The clinical status and treatment options for osteoarthritis in patients with frailty

Full Text

Остеоартрит у пациентов старше 60 лет Распространенность остеоартрита (ОА) повышается с увеличением возраста; по разным данным, 30-50% популяции старше 65 лет имеют клинические симптомы ОА [1, 2]. Рентгенологические симптомы ОА (остеофиты, сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз) выявляются более чем у 80% обследованных больных старше 60 лет как минимум в одном суставе [3]. Стоит отметить, что не все больные с болью в суставах имеют рентгенологические признаки ОА. Так, в исследовании 480 пациентов старше 65 лет с болью в суставах только 50% имели рентгенологическое подтверждение ОА [4]. Распространенность рентгенологических признаков ОА коленного сустава у лиц в возрасте 60 лет и старше увеличивается с каждым десятилетием жизни: с 33% среди лиц в возрасте 60-70 лет до 43,7% среди лиц старше 80 лет, в то время как распространенность клинических симптомов ОА коленного сустава в группе старше 80 лет составляет 9,5%, и увеличивает-ся с возрастом у женщин, но не у мужчин [5]. В другой исследованной когорте больных ОА распространенность патологии коленного сустава увеличилась с 26,2% в возрасте 55-64 лет до почти половины участников в группе старше 75 лет, а распространенность симптомов ОА коленного сустава также увеличилась с 16,3 до 32,8%, соответственно [5]. Симптомы ОА тазобедренного сустава в этой когорте зарегистрированы у 5,9% в возрастной группе 45-54 лет, увеличившись до 17% в возрастной группе старше 75 лет [6]. Связь между старением и ОА хорошо известна, но механизмы того, как старение влияет на развитие ОА, до сих пор полностью не изучены. Инволютивные изменения, как внутренние, так и внешние (такие как саркопения, изменение ремоделирования кости и снижение проприоцепции) способствуют развитию ОА. Концепция, что старение способствует, но не вызывает ОА напрямую, согласуется с многофакторной природой этого состояния и несоответствием, в котором чаще всего поражаются суставы. Помимо возраста, к распространенным факторам риска ОА относятся избыточная масса тела, перенесенные ранее травмы суставов, генетические и анатомические факторы, включая анатомические аномалии строения и развития суставов [7]. Дополнительные факторы риска включают в себя пол, расу и особенности питания, дефицит витамина D3 [8]. Влияние факторов риска, по-видимому, серьезно зависит от возраста пациента и определяет степень тяжести заболевания и вовлеченность суставов. Травма сустава в молодом возрасте является существенным фактором риска дебюта ОА в этом конкретном суставе в более зрелом возрасте [9]. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациентов стар-ших возрастных групп ОА развивается быстрее, чем у молодых больных, после повреждения сустава, такого как разрыв передней крестообразной связки [10]. Другими факторами, связанными с возрастом пациента, которые способствуют развитию ОА, могут быть снижение мышечной силы (саркопения), потеря проприоцепции, дегенеративные изменения в мениске и связках суставов, увеличение костной резорбции, а также кальцификация тканей суставов [7, 11]. Особую обеспокоенность вызывают данные, свидетельствующие об увеличении на 57% смертности от всех причин у пациентов старше 60 лет при наличии хронической боли, включая хроническую боль в суставах [12]. Хроническая боль у пациентов старших возрастных групп всегда оказывает неблагоприятное воздействие на качество жизни [13-15], физический и психический статус пациентов [16], настроение, способность работать и возможность участия в социальной жизни [17]. Снижение активности является тем самым фактором риска, который модулирует увеличение смертности у пациентов с хронической болью [12]. Старческая астения Концепция старческой астении (СА) развивается последние 80 лет и на сегодняшний день считается обширной динамичес-кой моделью, охватывающей биомедицинские, когнитивные и множество клинических факторов пациента [18]. СА - гери-атрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящим к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению: фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря массы тела, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса СА [19]. СА не стоит рассматривать как инвалидность пожилого человека. Не все инвалидизированные пациенты имеют СА, и не все больные со СА имеют инвалидность [20]. По данным систематического обзора [21], включающего 21 исследование (61 500 обследованных лиц), средневзвешенная распространенность СА составила 10,7%; [95% доверительный интервал (ДИ) 10,5-10,9]; по сути, каждый десятый взрос-лый старше 65 лет имел клинические признаки старческой астении. По оценкам Американской медицинской ассоциации, в 1990 г. 40% популяции в возрасте 80 лет и старше имели СА [22]. Наличие СА, как правило, связано с наличием иных гериатрических синдромов у пациента, среди которых хроническая боль вследствие ОА является одним из частых состояний пациентов старше 60 лет [23]. Старческая астения и остеоартрит В одном из исследований [24] распространенность СА у пациентов с ОА коленного сустава была достоверно выше в сравнении с пациентами без ОА, причем тенденция сохранялась как при выявлении клинических симптомов ОА [коэффи-циент распространенности составил 1,92 (95% ДИ 1,35-2,74)], так и при наличии рентгенологических признаков ОА [коэф-фициент распространенности - 1,60 (95% ДИ 1,07-2,39)]. ОА и СА имеют схожие основные молекулярные и клеточные механизмы развития, связанные с хроническим воспалением, которое в последние годы принято обозначать термином «инфламейджинг» [25, 26]. Существенное клиническое значение имеет тот факт, что и ОА (как самая распространенная форма артрита у пациентов старших возрастных групп), и СА связаны со значительным снижением функционального и физического статуса пожилого пациента, что увеличивает риск инвалидизации. Можно предполагать, что наличие патологии суставов у пациентов со СА серьезно увеличивает риск инвалидизации [27] и смертности [28]. Следует обратить внимание, что ОА и СА и по отдельности, и в совокупности увеличивают риск нарушений походки, возник-новения падений, переломов, саркопении, хронической боли, что существенно влияет на прогноз продолжительности и качества жизни пациентов старших возрастных групп [24, 29]. Интересно, что в 2007 г. Японская ортопедическая ассоциация (JOA) предложила новый термин - локомотивный синдром (ЛС) - в качестве новой концепции для оценки числа пожилых, нуждающихся в посторонней помощи [30]. Под термином ЛС понимают неудовлетворительное со-стояние пациентов старше 60 лет, которым требуется или может потребоваться посторонняя помощь в ближайшем будущем из-за функционального ухудшения опорно-двигательного аппарата, включающего патологию костной ткани, суставов, мышц и нервной ткани [31-33]. ЛС приводит к нарушению мобильности пожилого чело-века, которая выражается в способности стоять, ходить, подниматься по лестнице, бегать и выполнять другие физические функции, необходимые для повседневной жизни [34]. Между понятиями ЛС и СА существует много схожего в плане клинической оценки и прогноза для пациентов старших возрастных групп. Обе «патологические модели» характеризуют зависимость или риск ее формирования у пациентов пожилого возраста. В то же время СА представляется более широким клиническим феноменом, охватывающим когнитивный, эмоциональный, социальный статус пациентов, а также патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и наличие сенсорных дефицитов. В отличие от СА, ЛС характеризует зависимость (или риск ее появления) вследствие патологии опорно-двигательного аппарата. Выделение данного состояния в отдельный гериатрический синдром произошло после проведенного в Японии национального исследования [35], которое ранжировало причины инвалидизации в популяции старше 60 лет. Так, первые три места заняли сердечно-сосудистые заболевания, деменция и СА. На 4-м месте оказались остеопоротические переломы и падения, на 5-м - ОА. Данные исследования ROAD демонстрируют, что в популяции старше 60 лет сочетание дегенеративной патологии суставов встречается практически у половины обследованных больных [36] (см. рисунок) [37]. По данным того же исследования, распространенность остеопороза в поясничном отделе позвоночника (LII-IV) или в шейке бедра (на основе критериев ВОЗ) у участников в возрасте <40; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79 и ≥80 лет оценивалась в 0,0; 2,0; 6,7; 15,2; 28,3 и 50,0%, соответственно (0,0; 0,0; 4,7; 3,2; 7,7 и 14,8% соответственно у мужчин и 0,0; 2,9; 7,7; 21,0; 42,6 и 68,3% соответственно у женщин). Столь высокая распространенность сочетанной патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов старших возрастных групп и привела к выделению особого гериатрического синдрома. ЛС имеет важное клинико-социальное значение для пациентов пожилого возраста, поскольку позволит прогнозировать не только функциональный и физический статус пациента, но и потребность в уходе и клиническом мониторировании, что представляется достаточно важным для отечественной клинической практики, учитывая развитие гериатрической службы и системы долговременного ухода. Клинический анализ локомотивного синдрома у пожилых больных позволит персонализировать стратегии медикамен-тозной и реабилитационной помощи больным старше 60 лет с патологией опорно-двигательного аппарата. В настоящее время отдельные профессиональные ассоциации предлагают инструменты для клинической оценки ЛС [38, 39], однако единого консенсуса или валидизированного в разных странах опросника пока не существует. Предложена гериатрическая шкала оценки локомотивных функций (GLFS), состоящая из 25 вопросов, в комбинации с оценкой теста «Встань и иди», предлагается ориентироваться на скорость ходьбы и другие гериатрические тесты, оценивающие физический статус пациента. По-видимому, требуется больше времени и клинических исследований для формирования единого международного подхода к клиническому анализу ЛС. Ведение пациентов с остеоартритом и старческой астенией Международные документы Долгое время клинические рекомендации профессиональных ревматологических, терапевтических и профиль-ных ассоциаций не содержали отдельных принципов по ведению ОА у лиц со СА или гериатрическими синдромами. Лишь в 2019 г. Международная ассоциация по исследованию и изучению остеоартрита (OARSI) впервые указала СА (frailty) как отдельную клиническую ситуацию, требующую специфического подхода к ведению больных ОА [40]. Данные рекомендации разработаны на основании адаптирован-ной методологии Системы классификации оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE; доступна на сайте www.gradeworkinggroup.com) [41]. Методология GRADE строится на объективной оценке качества доказательной базы и подразумевает голосование экспертов на основе доказательных данных. Разделение рекомендаций про-водится на основе консенсуса экспертов, голосующих за тот или иной вид лечения. Участники голосования (13 экспертов) выбраны из числа специалистов в области ревматологии, ортопедической хирургии, первичной медицинской помощи, спортивной медицины, физиотерапии и фармакологии, обеспечивая широкое междуна-родное представительство OARSI. Эти специалисты выбраны как из академической среды, так и из частной практики на основании их разнообразных знаний и опыта в ведении пациентов с ОА. Резюме данных рекомендаций представлены в табл. 1 и 2. Рекомендации разработаны с особым вниманием со стороны участников голосования к безопасности и потенциальному вреду лечения при определенных сопутствующих заболеваниях. Важно отметить, что подгруппы с сопутствующими заболеваниями являются лишь концептуальной схемой, при этом точ-ных характеристик для отнесения пациента в каждую подгруппу не приводится. Это необходимо учитывать при интерпре-тации рекомендаций по определен-ному сопутствующему заболеванию. Кроме того, в реальной клинической практике многие пациенты могут попасть в более чем одну подгруппу по сопутствующим заболеваниям в процессе лечения или могут иметь одновременно более одного типа сопутствующей патологии. В отношении ОА любой локализации: показано благо-приятное влияние anti-NGF (танезумаб) на боль и функциональные результаты у пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов; однако их применение связано с более высокой частотой специфических нежелательных явлений, таких как парестезия. Недавнее ретроспективное исследование также выявило связь между применением anti-NGF и быстрым прогрессированием разрушения сустава, особенно при назначении с НПВП [42]. Убедительно не рекомендуют пероральное или трансдермальное применение опиоидов, в основном в связи с не-давним международным обсуждением опасности химической зависимости от опиоидных препаратов [43-48]. Эта рекомендация также основывается на убедительных данных об ограниченном/незначительном влиянии опиоидов на симптомы ОА [49-51]. Польза от применения дулоксетина у больных со СА сомнительна, поэтому он не рекомендован для данной группы больных. Использование местных форм капсаицина и фиксация коленного сустава (биомеханическое вмешательство) ограничено в настоящих рекомендациях в связи с неблагоприятным профилем эффективности и безопасности и очень низкого качества доказательной базы. Эксперты рекомендуют направлять пациентов в клиники боли и/или к ортопеду при неэффективности рекомендаций, относящихся к уровням консенсуса 1 и 2. Комментарии авторов статьи Переосмысление и внедрение в отечественную практику представленных рекомендаций требует времени и консенсусного мнения российских экспертов. Это связано и с особенностями отечественной системы здравоохранения, и с менталитетом пациентов, особенностями оказания гериатрической помощи. Вероятнее всего, данные рекомендации можно рассматри-вать как опорный документ, но не документ, регламентирующий выбор врачебных назначений. Стоит отметить, что отечес-твенный лекарственный портфель содержит ряд фармацевтических субстанций ХС и микрокристаллического глюкозамина сульфата (ГС), за-регистрированных в РФ как лекарственные средства, которые, на основании проведенных исследований [52-54], могут использоваться как альтернатива НПВП. Кроме того, применение НПВП у пациентов с СА весьма ограничено в связи с высокой распространенностью хронической болезни почек [55] (НПВП противопоказаны при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин) и наличием кардиоваскулярного риска [56]. Также следует упомянуть, что рекомендации о направлении пациентов в клинику боли, при неэффективности уровней лечения 1 и 2, практически не выполнимо в условиях отечественного здравоохранения. Таким образом, применение данных рекомендаций по те-рапии ОА при СА в уровнях лечения 1 и 2 в условиях сложившей-ся отечественной практики не представляется возможным. Несомненно, что приведенные принципы должны лечь в основу национальных рекомендаций и использоваться в рутинной клинической практике. Гериартрический подход к терапии остеоартрита при старческой астении Комплексность подхода к терапии ОА у пациентов со СА должна учитывать иные гериатрические синдромы и зависимости, имеющиеся у больного. Наибольшее значение имеют: динапения и саркопения, падения или риск падений, снижение мобильности, остеопороз, полипрагмазия, деменция, депрессия, мальнутриция. Большинство исследователей в развитии гериатрических синдромов отводят важную роль недостаточности и дефициту витамина D [57, 58]. Так, снижение концентрации витамина D в сыворотке крови значительно повышает риск выявления СА и других гериатрических синдромов, отношение шансов при концентрации <10 нг/мл составило 3,06 (95% ДИ 1,32-7,08; p=0,009) [59]. Это свидетельствует о необходимости более пристального внимания практикующих врачей к достижению целевых концентраций витамина D в сыворотке крови пациентов старше 60 лет, особенно при наличии СА и патологии опорно-двигательного аппарата. У пожилых мужчин с ОА тазобедренного сустава значительно ниже площадь поперечного сечения бедренной кости и мышц таза на стороне наиболее сильно пораженного сустава по сравнению с противоположным суставом [60], а у пожилых женщин с ОА коленного сустава снижена мышечная масса нижней конечности по сравнению с женщинами того же возраста и пола, но без ОА [61]. В другой работе показано, что сниженная сила разгибателей коленного сустава достоверно коррелирует с интенсивностью боли в колене [62], а изометрическая сила четырехглавой мышцы ниже у пожилых людей с болью в коленном суставе по сравнению с таковыми без нее, частично из-за снижения мышечной активации [63]. Кроме того, более высокий риск падений отмечается у пациентов с диагностированным ОА [64]. Ингибирование ХС и ГС воспалительного сигнального пути ФНОα/NF-κB уменьшает дистрофические изменения в хрящах [65] и мышцах (посредством ингибирования NF-κB в миофибриллах) [66]. Это замедляет апоптоз клеток хрящевой ткани, способствуя сохранению объема хряща [67], и улучшают дифференцировку миоцитов, способствуя улучшению массы и силы мышц [68]. Приведенные данные свидетельствуют о возможном применении ХС и ГС фармацевтического качества у пациентов с ОА и саркопенией. Составление индивидуального плана ведения больных со СА, разработанный после анализа комплексной гериатрической оценки, в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями [19], имеет приоритетное значение и должен быть реализован у всех больных со СА, вне зависимости от наличия иных гериатрических синдромов и коморбидных нозологий. Стандартизация единого гериатрического подхода имеет важное значение для развития российской гериатрической школы и системы оказания медицинской помощи больным старших возрастных групп.

About the authors

A V Naumov

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

N O Khovasova

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

V I Moroz

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

O N Tkacheva

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

O A Shavlovskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files