Clinical characteristics of patients undergoing major orthopaedic surgery in a real-world clinical practice: a physician's perspective

Full Text

Введение

Большие ортопедические операции – тотальное эндопротезирование тазобедренного (ТЭТС) и коленного (ТЭКС) суставов – внедрены в клиническую практику в середине XX в. и в настоящее время являются широко востребованными хирургическими вмешательствами (ХВ). Во всем мире ежегодно выполняют более 2 млн таких процедур и прогнозируется, что к 2030 г. количество первичных ТЭТС возрастет на 71%, а первичных ТЭКС – на 85% [1]. По данным национальных исследований, в Российской Федерации ежегодно проводят около 150 тыс. ТЭТС и ТЭКС [2], а потребность в таких операциях неуклонно возрастает. Это связано с тем, что эндопротезирование суставов в основном обусловлено прогрессированием остеоартрита (ОА), соответственно, абсолютное большинство (около 75%) пациентов относятся к категории лиц пожилого и старческого возраста [3]. Показано, что 10–15% пациентов с ОА потребуется ХВ с целью замены крупного сустава [4]. Для этой когорты характерна выраженная коморбидность, в частности пациенты часто страдают артериальной гипертензией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), ишемической болезнью сердца (ИБС), аритмиями, нарушениями метаболизма глюкозы, в том числе сахарным диабетом (СД), ожирением, а также хронической болезнью почек (ХБП). Данные патологии, как и сам по себе возраст людей, повышают риск развития послеоперационных осложнений, что требует строгого контроля сопутствующих заболеваний и состояния пациентов при планировании ХВ [5, 6]. Вследствие этого перед многопрофильными командами, включающими травматологов-ортопедов, анестезиологов и терапевтов, встает непростая клиническая задача по разработке и внедрению оптимальных персонализированных схем периоперационного ведения таких пациентов с учетом информации о распространенности заболеваний и состояний, влияющих на риск ХВ.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости АГ, ИБС, нарушений метаболизма глюкозы и липидов, других важных факторов риска и оценить функцию почек у пациентов, которым выполняют плановое эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное исследование с участием 1733 пациентов из различных регионов Российской Федерации, которым с декабря 2022 по декабрь 2025 г. выполнены плановые ТЭТС и ТЭКС в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Все пациенты на амбулаторном этапе должны были пройти стандартное предоперационное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови с измерением уровня креатинина, общий анализ мочи. При наличии в анамнезе СД оценивали уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c). У всех пациентов дополнительно собран подробный анамнез с уточнением факторов риска, наличия ранее диагностированных сопутствующих заболеваний, проанализирована вся получаемая на момент госпитализации медикаментозная терапия по данным представленной медицинской документации, а также с помощью дополнительного опроса с целью оценки комплаентности назначенной схеме лечения. Всем пациентам выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации на основании уровня креатинина в крови по формуле CKD-EPI, определена стадия ХБП, рассчитан индекс массы тела (ИМТ) и установлена степень ожирения по общепринятой классификации.

Статистическая обработка данных

Анализы и расчеты выполняли с помощью программного обеспечения MS Excel и IBM SPSS Statistics, версия 26. Для количественных переменных данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (СО), для ранговых переменных – в виде медианы [25-й; 75-й перцентиль], абсолютных частот и процентных значений. Статистическую значимость изменений качественных бинарных переменных определяли с помощью критерия Макнамары. Для сравнения количественных переменных использовали критерий Манна–Уитни. Корреляции ранговых переменных оценивали с помощью критерия Спирмена и тау Кендалла. Для сравнения количественных переменных в разные моменты времени использовали ранговый критерий Уилкоксона. Все анализы были двусторонними, порог статистической значимости установлен на уровне p<0,05.

Результаты

Подробные клинико-демографические характеристики исследуемой популяции приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристики включенных в исследование пациентов (n=1733)

Table 1. Characteristics of the study population (n=1733)

Характеристика	Значение
Тип ХВ, абс. (%)
ТЭТС	794 (45,8)
ТЭКС	939 (54,2)
Мужчины/женщины, абс. (%)	617 (35,6) / 1116 (64,4)
Возраст, лет (среднее значение ± СО)	64,7±10,4
Курение, абс. (%)	215 (12,4)
Отягощенная наследственность по ССЗ, абс. (%)	732 (42,2)
ИМТ, кг/м2 (среднее значение ± СО)	31,4±5,2
ИМТ>25 кг/м2, абс. (%)	1566 (90,5)

 

Как видно, большинство пациентов были пожилыми людьми (средний возраст – 64,7±10,4 года), с преобладанием женского пола (64,4%). Практически все больные (90,5%) имели избыточную МТ, а средний ИМТ составил 31,4±5,2 кг/м² (рис. 1). Около 1/2 пациентов сообщили о наличии у родственников ССЗ, что указывало на отягощенный семейный анамнез.

 

Рис. 1. Распределение значений ИМТ в исследуемой популяции (n=1733).

Fig. 1. Distribution of body mass index values in the study population (n=1733).

 

При анализе сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание, что большинство (77,6%) пациентов страдали АГ, многие имели другие ССЗ либо факторы риска их развития, в частности атеросклероз, в том числе стенозирующий атеросклероз крупных артерий, ИБС, включая ранее перенесенный инфаркт миокарда либо острое нарушение мозгового кровообращения (у 6,5% в анамнезе выполнена реваскуляризация коронарных, брахиоцефальных или иных артерий), 189 (10,9%) человек на момент госпитализации страдали пароксизмальной или постоянной фибрилляцией предсердий, у 86 (5,0%) в анамнезе были тромбозы и венозные тромбоэмболии, у 10 (0,6%) установлены искусственные клапаны сердца, требующие постоянной антикоагулянтной терапии. На момент включения в исследование 262 (15,1%) пациента постоянно принимали различные антикоагулянты, 534 (30,9%) – антиагрегантные препараты, причем у 250 человек не было каких-либо медицинских показаний для приема антитромбоцитарных лекарственных препаратов. Подробная информация о сопутствующих заболеваниях и лечении, повышающих периоперационные риски, приведена в табл. 2.

 

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у включенных в исследование пациентов (n=1733)

Table 2. Concomitant diseases in the study population (n=1733)

Заболевание/состояние	Число пациентов, абс. (%)
Ранее перенесенный инфаркт миокарда	91 (5,3)
Ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения
по ишемическому типу	68 (3,9)
по геморрагическому типу	5 (0,3)
Тромбозы и венозные тромбоэмболии в анамнезе	86 (5,0)
Тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе	10 (0,6)
Стенозирующий атеросклероз сонных артерий и/или артерий нижних конечностей	267 (15,4)
Фибрилляция предсердий	189 (10,9)
Наличие искусственного клапана сердца	10 (0,6)
Выполненная ранее реваскуляризация коронарных, брахиоцефальных или иных артерий	113 (6,5)
АГ	1344 (77,6)
1-я степень	168 (9,7)
2-я степень	529 (30,5)
3-я степень	647 (37,3)
Хроническая сердечная недостаточность	176 (10,2)
I ФК	64 (3,7)
II ФК	94 (5,4)
III ФК	18 (1,0)
Нарушения гликемического обмена	371 (21,4)
СД 1	3 (0,2)
СД 2	317 (18,3)
Нарушение толерантности к глюкозе	50 (2,9)
Показатели липидного обмена, медиана [25-й; 75-й перцентиль]
общий холестерин, ммоль/л	5,2 (4,3; 6,1)
липопротеиды низкой плотности, ммоль/л	2,8 (2,1; 3,8)
ХБП	1330 (76,7)
II стадия	1000 (57,7)
IIIа стадия	230 (13,3)
IIIб стадия	64 (3,7)
IV стадия	6 (0,3)
V стадия (программный гемодиализ)	1 (0,1)
Постоянно принимали ацетилсалициловую кислоту на момент включения в исследование	498 (28,8)
Без показаний	342 (19,7)
Постоянно принимали клопидогрел на момент включения в исследование	36 (2,1)
Без показаний	5 (0,3)
Постоянно принимали антикоагулянты на момент включения в исследование	262 (15,1)
Прямые пероральные антикоагулянты	245 (14,1)
Варфарин	17 (1,0)
Примечание. ФК – функциональный класс.

 

Следует отметить, что показатели липидного обмена не входили в перечень обязательных предоперационных исследований, поэтому их измеряли лишь у небольшого числа пациентов, в основном у тех, кто уже страдал какими-либо ССЗ. Однако и в этой субпопуляции уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности был выше оптимальных значений для данных категорий риска (см. табл. 2).

 

Рис. 2. Распределение функции почек в исследуемой популяции (n=1733).

Fig. 2. Distribution of renal function in the study population (n=1733).

 

Среди включенных в исследование участников 371 (21,4%) человек страдал нарушениями гликемического обмена, которые у 17 (4,6% всех пациентов с нарушениями углеводного метаболизма) обнаружены впервые в ходе предоперационного обследования. Необходимо отметить, что на этапе первичного скрининга у 14 (0,8%) пациентов показатели HbA_1c превышали верхнюю границу допустимых значений для плановых операций, составляющую 8,5%, в связи с чем ХВ первоначально было отложено до достижения оптимального уровня HbA_1c и выполнено через 2–3 мес, т.е. после нормализации данного показателя.

Наконец, согласно результатам измерения уровня креатинина и расчета скорости клубочковой фильтрации ХБП II–V стадии обнаружена у 1330 (76,7%) пациентов, которые также страдали ожирением и АГ, что в совокупности существенно повышает риск периоперационных осложнений (рис. 2).

Обсуждение

При анализе включенных в наше исследование пациентов, госпитализированных для проведения плановых ТЭТС и ТЭКС, очевидно, что в основном эта популяция представлена пожилыми людьми с высоким бременем сопутствующих заболеваний (с ожирением, АГ, дислипидемией, ХБП), которые являются независимыми факторами риска развития осложнений в периоперационном периоде. Это согласуется как с данными литературы [7], так и с ранее опубликованными нами результатами обследования меньшей популяции пациентов [8]. Широко известно, что нарушения сердечного ритма и недостаточно оптимальный контроль АД в периоперационном периоде наряду с избыточной МТ и ХБП являются неблагоприятными прогностическими факторами при оценке периоперационного риска при ТЭКС [9]. Соответственно, согласно анализу нашей выборки из реальной клинической практики, основной контингент для данного типа ХВ формируют полиморбидные пациенты, относящиеся к категории высокого и крайне высокого хирургического риска. Для минимизации вероятности неблагоприятных исходов в этой группе больных показана обязательная комплексная предоперационная терапевтическая оценка с целью идентификации и оптимизации модифицируемых факторов риска и коррекции сопутствующих патологий.

Как известно, любое ХВ является острым стрессовым фактором, что приводит не только к активации симпатической нервной системы и повышению артериального давления, но и к изменениям в системе гемостаза [10]. При эндопротезировании крупных суставов обширная травма тканей с повреждением кровеносных сосудов и обнажением коллагена сосудистой стенки дополнительно стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает риск тромбоэмболических событий. В опубликованной литературе частота венозных тромбоэмболий после больших ортопедических операций значительно различается из-за неоднородности популяций, стратегий лечения, методов диагностики и составляет от 1–2 до 60% [10]. В нашей популяции большинство пациентов страдали АГ, что подтверждает важность дооперационного выявления и контроля данного фактора риска.

Помимо тромботических осложнений не менее важное значение имеет проблема массивных кровотечений после ТЭКС, которая составляет 1,7–18% [1]. Особую актуальность этот аспект имеет у пациентов с сопутствующими ССЗ, требующими назначения постоянной антитромбоцитарной терапии. В нашей когорте пациентов значительная часть получали антиагрегантные препараты в связи с высоким сердечно-сосудистым риском. Однако следует обратить внимание на тот факт, что почти в 1/2 случаев пациенты, сообщившие о приеме ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела, принимали эти препараты по собственной инициативе без показаний и назначения врачом. Это представляется важной проблемой для клинической практики, поскольку прием данной категории лекарственных препаратов без показаний повышает риск кровотечений как в целом, так и в периоперационном периоде, когда пациентам показано назначение антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов и тромбоэмболических событий.

В нашей популяции пациентов почти 20% страдали нарушениями гликемического обмена. Известно, что гипергликемия является независимым маркером неблагоприятных исходов после ХВ (замедления заживления раны, повышения риска развития инфекций, увеличения длительности госпитализации и послеоперационной летальности) [11, 12]. Важно отметить, что у 17 пациентов в исследуемой популяции гипергликемия впервые обнаружена в рамках предоперационного обследования, впоследствии у них был подтвержден СД 2-го типа. При опросе эти участники сообщили, что никогда ранее не измеряли уровень глюкозы. Кроме того, у 14 пациентов с уже диагностированным ранее СД 2-го типа и назначенной терапией уровень HbA_1c превышал 8,5%, что не позволяло провести плановое ХВ и потребовало его переноса. Это представляется важной проблемой для терапевтической практики, т.к. может быть связано с недостаточной информированностью пациентов и плохим соблюдением ими назначенной схемы лечения.

В целом распространенность различных факторов риска в нашей выборке пациентов соответствует опубликованным ранее данным.

Следовательно, некоторые аспекты обследования и лечения пациентов, которым требуется эндопротезирование суставов нижних конечностей, требуют особого внимания. Целесообразно тщательно расспрашивать пациентов для выявления всех факторов риска периоперационных осложнений с проведением при необходимости соответствующей коррекции, а также повышать информированность пациентов и врачей первичного звена в отношении мониторинга коморбидных состояний.

К ограничениям исследования следует отнести средний размер выборки, одноцентровый характер, а также самостоятельное сообщение пациентами о соблюдении назначенной им ранее схемы лечения. Сильные стороны включают сплошную популяцию пациентов из различных регионов России, выбор в качестве исследовательского центра университетской клиники, где ежегодно проводится около 1 тыс. таких операций, а также проспективный дизайн исследования. В статье освещаются только проблемы коморбидности пациентов, вопросы назначенной медикаментозной терапии будут рассмотрены отдельно.

Заключение

Таким образом, на основании анализа выборки пациентов из реальной клинической практики очевидно, что основным контингентом при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей являются пожилые люди с высоким бременем коморбидности (с ожирением, АГ, ХБП, СД), что увеличивает риск периоперационных осложнений. В опубликованной литературе представлено мало информации о необходимом объеме предоперационного обследования в субпопуляциях пациентов с различными сопутствующими заболеваниями и возможной коррекции послеоперационной тактики ведения. Вероятно, целесообразно проведение крупных проспективных исследований с прицельным изучением различных когорт пациентов, наряду с фармакоэкономическим анализом, для определения необходимости и объема расширенного обследования в этой популяции с высоким риском периоперационных осложнений.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); протокол №11-23 от 15.06.2023. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Minutes No. 11-23 dated 15.06.2023. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ОА – остеоартрит

СД – сахарный диабет

СО – стандартное отклонение

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТЭКС – тотальное эндопротезирование коленного сустава

ТЭТС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

ХБП – хроническая болезнь почек

ХВ – хирургическое вмешательство

HbA_1c – гликированный гемоглобин

About the authors

Elena A. Okisheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: e.okisheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2977-7203

канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Olga Iu. Trushina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: e.okisheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Alexey V. Lychagin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: e.okisheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2202-8149

д-р мед. наук, проф., зав. каф. травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Viktor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: e.okisheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files