Terapevticheskii arkhivTerapevticheskii arkhivТерапевтический архив0040-36602309-5342LLC Obyedinennaya Redaktsiya3229510.17116/terarkh2017891215-27Editorial articleПередовая статьяResearch ArticleMultislice spiral computed tomography of the heart in dilated cardiomyopathy: possibilities in the verification of myocarditis (in comparison with myocardial biopsy) and in the evaluation of prognosisМультиспиральная компьютерная томография сердца при синдроме дилатационной кардиомиопатии: возможности в верификации миокардита (по сравнению с биопсией миокарда) и оценке прогнозаAlievaI NАлиеваИ НBlagovaO VБлаговаО ВGagarinaN VГагаринаН ВNedostupA VНедоступА ВKoganE AКоганЕ АSedovV PСедовВ ПKadochnikovaV VКадочниковаВ ВDonnikovA EДонниковА ЕZaidenovV AЗайденовВ АKupriyanovaA GКуприяноваА ГTernovoyS KТерновойС КФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РоссииНПФ «ДНК-технология»ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РоссииНаучно-исследовательский клинический институт педиатрии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России151220178912VOL 89, NO12 (2017)ТОМ 89, №12 (2017)152710042020Copyright ©; 2017, Consilium MedicumCopyright ©; 2017, ООО "Консилиум Медикум"2017Consilium MedicumООО "Консилиум Медикум"https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32295

Aim. To investigate whether intravenous contrast-enhanced multislice spiral computed tomography (computed tomography) (MSCT) versus myocardial morphological examination can diagnose myocarditis and the non-inflammatory causes of dilated cardiomyopathy (DCM) and evaluate prognosis in patients with the latter. Subjects and methods. A study group consisted of 130 patients, including 95 men (46.8±11.9 years), with DCM (mean left ventricular (LV) end-diastolic dimension (EDD), 6.6±0.8 cm; mean LV ejection fraction (EF), 29.8±9.3%; NYHA functional class (FC) III (II; III)). All the patients underwent intravenous contrast-enhanced 320-slice CT of the heart; myocardial morphological examination was made in 48 patients (endomyocardial biopsy in 29 patients, intraoperative biopsy in 7, and autopsy in 9, and study of the explanted heart in 3). In addition, cardiotropic viral DNA in the blood and myocardium and the level of anticardiolipin antibodies were determined; echocardiography (in all the patients), scintigraphy (n = 45), magnetic resonance imaging (MRI) (n = 21), and coronary angiography (CG) (n = 46), and a genetic consultation were performed. A comparison group comprised 20 patients, including 14 men (69.3±9.2 years), with coronary atherosclerosis (40% or more stenoses) according to MSCT findings in the absence of criteria for DCM (mean LV EDD, 4.8±0.5 cm; mean LV EF, 59.4±4.6%). Results. Morphological/comprehensive examination showed that myocarditis as a cause of DCM was diagnosed in 76 (65%) patients; its concurrence with genetic cardiomyopathies was in 17 more patients (17%). MSCT of the heart revealed lower accumulation areas in 2 (1.5%) patients (type 1 based on the proposed rating scale), delayed myocardial contrast agent accumulation (DMCAA) in 81 (62.3%): subendocardial accumulation (type 2) in 8, intramyocardial accumulation in 4 (type 3), subepicardial accumulation in 52 (type 4), and transmural accumulation in 15 (type 5); DMCAA was not noted in 49 patients. DMCAA was not found in the comparison group. As compared with biopsy, the sensitivity, specificity, predictive value of positive and negative results of the tests in detecting active myocarditis for all the types of DMCAA were 77.4, 47.1, 72.7, and 53.3%, respectively; those for types 3-5 of DMCAA were 77.4, 52.9, 75.0, and 56.3%; those in detecting all the morphological types of myocarditis were 68.3, 28.6, 84.8, and 13.3%, and those for types 3-5 were 65.9, 28.6, 84.4, and 12.5%, respectively. Comparison of the data of MSCT and those of comprehensive examination in all the patients with DCM, the diagnostic significance in detecting myocarditis for all the types of DMCAA was 70.6, 67.9, 88.9 and 38.8%, respectively; that for DMCAA types 3-5 was 60.8, 67.9, 87.3, and 32.3%. In the study group, MSCT also identified the non-compacted myocardium (n = 31 (23.8%)), coronary atherosclerosis (n = 31 (23%)), which is confirmed by CG findings in 15 patients. The patients with DMCAA significantly more frequently showed a relationship with previous infection, acute onset, significantly higher NYHA FCs, end-diastolic and end-systolic LV volumes, and insignificantly lower LV EF. During a mean follow-up periods of 12 (6; 37.25) months, the overall mortality rate was 17.7% (23 deaths); the death + transplantation index was 20% (n = 26). All the types of DMCAA were found to be significantly related to prognosis: in the DMCAA group, the mortality rate was 21.5% versus 7.8% in the non-DMCAA group (odds ratio 3.22; 95% confidence interval, 1.02 to 10.21; p < 0.05). Conclusion. MSCT with the assessment of delayed contrast enhancement (and simultaneous CT coronary angiography) can be used for the non-invasive diagnosis of myocarditis in patients with DCM, including that in the presence of contraindications to MRI. DMCAA correlates with the presence of myocarditis, its activity, the degree of functional disorders, and prognosis.

Резюме Цель исследования. Изучение возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с внутривенным контрастированием у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в диагностике миокардита (в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда), невоспалительных причин ДКМП и оценке прогноза. Материалы и методы. В основную группу вошли 130 пациентов (95 мужчин, средний возраст 46,8±11,9 года) с синдромом ДКМП: средний конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 6,6±0,8 см, средняя фракция выброса (ФВ) 29,8±9,3%; III (II; III) функциональный класс (ФК) по классификации NYHA. Всем проведена 320-срезовая МСКТ сердца с внутривенным контрастированием; 48 пациентам выполнено морфологическое исследование миокарда (эндомиокардиальная биопсия у 29, интраоперационная у 7, аутопсия у 9, исследование эксплантированного сердца у 3). Кроме того, определяли ДНК кардиотропных вирусов в крови и миокарде, уровень антикардиальных антител, проводили эхокардиографию (всем пациентам), сцинтиграфию (у 45), магнитно-резонансную томографию — МРТ (у 21), коронарографию — КГ (у 46), консультацию генетика. Группу сравнения составили 20 пациентов (14 мужчин, средний возраст 69,3±9,2 года) с коронарным атеросклерозом (стенозы 40% и более) по данным МСКТ в отсутствие критериев ДКМП (средний КДР ЛЖ 4,8±0,5 см, средняя ФВ 59,4±4,6%). Результаты. По данным морфологического комплексного обследования, миокардит как причина синдрома ДКМП диагностирован у 76 (65%) пациентов, его сочетание с генетическими кардиомиопатиями — у 17 (17%). При МСКТ сердца участки пониженного накопления выявлены у 2 (1,5%) больных (1-й тип по предложенной шкале оценки), отсроченное накопление контрастного препарата (ОНКП) в миокарде — у 81 (62,3%): у 8 субэндокардиальное (2-й тип), у 4 интрамиокардиальное (3-й тип), у 52 субэпикардиальное (4-й тип), у 15 трансмуральное (5-й тип); у 49 больных ОНКП не отмечено. В группе сравнения ОНКП не выявлено. В сопоставлении с биопсией чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов тестов всех типов ОНКП в выявлении активного миокардита составили 77,4, 47,1, 72,7 и 53,3%, 3—5-го типа ОНКП — 77,4, 52,9, 75 и 56,3%, в выявлении всех морфологических типов миокардита — 68,3, 28,6, 84,8 и 13,3%, 3—5-го типов 65,9, 28,6, 84,4 и 12,5% соответственно. При сопоставлении данных МСКТ и комплексного обследования у всех больных с ДКМП диагностическая значимость всех типов ОНКП в выявлении миокардита составила 70,6, 67,9, 88,9 и 38,8%, 3—5-го типа ОНКП — 60,8, 67,9, 87,3 и 32,3%. При МСКТ в основной группе выявлены также некомпактный миокард (n=31, или 23,8%), коронарный атеросклероз (n=31, или 23%), который подтвержден данными КГ у 15 пациентов. У больных с ОНКП достоверно чаще определялись связь дебюта с перенесенной инфекцией, острое начало, достоверно более высокие ФК по классификации NYHA, конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ, недостоверно более низкая ФВ ЛЖ. Общая летальность при среднем сроке наблюдения 12 (6; 37,25) мес составила 17,7% (умерли 23 больных), показатель смерть + трансплантация — 20% (26 больных). Выявлена достоверная связь всех типов ОНКП с прогнозом: в группе ОНКП летальность составила 21,5% по сравнению с 7,8% в группе без ОНКП (отношение шансов 3,22 при 95% доверительном интервале от 1,02 до 10,21; p<0,05). Заключение. МСКТ с оценкой отсроченного контрастирования (и одновременной КТ-ангиографией коронарных артерий) может использоваться для неинвазивной диагностики миокардита у пациентов с синдромом ДКМП, в том числе при наличии противопоказаний к проведению МРТ. ОНКП в миокарде коррелирует с наличием миокардита, его активностью, степенью функциональных нарушений и прогнозом.

dilated cardiomyopathymyocarditisintravenous contrast-enhanced multislice spiral computed tomographydelayed myocardial contrast agent accumulationchronic heart failureсиндром ДКМПмиокардитМСКТ сердца с внутривенным контрастированиемотсроченное накопление контрастного препаратахроническая сердечная недостаточностьБлагова О.В., Недоступ А.В., Коган Е.А., Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Седов В.П., Гагарина Н.В., Сулимов В.А., Абугов С.А., Заклязьминская Е.В., Донников А.Е., Кадочникова В.В., Куприянова А.Г., Зайденов В.А., Белецкая Л.В. Дилатационная кардиомиопатия как клинический синдром: опыт нозологической диагностики с использованием биопсии и подходы к лечению. Терапевтический архив. 2011;83(9):41-48.Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, Adler Y, Anastasakis A, Böhm M, Duboc D, Gimeno J, de Groote P, Imazio M, Heymans S, Klingel K, Komajda M, Limongelli G, Linhart A, Mogensen J, Moon J, Pieper PG, Seferovic PM, Schueler S, Zamorano JL, Caforio AL, Charron P. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J. 2016;37(23):1850-1858. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv727Благова О.В., Недоступ А.В. Классификация некоронарогенных заболеваний сердца: наш взгляд на проблему. Российский кардиологический журнал 2017;2(142):7-21. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-2-7-21Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, Fu M, Heliö T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B, McKenna W, Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Seggewiss H, Tavazzi L, Thiene G, Yilmaz A, Charron P, Elliott PM; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648,2648a-2648d. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht210Chimenti C, Verardo R, Scopelliti F, Grande C, Petrosillo N, Piselli P, De Paulis R, Frustaci A. Myocardial expression of Toll-like receptor 4 predicts the response to immunosuppressive therapy in patients with virus-negative chronic inflammatory cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2017 Mar 31. https://doi.org/10.1002/ejhf.796Благова О.В., Недоступ А.В., Седов В.П., Гагарина Н.В., Коган Е.А., Сулимов В.А., Фролова Ю.В., Дземешкевич С.Л., Заклязьминская Е.В., Мершина Е.А., Синицын В.Е., Куприянова А.Г., Зайденов В.А., Донников А.Е. Некомпактный миокард как первичный феномен или следствие дисфункции миокарда: клинические маски синдрома. Кардиология. 2012;52(11):17-27.Благова О.В., Недоступ А.В. Морозова Н.С Коган Е.А. Гагарина Н.В. Седов В.П. Заклязьминская Е.В. Фролова Ю.В. Дземешкевич С.Л. Александрова С.А. Аритмогенная дисплазия правого желудочка: полиморфизм клинических проявлений. Кардиология. 2012;52(4):85-94.Стукалова О.В. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием — новый метод диагностики заболеваний сердца. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2013;3(1):7-18.Francone M, Chimenti C, Galea N, Scopelliti F, Verardo R, Galea R, Carbone I, Catalano C, Fedele F, Frustaci A. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(3):254-263. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2013.10.011Игнатьева Е.С., Рыжкова Д.В., Митрофанова Л.Б., Моисеева О.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике различных клинико-морфологических форм миокардита. Российский кардиологический журнал. 2017; (2):30-38. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-2-30-38Elliott P, Charron P, Blanes JR, Tavazzi L, Tendera M, Konté M, Laroche C, Maggioni AP; EORP Cardiomyopathy Registry Pilot Investigators. European Cardiomyopathy Pilot Registry: EURObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2016;37(2):164-173. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv497Благова О.В., Недоступ А.В., Коган Е.А., Седов В.П., Донников А.Е., Кадочникова В.В., Зайденов В.А., Куприянова А.Г., Сулимов В.А. ДКМП как клинический синдром: результаты нозологической диагностики с применением биопсии миокарда и дифференцированного лечения у вирус- позитивных и вирус-негативных больных. Российский кардиологический журнал. 2016;(1):7-19. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-1-7-19Веселова Т.Н., Меркулова И.Н., Яровая Е.Б., Терновой С.К., Руда М.Я. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оценке жизнеспособности миокарда и прогнозировании развития ремоделирования левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Кардиология. 2013;53(2):10-18.Takaoka H, Funabashi N, Uehara Met al. Diagnostic accuracy of CT for the detection of left ventricular myocardial fibrosis in various myocardial diseases. International Journal of Cardiology 2017; 228:375-379.Blagova OV, Gagarina NV, Nedostup AV, Sulimov VA, Kogan EA, Kupryanova AG, Zaidenov VA, Donnikov AE. Multi-slice computed tomography in dilated cardiomyopathy: comparison with myocardial biopsy, diagnostic and prognostic value. European Heart Journal. 2013;34(Abstract Supplement):774.Осипова Ю.В., Благова О.В., Недоступ А.В., Коган Е.А., Сулимов В.А., Фролова Ю.В., Дземешкевич С.Л., Донников А.Е., Кадочникова В.В., Куприянова А.Г., Зайденов В.А. Значимость различных неинвазивных маркеров в диагностике латентного миокардита в сопоставлении с данными биопсии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8(1):40-56.Brooks MA, Sane DC. CT findings in acute myocarditis: 2 cases. J Thorac Imaging. 2007;22(3):277-279.Axsom K, Lin F, Weinsaft JW, Min JK. Evaluation of myocarditis with delayed-enhancement computed tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2009;3(6):409-411. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2009.09.003Dambrin G, Laissy JP, Serfaty JM, Caussin C, Lancelin B, Paul JF. Diagnostic value of ECG-gated multidetector computed tomography in the early phase of suspected acute myocarditis. A preliminary comparative study with cardiac MRI. Eur Radiol. 2007;17(2):331-338.Boussel L, Gamondes D, Staat P, Elicker BM, Revel D, Douek P. Acute chest pain with normal coronary angiogram: role of contrast-enhanced multidetector computed tomography in the differential diagnosis between myocarditis and myocardial infarction. J Comput Assist Tomogr. 2008;32(2):228-232. https://doi.org/10.1097/RCT.0b013e3181452199.Bories MC, Nicollet E, Amrar-Vennier F, Gonin S, Goube P, Toussaint M. [Contribution of 64-slice cardiac tomodensitometry for non-invasive diagnosis of acute myocarditis]. [Article in French] Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2012; 61(5):317-22. https://doi.org/10.1016/j.ancard.2012.08.028Takaoka H, Funabashi N, Uehara M, Iida Y, Kobayashi Y. Diagnostic accuracy of CT for the detection of left ventricular myocardial fibrosis in various myocardial diseases. Int J Cardiol. 2017;228:375-379. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.140Lee HJ, Im DJ, Youn JC, Chang S, Suh YJ, Hong YJ, Kim YJ, Hur J, Choi BW. Myocardial Extracellular Volume Fraction with Dual-Energy Equilibrium Contrast-enhanced Cardiac CT in Nonischemic Cardiomyopathy: A Prospective Comparison with Cardiac MR Imaging. Radiology. 2016;280(1):49-57. https://doi.org/10.1148/radiol.2016151289Cerny V, Kuchynka P, Marek J, Lambert L, Masek M, Palecek T, Ambroz D, Linhart A, Danes J. Utility of cardiac CT for evaluating delayed contrast enhancement in dilated cardiomyopathy. Herz. 2016 Dec 15. [Epub ahead of print]Murphy DJ, Lavelle LP, Gibney B, O’Donohoe RL, Rémy-Jardin M, Dodd JD. Diagnostic accuracy of standard axial 64-slice chest CT compared to cardiac MRI for the detection of cardiomyopathies. Br J Radiol. 2016;89(1059):20150810. https://doi.org/10.1259/bjr.20150810Saeed M, Hetts SW, Jablonowski R, Wilson MW. Magnetic resonance imaging and multi-detector computed tomography assessment of extracellular compartment in ischemic and non-ischemic myocardial pathologies. World J Cardiol. 2014;6(11):1192-1208. https://doi.org/10.4330/wjc.v6.i11.1192Terzian Z, Henry-Feugeas MC, Billebeau G, Nejjari M, Ducrocq G, Debray MP, Steg PG, Ou P. Spectral contrast-enhanced cardiac computed tomography for diagnosis of acute myocarditis. Can J Cardiol. 2015; 31(5):691.e9-691.e10. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.12.022Lurz P, Luecke C, Eitel I, Föhrenbach F, Frank C, Grothoff M, de Waha S, Rommel KP, Lurz JA, Klingel K, Kandolf R, Schuler G, Thiele H, Gutberlet M. Comprehensive Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Patients With Suspected Myocarditis: The MyoRacer-Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67(15):1800-1811. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.02.013Disertori M, Rigoni M, Pace N, Casolo G, Masè M, Gonzini L, Lucci D, Nollo G, Ravelli 4. Myocardial Fibrosis Assessment by LGE Is a Powerful Predictor of Ventricular Tachyarrhythmias in Ischemic and Nonischemic LV Dysfunction: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(9):1046-1055. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.01.033Gaztanaga J, Paruchuri V, Elias E, Wilner J, Islam S, Sawit S, Viles-Gonzalez J, Sanz J, Garcia MJ. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement in Nonischemic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2016;118(7):1063-1068. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.06.059