military Medical Academy

Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0468-0165

канд. мед. наук, ст. препод. каф. инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Russian Federation, Saint Petersburg

Yuri I. Lyashenko

Kirov Military Medical Academy

Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9163-7012

д-р мед. наук, проф., проф. каф. инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasia A. Kosuhina

Kirov Military Medical Academy

Email: dr.snegur@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-9738-6709

 слушатель фак-та руководящего медицинского состава

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files