Association of diabetes mellitus with high activity and radiographic progression of psoriatic arthritis

Full Text

Список сокращений

ДИ – доверительный интервал

ИЛ – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

НПВП – нестероидный противовоспалительный препарат

ОШ – отношение шансов

ПсА – псориатический артрит

СД – сахарный диабет

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – Батский индекс активности анкилозирующего спондилита

DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthritis) – индекс активности псориатического артрита

HLA-B27 – вариант B27 лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека

Введение

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом [1]. Данная патология развивается приблизительно у 30% пациентов, страдающих псориазом. Серьезной медико-социальной проблемой этой категории больных является значительная распространенность метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний, выступающих основной причиной повышенной летальности. Исследования подтверждают взаимосвязь между избыточной массой тела и псориатической болезнью.

Известно, что ожирение выступает фактором риска возникновения сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Данное заболевание ассоциировано с нарушением чувствительности к инсулину, сопровождающимся инсулиновой недостаточностью или без нее, основным проявлением которого является гипергликемия [2].

Как показал метаанализ 44 исследований, у пациентов с псориатической болезнью риск развития СД 2 статистически значимо повышен (отношение шансов – ОШ 1,76, 95% доверительный интервал – ДИ 1,59–1,96). Наибольший риск отмечается при тяжелом течении псориаза (ОШ 2,10, 95% ДИ 1,73–2,55), а также при наличии ПсА (ОШ 2,18, 95% ДИ 1,36–3,50) [3]. Результаты различных исследований указывают на то, что в зависимости от популяции частота СД при ПсА может достигать 20% [4]. Несвоевременное начало сахароснижающей терапии и недостижение индивидуальных целевых значений гликемии повышают риск развития макро- и микрососудистых осложнений, что в итоге ухудшает прогноз для пациента [5].

ПсА демонстрирует наибольшую предрасположенность к развитию метаболических нарушений в сравнении с другими воспалительными заболеваниями суставов. Системное воспаление, обусловленное поражением кожи и суставов, вероятно, способствует повышению риска развития СД при ПсА [6]. Подтверждением этому служит более высокая распространенность нарушения гликемии натощак у пациентов с ПсА (30%), что существенно превышает аналогичный показатель у больных ревматоидным артритом (16%) [7]. Кроме того, в исследованиях показана линейная прямая зависимость между длительностью ПсА и уровнем гликированного гемоглобина [8].

Таким образом, представленные данные подчеркивают важность и актуальность дальнейшего изучения проблемы СД при псориатической болезни. Однако до настоящего времени в Российской Федерации не проводилось исследований, оценивающих особенности клинической картины ПсА у пациентов с сопутствующим СД. Учитывая наличие общих патогенетических механизмов между ПсА и СД, была сформулирована цель исследования – изучить клиническо-визуализационные характеристики пациентов с ПсА в зависимости от наличия СД.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включены 309 пациентов (219 мужчин и 90 женщин) с ПсА, соответствующим CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis, 2006 г.), обратившихся в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с 2023 по 2025 г., в рамках фундаментального исследования №125020501435-8. Все пациенты подписали информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» (протокол №02 от 27.01.2022).

Наличие СД фиксировали по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Всем пациентам проведены лабораторное и инструментальное обследования, общепринятые при диагностике и мониторинге ПсА. Собирали подробный анамнез, анализировали предоставленные анализы, выполненные ранее. Пациенты разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия СД, проведен сравнительный анализ количественных и качественных показателей, а также корреляционный анализ с уровнем глюкозы крови.

Для статистической обработки результатов использовали методы параметрической и непараметрической статистики программы Statistica 12.5 (StatSoft Inc., США). В зависимости от характера распределения результаты представлены в виде среднего значения и его стандартного отклонения или медианы с интерквартильным размахом (Ме [25; 75-й процентили]). Для межгруппового сравнения количественных показателей в зависимости от нормальности распределения использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения бинарных признаков использовали χ² Пирсона. Для изучения взаимосвязи уровня тестостерона и других количественных показателей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р< 0,05.

Средний возраст пациентов составил 44,8±12,6 года. Средняя длительность заболевания – примерно 9 лет; 29,3% больных имели HLA-B27 (вариант B27 лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека), характеризовались чаще низкой и умеренной активностью заболевания. Периферический артрит встречался более чем у 97% пациентов, коксит – у 74%, энтезопатии – у 82%. Псориаз кожи имелся у 96,4%, ногтевых пластин – у 82,7%. Примерно 56% пациентов получали терапию метотрексатом, а сульфасалазином или лефлуномидом – 20 и 16% больных соответственно. Приблизительно 45% пациентов на текущий момент или в анамнезе применяли генно-инженерные биологические препараты. Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика и сравнительный анализ пациентов с ПсА

Table 1. Clinical and laboratory characteristics and comparative analysis of patients with psoriatic arthritis (PsA)

Показатель	Все пациенты (n=309)	Без СД (n=266)	С наличием СД (n=43)	p
Возраст, лет	44,8±12,6	43,2±12,1	54,8±10,8	< 0,001*
Длительность ПсА, лет	9,0 [5, 0; 16, 0]	9,0 [4, 3; 5, 0]	16,0 [10, 5; 30, 5]	< 0,001*
HLA-B27+, %	29,3	29,7	26,3	0,6
Стадия сакроилеита, %
0	3,5	3,1	6,1	0,01*
I	19,3	21,5	6,1
II	49,1	44,6	75,8
III	19,7	21,5	9,1
IV	8,3	9,2	3,0
Псориаз кожи, %	96,4	96,6	95,4	0,7
Псориаз ногтей, %	82,7	80,5	95,4	0,017*
Метотрексат, %	56,3	53,4	74,4	0,009*
Лефлуномид, %	15,9	13,9	27,9	0,02*
Сульфасалазин, %	20,1	17,7	34,9	0,009*
Метилпреднизолон, %	12,6	12,0	16,3	0,4
Генно-инженерные биологические препараты
нет	54,7	56,4	44,2	0,5
1	30,7	29	41,9
2	9,7	9,8	9,3
3 и более	4,8	5,0	4,7
Локальная инъекционная терапия, %	24,3	21,1	44,2	0,001*
НПВП, %	64,1	61,7	79,1	0,027*
Активность, %
низкая	12,4	13,6	4,8	< 0,001*
умеренная	84,3	84,9	81
высокая	2,9	1,1	14,3
ЧБС	8,0 [3, 0; 16, 0]	7,0 [3, 0; 15, 0]	13,0 [7, 2; 20, 0]	0,01*
ЧПС	3,0 [0, 0; 7, 0]	3,0 [0, 0; 7, 0]	2,0 [1, 0; 6, 0]	0,8
DAPSA	30,3 [23, 0; 42, 4]	30,0 [23, 3; 41, 6]	34,0 [21, 1; 46, 7]	0,52
BASDAI	5,5±1,6	5,4±1,5	6,4±1,9	< 0,001*
СОЭ, мм/ч	17,0 [7, 0; 35, 3]	16,0 [6, 0; 34, 0]	25,0 [16, 0; 40, 0]	0,02*
С-реактивный белок, мг/л	4,9 [2, 1; 4, 5]	4,9 [1, 9; 14, 2]	7,0 [31, 5; 15, 1]	0,18
Функциональная недостаточность, %
I	2,4	2,3	2,6	0,027*
II	81,1	83,3	65,8
III	16,6	14,3	31,6
ССЗ, %	34	27,8	72,1	< 0,001*
Ожирение, %
избыточная масса тела	33,3	42,9	5,6	< 0,001*
ожирение 1-й степени	23,3	34,1	38,9
ожирение 2-й степени	11,7	14,7	30,6
ожирение 3-й степени	7,4	8,2	25,0
ИМТ, кг/м2	29,8±6,8	28,9±6,3	35,5±7,2	< 0,001*
Гемоглобин, г/л	140,9±17,6	141,7±16,5	136,3±22,6	0,06
Глюкоза крови, ммоль/л	5,5 [5, 1; 5, 9]	5,4 [5, 1; 5, 7]	6,7 [6, 09; 7, 5]	< 0,001*
Мочевая кислота, мкмоль/л	351±99,3	349,8±102,9	358,5±73,1	0,61
Общий холестерин, ммоль/л	5 [4, 3; 5, 7]	4,9 [4, 31; 5, 68]	5,29 [4, 2; 6, 1]	0,5

Примечание. Здесь и далее в табл. 2–4: *получены значимые различия при межгрупповом сравнении.

 

Результаты

Доля пациентов с СД в исследуемой выборке составила 13,9%. Все пациенты, страдающие СД, имели 2-й тип данного заболевания. Пациенты с сопутствующим СД 2 (см. табл. 1) характеризовались менее частым наличием продвинутых стадий сакроилеита, однако чаще имели высокую активность псориатического спондилита [BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – Батский индекс активности анкилозирующего спондилита 6,4±1,9 против 5,4±1,5; p< 0,001], а также большее число болезненных суставов – ЧБС (13,0 [7, 3; 20, 0] против 7,0 [3, 0; 15, 0]; p=0,01) и уровень скорости оседания эритроцитов – СОЭ (25,0 [16, 0; 40, 0] против 16,0 [6, 0; 34, 0]; p=0,02), чаще имели псориаз ногтей и характеризовались более продвинутыми стадиями функциональной недостаточности. Пациенты с ПсА в зависимости от наличия или отсутствия СД не имели значимых различий в отношении HLA-B27-позитивности, частоты артритов, кокситов, энтезитов, дактилитов и внескелетных проявлений. Кроме того, пациенты с СД чаще на текущий момент получали метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также чаще имели анамнез внутрисуставных введений глюкокортикоидов при сопоставимом анамнезе генно-инженерной биологической терапии. Кроме того, пациенты с СД чаще страдали ожирением (25,0% против 8,24%; p< 0,001) и сердечно-сосудистыми заболеваниями – ССЗ (72,09% против 27,82%; p< 0,001).

При изучении клинических различий среди мужчин с ПсА (табл. 2) выявлено, что пациенты с сопутствующим СД были старше, чаще характеризовались более высокой активностью как периферического артрита [DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthritis) – индекс активности псориатического артрита 49,3 [36, 9; 59, 2] против 30,0 [24, 1; 41, 7]; p=0,038], так и аксиального поражения (BASDAI 6,65 [5, 98; 7, 8] против 5,2 [4, 25; 6, 2]; p=0,005). Пациенты с ПсА в зависимости от наличия или отсутствия СД не имели значимых различий в отношении HLA-B27-позитивности, стадии сакроилеита, частоты артритов, кокситов, энтезитов, дактилитов и внескелетных проявлений. Пациенты обеих подгрупп характеризовались сопоставимым классом функциональной недостаточности, а также получали схожую терапию, за исключением того, что пациентам с СД значимо чаще назначался сульфасалазин (30,8% против 11,2%; p=0,037), а также им чаще когда-либо вводили бетаметазон (38,5% против 13,6%; p=0,015). Пациенты с СД чаще страдали ССЗ (преимущественно артериальной гипертензией) (61,5% против 27,7%; p=0,01) и имели более высокий индекс массы тела – ИМТ (32,2 [29, 1; 34, 5] против 27,8 [24, 9;31, 5]; p=0,01).

 

Таблица 2. Особенности ПсА у мужчин с сопутствующим СД

Table 2. Features of PsA in men with concomitant diabetes mellitus

Показатель	Все пациенты (n=219)	Без СД (n=206)	С наличием СД (n=13)	p
Возраст, лет	42,0 [34, 0; 52, 5]	42,0 [34, 0; 50, 0]	53,0 [46, 0; 56, 0]	0,024*
Длительность ПсА, лет	7,0 [4, 0; 13, 0]	7,0 [4, 0; 13, 0]	9,0 [6, 0; 15, 0]	0,3
HLA-B27+, %	31,1	31,8	16,8	0,4
Стадия сакроилеита, %
0	0,7	0,7	0,0	0,9
I	19,7	20,0	14,3
II	43,4	43,5	42,7
III	23,7	23,5	28,6
IV	12,5	12,4	14,3
Псориаз
кожи	94,9	95,6	84,6	0,08
ногтей	75,9	75,4	84,6	0,5
Активность, %
низкая	13,9	14,7	0	< 0,001*
умеренная	83,8	84,3	75,0
высокая	1,9	0,5	25,0
ЧБС	7,0 [3, 0; 14, 0]	7,0 [3, 0; 14, 0]	10,0 [6, 0; 13, 5]	0,3
ЧПС	4,0 [1, 0; 7, 0]	4,0 [1, 0; 7, 0]	4,0 [2, 0; 6, 0]	0,7
DAPSA	30,4 [24, 2; 42, 0]	30,0 [24, 1; 41, 65]	49,25 [36, 9; 59, 2]	0,038*
BASDAI	5,3 [4, 35; 6, 2]	5,2 [4, 25; 6, 2]	6,65 [5, 98; 7, 8]	0,005*
СОЭ, мм/ч	14,0 [6, 0; 36, 0]	14,0 [6, 0; 36, 0]	20,0 [13, 0; 48, 0]	0,2
С-реактивный белок, мг/л	5,3 [2, 0; 16, 0]	5,0 [1, 9; 15, 5]	8,3 [3, 7; 40, 2]	0,1
Функциональная недостаточность, %
I	2,9	3,0	0	0,8
II	82,9	82,5	90,0
III	14,3	14,5	10,0
ССЗ, %	29,7	27,7	61,5	0,01*
Ожирение, %
избыточная масса тела	25,1	44,3	11,1	0,3
ожирение 1-й степени	42,6	36,1	55,6
ожирение 2-й степени	8,2	13,1	22,2
ожирение 3-й степени	4,1	6,6	11,1
ИМТ, кг/м2	28,0 [25, 2; 32, 0]	27,8 [24, 9; 31, 5]	32,2 [29, 1; 34, 5]	0,01*
Гемоглобин, г/л	147,0 [138, 0; 156, 0]	147,0 [138, 0; 156, 0]	145,0 [133, 0; 158, 0]	0,9
Глюкоза крови, ммоль/л	5,47 [5, 1; 5, 83]	5,4 [5, 1; 5, 74]	6,7 [6, 3; 7, 48]	< 0,001*
Мочевая кислота, мкмоль/л	367,0 [306, 5; 419, 5]	366,0 [305, 0; 419, 5]	407,0 [343, 5; 421, 0]	0,2
Общий холестерин, ммоль/л	4,85 [4, 26; 5, 63]	4,83 [4, 28; 5, 63]	5,29 [3, 66; 6, 16]	0,7

 

При сравнении показателей женщин (табл. 3) выявлено, что пациентки с СД были значимо старше (58,0 [52, 3; 63, 0] против 45,0 [33, 8; 54, 5]; p< 0,001), характеризовались большей длительностью ПсА (20,5 [13, 5; 32, 5] против 13,5 [5, 8; 24, 3]), более выраженными клиническими нарушениями подвижности позвоночника, что проявлялось меньшей экскурсией грудной клетки (3,5 [3, 0; 4, 0] против 4,0 [3, 5; 4, 5]; p=0,015) и меньшим модифицированным тестом Шобера (3,5 [2, 5; 4, 0] против 4,0 [3, 5; 5, 0]; p=0,001) при сопоставимых значениях DAPSA и BASDAI. В группе с сопутствующим СД статистически значимо чаще встречалась более выраженная стадия сакроилеита. Кроме того, женщины с СД и ПсА чаще имеют выраженную функциональную недостаточность по сравнению с пациентами без СД (39,3% против 13,8%; р=0,008). Сравнительный анализ не выявил значимых различий между группами пациентов с ПсА, стратифицированных по наличию СД, по таким параметрам, как частота артритов, кокситов, энтезитов, дактилитов, псориаза ногтей. Не выявлено статистически значимых различий между группами с СД и без него в отношении активности заболевания и получаемой лекарственной терапии. Более высокая частота ССЗ выявлена при наличии сопутствующего СД у женщин (76,7% против 28,3%; p< 0,001). Среди женщин с СД доля лиц с ожирением была значимо выше, как и средний ИМТ (36,1 [32, 9; 39, 9] против 30,0 [23, 3; 34, 9]; p< 0,001).

 

Таблица 3. Особенности ПсА у женщин с сопутствующим СД

Table 3. Features of PsA in women with concomitant diabetes mellitus

Показатель	Все пациентки (n=90)	Без СД (n=60)	С наличием СД (n=30)	p
Возраст, лет	51,0 [38, 3; 58, 0]	45,0 [33, 8; 54, 5]	58,0 [52, 3; 63, 0]	< 0,001*
Длительность ПсА, лет	16,0 [10, 0; 29, 5]	13,5 [5, 8; 24, 3]	20,5 [13, 5; 32, 5]	0,014*
HLA-B27+, %	25,0	23,1	30,8	0,6
Стадия сакроилеита, %
0	9,2	10,0	7,7	0,014*
I	18,4	26,0	3,9
II	60,5	48,0	84,6
III	11,8	16,0	3,9
Псориаз ногтей, %	98,9	98,3	100,0	0,5
Активность, %
низкая	8,9	10,0	6,7	0,4
умеренная	85,6	86,7	83,3
высокая	5,6	3,3	10,0
ЧБС	10,0 [3, 25; 20, 8]	10,0 [3, 0; 20, 0]	16,0 [8, 0; 21, 0]	0,13
ЧПС	2,0 [0, 0; 5, 8]	2,0 [0, 0; 5, 0]	2,0 [0, 0; 6, 0]	0,5
DAPSA	30,8±15,2	31,0±14,4	30,5±16,8	0,9
BASDAI	5,4 [4, 2; 6, 8]	5,0 [4, 2; 6, 8]	5,9 [4, 9; 7, 5]	0,083
СОЭ, мм/ч	20,5 [12, 0; 33, 5]	18,5 [10, 0; 30, 3]	25,0 [16, 5; 34, 8]	0,097
С-реактивный белок, мг/л	4,2 [2, 4; 11, 8]	4,0 [2, 1; 12, 2]	5,3 [2, 8; 10, 5]	0,3
Функциональная недостаточность, %
I	1,2	0	3,6	0,009
II	76,7	86,2	57,1
III	22,1	13,8	39,3
Ротация в ШОП, град.	70,0 [ 60, 0; 75, 0]	70,0 [60, 0; 75, 0]	70,0 [60, 0; 75, 0]	0,5
Расстояние «подбородок – грудина», см	1,0 [0, 0; 1, 0]	1,0 [0, 0; 1, 0]	1,0 [0, 0; 2, 0]	0,3
Экскурсия грудной клетки, см	4,0 [3, 3; 4, 5]	4,0 [3, 5; 4, 5]	3,5 [3, 0; 4, 0]	0,015*
Боковые наклоны, см	11,0 [9, 0; 15, 0]	10,0 [9, 0; 15, 0]	11,0 [8, 0; 15, 0]	0,9
Тест Шобера, см	4,0 [3, 0; 4, 5]	4,0 [3, 5; 5, 0]	3,5 [2, 5; 4, 0]	0,001*
Расстояние между лодыжками, см	90,0 [80, 0; 100, 0]	90,0 [82, 5; 100, 0]	85,0 [76, 0; 92, 0]	0,057
ССЗ, %	44,4	28,3	76,7	< 0,001*
Ожирение, %
избыточная масса тела	42,2	39,6	3,7	0,005*
ожирение 1-й степени	20,0	29,2	33,3
ожирение 2-й степени	22,2	18,8	33,3
ожирение 3-й степени	15,6	12,5	29,6
ИМТ, кг/м2	32,1 [26, 1; 36, 3]	30,0 [23, 3; 34, 9]	36,1 [32, 9; 39, 9]	< 0,001*
Гемоглобин, г/л	132,0 [122, 0; 140, 0]	131,0 [120, 5; 136, 0]	136,5 [127, 0; 145, 0]	0,05
Глюкоза крови, ммоль/л	5,6 [5, 1; 6, 4]	5,34 [5, 0; 5, 74]	6,68 [6, 08; 7, 48]	< 0,001*
Мочевая кислота, мкмоль/л	304,6±90,5	285,1±93,0	343,6±72,0	0,004*
Общий холестерин, ммоль/л	5,3 [4, 3; 6, 2]	5,26 [4, 33; 6, 15]	5,25 [4, 16; 6, 19]	0,6

Примечание. Здесь и далее в табл. 4: ШОП – шейный отдел позвоночника.

 

При проведении корреляционного анализа между уровнем глюкозы натощак и другими количественными показателями выявлены слабые положительные ассоциации с возрастом, ИМТ, уровнем мочевой кислоты и общего холестерина, а также слабая отрицательная ассоциация со скоростью клубочковой фильтрации (табл. 4).

 

Таблица 4. Корреляционный анализ уровня глюкозы натощак с исследуемыми показателями в общей выборке, а также отдельно для мужчин и женщин

Table 4. Correlation analysis of fasting glucose levels with the parameters in the total sample, as well as separately for men and women

Показатель	R Спирмена (p)
	общий	мужчины	женщины
Возраст, лет	0,33 (< 0,001)*	0,27 (< 0,001)*	0,40 (< 0,001)*
Длительность ПсА, лет	0,14 (0,017)*	0,09 (0,2)	0,12 (0,3)
ЧБС	0,01 (0,9)	-0,02 (0,8)	0,02 (0,8)
ЧПС	-0,11 (0,064)	-0,08 (0,3)	-0,09 (0,4)
DAPSA	-0,09 (0,2)	-0,06 (0,4)	-0,13 (0,3)
BASDAI	-0,05 (0,4)	-0,07 (0,3)	-0,02 (0,9)
СОЭ, мм/ч	0,06 (0,3)	0,00 (1,0)	0,14 (0,2)
С-реактивный белок, ммоль/л	0,04 (0,5)	0,03 (0,7)	0,10 (0,4)
Ротация в ШОП, см	-0,00 (0,9)	-0,01 (0,9)	-0,04 (0,7)
Расстояние «подбородок – грудина», см	0,09 (0,2)	0,05 (0,5)	0,13 (0,2)
Экскурсия грудной клетки, см	-0,04 (0,5)	-0,03 (0,7)	-0,08 (0,5)
Боковые сгибания, см	-0,04 (0,5)	-0,08 (0,3)	0,04 (0,7)
Тест Шобера, см	-0,07 (0,3)	-0,01 (0,9)	-0,24 (0,027)*
Расстояние между лодыжками, см	-0,06 (0,4)	-0,02 (0,8)	-0,14 (0,2)
ИМТ, кг/м2	0,35 (< 0,001)*	0,26 (< 0,001)*	0,45 (< 0,001)*
Гемоглобин, г/л	0,08 (0,2)	0,10 (0,1)	0,29 (0,007)*
СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2	-0,25 (< 0,001)*	-0,17 (0,011)*	-0,30 (0,005)*
Мочевая кислота, мкмоль/л	0,14 (0,014)*	0,09 (0,2)	0,41 (< 0,001)*
Общий холестерин, ммоль/л	0,15 (0,009)*	0,17 (0,013)*	0,07 (0,5)
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л	-0,12 (0,4)	-0,15 (0,4)	-0,12 (0,6)
Триглицериды, ммоль/л	0,29 (0,011)*	0,19 (0,2)	0,23 (0,2)

Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) – Сотрудничество по эпидемиологии хронической болезни почек.

 

Обсуждение

Для ПсА характерна высокая распространенность метаболических нарушений, тяжесть которых напрямую зависит от активности и распространенности основного воспалительного процесса [9]. Предполагается, что ожирение, СД и псориатическая болезнь имеют общие патогенетические пути. Общим патогенетическим звеном для СД 2 и ПсА выступает хроническое системное воспаление. Ключевую роль играет гиперпродукция провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли α, интерлейкинов (ИЛ)-1, ИЛ-6, которая не только поддерживает иммунное воспаление при ПсА, но и способствует развитию инсулинорезистентности и нарушению метаболизма глюкозы при СД 2. Помимо этого, в патогенез обоих заболеваний включены цитокины Th-17-пути (ИЛ-17, ИЛ-23). Еще один возможный механизм связан с дисрегуляцией адипокинов. Провоспалительные цитокины подавляют секрецию адипонектина – ключевого гормона жировой ткани, обладающего противовоспалительным и инсулинсенсибилизирующим действием. Снижение его уровня создает порочный круг, усугубляя как метаболические нарушения, так и воспалительный процесс [10].

Более высокие показатели ИМТ, а также сопутствующих метаболических и сердечно-сосудистых нарушений в подгруппе с СД согласуются с общепопуляционными результатами, а также с результатами других исследований среди пациентов с псориатической болезнью. В швейцарском исследовании пациентов с ПсА из регистра SCQM (Swiss Clinical Quality Management), наблюдавшихся с 2007 (n=517) по 2017 г. (n=1245), показана бóльшая частота избыточной массы тела и ожирения по сравнению с общей популяцией [11]. В недавнем исследовании на основе отечественного регистра 956 пациентов с ПсА показана высокая частота ожирения среди пациентов как мужского, так и женского пола (21,2–37,6%), в то время как частота СД составляла 4,9–9,0% [12]. В более раннем исследовании на основе того же регистра среди 614 пациентов показано, что при наличии ожирения (ИМТ≥30 кг/м²) частота СД 2 достигала 14% [9].

Отмечена связь возраста дебюта псориаза и риска развития СД. У пациентов с поздним дебютом псориаза (после 40 лет) и ПсА отмечалось 8-кратное увеличение риска СД (ОШ 8,2, 95% ДИ 1,9–12,4) [13]. При анализе возрастных характеристик нашего исследования установлено, что пациенты с СД 2 были статистически значимо старше пациентов без диабета.

Важным результатом нашего исследования является наличие более высоких показателей активности псориатического спондилита в подгруппе с СД, которое было особенно выражено у мужчин. При этом длительность ПсА у мужчин в зависимости от наличия или отсутствия СД в отличие от общей выборки была сопоставимой. Несмотря на схожие показатели частоты внеаксиальных поражений, мужчины с ПсА имели еще и более высокую активность периферического артрита, оцениваемую по показателю DAPSA, что может говорить как об особенностях выборки, так и о возможном негативном влиянии метаболических нарушений (не только СД, но и сопутствующего ожирения), а также о роли хронического воспаления как связующего звена между двумя патологиями.

В предыдущем исследовании со схожим дизайном среди 32 пациентов с СД 2 и 374 пациентов с ПсА без СД показано, что пациенты с сопутствующим СД 2 также были старше, имели более длительный анамнез ПсА, более высокие показатели ИМТ и наличие ССЗ, а также тренд к более высокому индексу воспалительной активности ревматоидного артрита (Disease Activity Score-28; p=0,05). Кроме того, они чаще имели спондилит и энтезит [14]. В другом исследовании среди 340 пациентов с ПсА факторами, ассоциированными с наличием СД, помимо традиционных, были пустулезный псориаз, а также большее число припухших суставов (ЧПС) [13]. В еще одном исследовании среди 1305 пациентов с ПсА ЧБС и уровень СОЭ являлись факторами, ассоциированными с наличием СД [5].

Терапия ПсА может модулировать углеводный обмен, не только оказывая противовоспалительное действие, но и влияя на показатели гликемии и инсулинорезистентности [15]. Глюкокортикоиды даже в низких дозах нарушают метаболизм глюкозы, угнетая функцию В-клеток, усиливая инсулинорезистентность и активируя глюконеогенез. НПВП и традиционные базисные противовоспалительные препараты не оказывают негативного влияния на углеводный обмен у пациентов с ПсА [10].

Ограничением нашего исследования является относительно небольшой размер выборки пациентов с СД, особенно среди мужчин, что может искажать результаты. Не проводилось уравнивание пациентов с СД и без такового по возрасту и длительности ПсА, а также ИМТ, однако настоящее исследование носило пилотный характер и его основной целью было сравнение пациентов с ПсА, в том числе и по данным показателям. Пациенты с СД также характеризовались более продвинутыми стадиями функциональных нарушений, что может быть обусловлено как большей длительностью заболевания, так и самостоятельным влиянием СД. При последнем более часто встречается диффузный идиопатический гиперостоз (болезнь Форестье), при котором тоже возможно формирование синдесмофитов, но его диагностика в условиях активного спондилоартрита может быть затруднена [16, 17]. В нашей выборке никто из пациентов не имел установленного диагноза болезни Форестье.

Кроме того, в нашем исследовании не было указания на длительность СД 2, а также степень компенсации углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина). Не указаны данные о поздних осложнениях СД, в частности о диабетической нейропатии, наличие болевого синдрома при которой может влиять на некоторые показатели активности, например ЧБС.

Заключение

Таким образом, наличие СД связано с более высокой активностью и рентгенологическим прогрессированием ПсА. Результаты исследования подчеркивают необходимость скрининга для выявления СД у пациентов с ПсА, а также междисциплинарного взаимодействия, в том числе для коррекции терапии при сочетании двух заболеваний. Учитывая то, что наличие СД может сопровождаться более тяжелым течением ПсА, необходим персонализированный подход с точки зрения трудности лечения пациентов с ПсА в рамках концепций Complex-to-manage и Difficult-to-treat ПсА.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках фундаментальной научной тематики ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» №125020501435-8 «Эволюция аксиальных спондилоартритов на основе комплексного динамического изучения молекулярно-биологических, молекулярно-генетических, клинико-визуализационных факторов прогрессирования заболевания, качества жизни, коморбидности и таргетной инновационной терапии».

Funding source. The study was carried out as part of the fundamental scientific topic of the Nasonova Research Institute of Rheumatology No. 125020501435-8 "Evolution of axial spondyloarthritises based on a comprehensive dynamic study of molecular-biological, molecular-genetic, and clinical-imaging factors of disease progression, quality of life, comorbidity, and targeted innovative therapy".

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» (протокол №02 от 27.01.2022). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Nasonova Research Institute of Rheumatology (Minutes No. 02, 27.01.2022). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Anastasia A. Neupokoeva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0009-0002-0097-7236

врач-ординатор

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Korotaeva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-0579-1131

д-р мед. наук, зав. лаб. псориатического артрита

Russian Federation, Moscow

Taras S. Panevin

Nasonova Research Institute of Rheumatology; Far Eastern State Medical University

Author for correspondence.
Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5290-156X

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. эволюции ревматоидного артрита, врач-эндокринолог, доц. каф. факультетской и поликлинической терапии с курсом эндокринологии

Russian Federation, Moscow; Khabarovsk

Svetlana I. Glukhova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-4285-0869

канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотр. отд. координации научной деятельности

Russian Federation, Moscow

Yulia L. Korsakova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5968-2403

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. псориатического артрита

Russian Federation, Moscow

Evgeny L. Nasonov

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: tarasel@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1598-8360

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., науч. рук.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files