Wound analgesia in a patient with hemophilia in a highly traumatic operation

Full Text

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время КПА - контролируемая пациентом аналгезия НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты NRS - числовая рейтинговая шкала измерения боли Благодаря развитию трансфузиологии, разработке новых путей шунтирования в системе гемостаза появилась возможность оперативного лечения больных с врожденными нарушениями гемостаза. Пациентам, страдающим гемофилией, проводится хирургическое лечение деформирующих артрозов путем эндопротезирования пораженных суставов [1, 2]. Проведение высокотравматичных операций у данной категории больных должно сопровождаться эффективным и безопасным обезболиванием. Неадекватное лечение острой послеоперационной боли может привести к хронической боли, которая оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни человека. Данное осложнение может продлить восстановление и продолжительность пребывания в стационаре, влияя таким образом на социально-экономическую сторону [3]. Учитывая тяжелые нарушения гемостаза, пациентам с гемофилией противопоказано проведение регионарной анестезии и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4]. Данный аспект способствовал рассмотрению других методов обезболивания, в частности раневой аналгезии. Первое упоминание о введении местного анестетика в рану в литературе относится к 1935 г. [5]. Cовременный метод раневой аналгезии предполагает установку специального многоперфорированного катетера для продленного введения местного анестетика в хирургическую рану [6]. В доступной нам литературе отсутствуют работы по использованию раневой аналгезии у пациентов с гемофилией. Представлено описание возможности использования метода раневой аналгезии у больного гемофилией на примере клинического случая. Пациент Р., 29 лет, страдающий тяжелой формой гемофилии А, наблюдался в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Миздрава РФ в 2015 г. Госпитализирован в связи с необходимостью тотального эндопротезирования коленного сустава. Физическое состояние пациента оценивалось по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): ASA II (пациент с системными расстройствами средней тяжести). Среди сопутствующих заболеваний: гепатит С, гепатит В, хронический гастрит. Лабораторные данные: Hb - 138 г/л, л. - 4,8·109/л, тр. - 188·109/л, АСТ/АЛТ - 52/73 Ед/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 139 с, ПИ - 70%, фибриноген - 1,8 г/л, фактор VIII - 1,6%. Данных о возможной толерантности к периоперационному обезболиванию и предикторов боли не обнаружено: предыдущих эндопротезирований и других оперативных вмешательств не было; использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, злоупотребление алкоголем, применение запрещенных наркотических препаратов, курение отрицает. Эндопротезирование коленного сустава у пациента с гемофилией выполняли в условиях эндотрахеальной анестезии, спинально-эпидуральную анестезию не использовали ввиду тяжелых нарушений гемостаза. Компоненты анестезии стандартные: индукция пропофолом, тракриумом и фентанилом. После интубации трахеи начата механическая вентиляция со смесью 50% O2 и 50% N2O, поддержание СО2 между 30 и 35 мм рт. ст. Поддержание анестезии проводили с использованием севофлурана 1-1,5% и фентанила. Интраоперационная доза фентанила 1 мг. В конце операции севофлуран выключен, вентиляцию проводили 100% O2 с потоком свежего газа 8 л/мин. Длительность анестезии - 3 ч 55 мин. За 30 мин до анестезии проведена гемостатическая терапия концентратом фактора VIII 5000 МЕ (вес пациента 69 кг), в конце оперативного вмешательства дополнительно введен фактор VIII 2000 МЕ. Операция выполнялась опытными хирургами. Этапы операции: срединным разрезом на 6 см выше верхнего полюса и на 6 см ниже нижнего полюса надколенника произведен срединный разрез. Выполнена медиальная артротомия. При ревизии сустава - выраженная гипертрофия жировой подушки, разрастание плотной фиброзной ткани в виде спаек. Синовиальная оболочка плотная, фиброзирована. Суставные поверхности грубо деформированы, на большей части полностью отсутствует хрящ. По краю площадки, особенно в медиальных отделах, разрастание остеофитов. Множественные остеофиты по краю мыщелков бедренной кости. Медиальный мениск истончен, вывихнут. Латеральный мениск истончен, с признаками множественных повреждений. Надколенник гипертрофирован, с краевым разрастанием остеофитов, в медиальном отделе острый шипообразный остеофит. При помощи электроножа иссечена синовиальная оболочка и рубцовые ткани. В задних отделах сустава выявлены множественные хрящевой плотности свободно лежащие плотные тела разных размеров (от 5 до 10 мм), которые удалили. По шаблонам произведены опилы площадки большеберцовой кости. Обращает на себя внимание выраженный склероз медиального мыщелка бедренной кости и медиальных отделов площадки большеберцовой кости. Выполнен задний релиз. На цементной основе установлены компоненты эндопротеза: бедренный компонент, площадка, вкладыш. Состояние компонентов эндопротеза стабильное, боковой девиации нет. При помощи электропилы произведена фигурная обработка надколенника, при помощи электрокоагуляции - денервация надколенника. Установлен трубчатый дренаж через наружный верхний заворот. Послойное ушивание раны. На заключительном этапе операции установлена система для раневой аналгезии. После ушивания капсулы через верхний заворот установлены два 20-точечных многоперфорированных катетера через иглу для введения по латеральной и медиальной поверхности для местного обезболивания 0,2% раствора ропивакаина. Последние представляют собой катетеры Сильвер Соакер (Bbraun) с серебряным покрытием (в целях защиты от бактериальных инфекций) для установки в рану, имеющие многочисленные боковые отверстия по всей поверхности инфузионного сегмента для равномерного распределения местного анестетика и обеспечения адекватной инфильтрации раневой поверхности. Введение местного анестетика 0,5% ропивакаина осуществлялось cпециальным устройством ON-Q Pain Baster (ОН-Кью® Пэйн Бастер® I-Flow Corp., Lake Forest, CA, USA), представляющим собой эластомерную помпу, служащую резервуаром для хранения вводимого препарата в течение 3-5 дней (пока необходимо обезболивание). Заполнение помпы анестетиком и установка катетеров потребовали около 5 мин. Дополнительную инфильтрацию тканей раны местным анестетиком не проводили по причине тяжелых нарушений гемостаза, возможности усиления геморрагического синдрома. Конечность фиксирована в задней гипсовой лонгете под углом 180°. Интраоперационная кровопотеря - 500 мл. В первые послеоперационные сутки введение фактора VIII составило 3000 МЕ каждые 12 ч с целью поддержания концентрации фактора VIII на уровне 100%. Кровопотеря по дренажу - 500 мл за первые сутки. Лабораторные данные: Hb - 121 г/л, л. - 13·109/л, тр. - 182·109/л. В послеоперационном периоде в рамках концепции мультимодального обезболивания больной получал морфин путем контролируемой пациентом аналгезии (КПА). КПA проводили с использованием программируемого шприцевого насоса с блоком для КПA «Bbraun» со следующими параметрами: болюс - 2 мг морфина, локаут - интервал (время блокировки насоса между введениями) составлял 10 мин. До операции пациент, ранее информированный о КПA, продемонстрировал свою способность использовать устройство. Предварительно заполненный эластомерный насос доставлял раствор местного анестетика в течение 48 ч с постоянным потоком 4 мл/ч (2 мл/ч в каждый катетер). Оценка боли выполнялась в течение 48 ч каждые 6 ч. Боль измерялась в покое с использованием 10-балльной числовой рейтинговой шкалы (NRS): 0 - нет боли и 10 - очень сильная боль. Во время исследования концентрация ропивакаина в плазме не измерялась, регистрировали артериальное давление, частоту сердечных сокращений, возможные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, нарушений ритма. Результаты Состояние пациента оставалось стабильным, гемодинамических и вентиляционных нарушений не отмечалось. За первые 8 ч пациент получил 20 мг морфина путем КПА, уровень боли колебался в пределах от 7 до 4 баллов по шкале NRS. Далее отмечался регресс болевых ощущений: NRS - 2 балла на протяжении 2 сут. От дальнейшего введения морфина решено воздержаться, продолжено обезболивание только ропивакаином с помощью системы для обезболивания хиругических ран. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Катетер удален через 48 ч. В послеоперационном периоде отмечалась субфебрильная температура, которая обьяснялась возможной резорбцией послеоперационной гематомы. Проводилась антибактериальная и гемостатическая терапия. Рана зажила первичным натяжением. Занятия ЛФК назначали после профилактической гемостатической терапии. Швы сняли на 14-е сутки. При повторном осмотре через 6 мес, затем через 1,5 года констатировано полное восстановление подвижности сустава и отсутствие болевого синдрома. Обсуждение Механизмом формирования послеоперационной боли является центральная и периферическая сенситизация, что обусловливает необходимость проведения мультимодальной аналгезии [7]. Многокомпонентная аналгезия позволяет воздействовать на разные пути формирования боли, при этом используя более низкие дозы и, таким образом, избегая или уменьшая риск неблагоприятного воздействия препаратов [8]. По данным доступной нам литературы, это первое исследование, посвященное применению в качестве одного из компонентов мультимодальной аналгезии непрерывной инфузии 0,5% ропивакаина после тотального эндопротезирования коленного сустава у пациента с гемофилией. Тотальное эндопротезирование коленного сустава - высокотравматичное хиругическое вмешательство, которое сопровождается интенсивным болевым синдромом [9]. Учитывая тяжелые нарушения гемостаза у больных гемофилией, операция выполняется в условиях общей анестезии, а применение эпидуральной анестезии, которая показана при таких операциях у больных без коагулопатии, невозможно. НПВП способны вызвать дезагрегацию тромбоцитов и усилить уже имеющиеся нарушения гемостаза [4]. Учитывая наличие гепатитов В и С, пациенту также не показан для проведения периоперационного обезболивания парацетамол, который рекомендован к применению у пациентов с гемофилией Всемирной федерацией гемофилии [10]. Учитывая столь большой список ограничений по выбору обезболивания у данного пациента, раневая аналгезия являлась целесообразной. Послеоперационная боль влияет на воспалительную реакцию и увеличивает выделение катехоламина, приводя к уменьшенной перфузии и оксигенации раны [11]. Следовательно, инфильтрация раны местными анестетиками может способствовать увеличению раневой перфузии и оксигенации, усиливающей заживление ран, и снижению болевых ощущений [12]. Однократные болюсные инъекции местных анестетиков могут обеспечить лишь кратковременное обезболивающее действие. Непрерывное введение местного анестетика в рану с использованием многоходовых катетеров позволяет охватить большую раневую поверхность и увеличить время обезболивания. Эффективность этого метода может быть различной в зависимости от типа операции и правильного размещения катетеров: при подкожном введении анестетика обезболивание менее интенсивное по сравнению с более глубоким (субфасциальным) [13-15]. Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований подтвердил преимущества и безопасность этого метода при различных оперативных вмешательствах [16, 17]. У описываемого пациента удалось достичь достаточного обезболивающего эффекта, снижение потребления морфина и ускоренного восстановления: боль в покое отсутствовала спустя 12 ч после операции; среднее потребление морфина в течение первых 24 ч после операции составляло 20 мг (что ниже, чем при аналогичных операциях у этих пациентов) [11]. Побочных эффектов (седации, тошноты и рвоты, нарушений ритма) не отмечалось. Повторный осмотр через 6 мес, затем через 1,5 года позволил оценить отдаленные результаты лечения: отсутствие хронического болевого синдрома, нормальная функция сустава. По данным европейских авторов, при применении раневой аналгезии отмечается сокращение сроков госпитализации, что в свою очередь способно покрыть затраты на приобретение устройств для раневой аналгезии [6]. Хотя при работе с больными гемофилией сократить срок госпитализации, даже оптимизировав обезболивание, не представляется возможным, так как после больших оперативных вмешательств предполагается длительное наблюдение за состоянием гемостаза, но в условиях менее выраженного болевого синдрома разработка движений в оперированном суставе осуществляется более быстро и эффективно. Заключение Клинический случай демонстрирует эффективный и безопасный метод продленного обезболивания у пациентов с гемофилией. Учитывая обнадеживающие данные, необходимо дальнейшее изучение раневой аналгезии у данной категории пациентов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O K LEVCHENKO

National Research Center for hematology

Email: levchenkokp@rambler.ru
Moscow,Russia

T U POLYANSKAYA

National Research Center for hematology

Moscow,Russia

V Y ZORENKO

National Research Center for hematology

Moscow,Russia

G M GALSTIAN

National Research Center for hematology

Moscow,Russia

References

Supplementary files