Initial disorders of pulmonary hemodynamics in patients with systemic sclerosis: the relevance of the new hemodynamic definition of pulmonary arterial hypertension

Full Text

Список сокращений

ВОБЛ – веноокклюзионная болезнь легких

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ДСЛ – диффузионная способность легких

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ЛАГ – легочная артериальная гипертензия

ЛГ – легочная гипертензия

ЛСС – легочное сосудистое сопротивление

МК – мочевая кислота

ПЖ – правый желудочек

СкТР – скорость трикуспидальной регургитации

СН – сердечная недостаточность

срДЛА – среднее давление в легочной артерии

ССД – системная склеродермия

ФК – функциональный класс

ЧВКС – чрезвенозная катетеризация сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

NT-proBNP – N-концевой мозговой натрийуретический пептид

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ), которая может быть результатом нескольких универсальных механизмов: первичного легочного сосудистого заболевания вследствие микроангиопатии (т.е. легочная артериальная гипертензия – ЛАГ); веноокклюзионной болезни легких (ВОБЛ); поражения миокарда левого желудочка, обусловленного как системной склеродермией (ССД), так и сопутствующими заболеваниями; а также интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) – наиболее частого варианта поражения легких при ССД (ЛГ-ИЗЛ), является одним из наиболее тяжелых проявлений ССД [1, 2]. Прогноз всех вариантов ЛГ при ССД остается неблагоприятным, несмотря на терапевтический прогресс [3, 4].

Диагностика ЛГ технически проста и основана на гемодинамических показателях, определяемых инвазивно при чрезвенозной катетеризации сердца (ЧВКС). Первоначальное определение ЛГ основывалось на среднем давлении в легочной артерии (cрДЛА) ≥25 мм рт. ст. и легочном сосудистом сопротивлении (ЛСС) >3 ед. Вуда, но это определение получено на основе консенсусного мнения экспертов, впервые представленного более 45 лет назад при отсутствии достаточных клинико-физиологических данных [5]. В значительной степени оставаясь без внимания в течение последующего периода, появление результатов крупных когортных исследований пациентов, связанных с неблагоприятными исходами, предоставило столь необходимую информацию о взаимосвязи между прогнозом, cрДЛА и ЛСС. Исследования, проведенные в рамках этих работ, показали, что значительное увеличение смертности наблюдается при срДЛА>20 мм рт. cт. [6, 7]. Новое гемодинамическое определение прекапиллярной ЛГ предложено в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества в 2022 г. [8]. Диагностический порог срДЛА снижен с 25 до 20 мм рт. ст., ЛСС – с 3 до 2 ед. Вуда, а уровень давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) оставлен на прежнем уровне (15 мм рт. ст.).

Это измененное определение прекапиллярной ЛГ дискутабельно в аспекте ССД из-за нескольких нерешенных вопросов. Помимо влияния этих пересмотренных критериев на число реклассифицированных пациентов, а также прогностического значения уровней СрДЛА и ЛСС, актуально, насколько диагностика ранней ЛАГ при ССД оказывает благотворное влияние на предотвращение развития классической ЛАГ.

Имеются данные, что у пациентов с ССД при исходных срДЛА 21–24 мм рт. ст. и ЛСС 2–3 ед. Вуда часто наблюдается повышение срДЛА≥25 мм рт. ст. в течение достаточно короткого периода наблюдения [9, 10]. По результатам одного из наблюдений, среди 16 пациентов с исходным значением срДЛА в диапазоне от 21 до 24 мм рт. ст. и ЛСС≥2 мм рт. ст. у 10 (62%) из них в конечном итоге наблюдалось повышение значения срДЛА выше или равного 25 мм рт. ст. при последующей ЧВКС, проведенной в среднем через 34 (20–58) мес после исходной оценки, что соответствует предыдущему определению прекапиллярной ЛГ; и 3 (19%) из 16 умерли вскоре после первой катетеризации правых отделов сердца. Только у 3 (19%) оставшихся пациентов ЛГ отсутствовала после 2-летнего наблюдения.

Эти наблюдения позволяют предположить, что существующие гемодинамические критерии ЛГ и прекапиллярной ЛГ имеют клиническое значение и что пациенты с факторами риска развития ЛГ и срДЛА 21–24 мм рт. ст. и/или ЛСС 2–3 ед. Вуда могут подвергаться риску гемодинамического прогрессирования, поэтому это гемодинамическое состояние можно назвать «ранней ЛГ». И наоборот, многие пациенты с умеренно повышенным срДЛА и/или ЛСС могут быть гемодинамически и клинически стабильны. Пациенты с повышенным срДЛА, но нормальным ЛСС≤2 ед. Вуда и ДЗЛА≤15 мм рт. ст. не соответствуют критериям ни прекапиллярной, ни посткапиллярной легочной ЛГ и считаются имеющими «неклассифицированную ЛГ» [11].

В настоящее время лечение пациентов с ранней ЛГ не оправдано из-за отсутствия достаточных данных клинических исследований по эффективности и безопасности ЛАГ-специфических препаратов.

Чтобы актуализировать влияние нового определения, мы провели ретроспективное исследование на нашей когорте пациентов с срДЛА< 25 мм рт. ст. при их первичной ЧВКС.

Цель исследования – оценить долю пациентов, реклассифицированных как имеющих прекапиллярную ЛГ при использовании нового гемодинамического определения, описать их клинические характеристики и исход, а также изучить связь между ЛСС и срДЛА и выживаемостью у пациентов с ССД.

Материалы и методы

В исследование включены 33 пациента с достоверной ССД, которым проведено одномоментное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и ЧВКС в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с ноября 2011 по ноябрь 2019 г., с неподтвержденным диагнозом ЛАГ согласно предшествующим гемодинамическим определениям. Наше исследование является ретроспективным, поскольку новое гемодинамическое определение принято в сентябре 2022 г. [10], несмотря на то, что эти пациенты проспективно наблюдались до декабря 2025 г. Пациенты направлялись на ЧВКС в связи с имеющимся повышенным риском развития ЛАГ, обнаруженным при эхокардиографии (ЭхоКГ), оценке диффузионной способности легких (ДСЛ), выявлением биомаркеров (мочевой кислоты – МК) и N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), а с 2014 г. – по результатам алгоритма ОБНАРУЖЕНИЕ [12].

По результатам ЧВКС все больные, включенные в исследование с ДЗЛА< 15 мм рт. ст., классифицированы на следующие группы (фенотипы):

1) не имеющие ЛГ (срДЛА< 21 мм рт. ст. и ЛСС < 2 ед. Вуда);

2) с наличием одного гемодинамического критерия – «неклассифицируемая» ЛГ (срДЛА≥21 мм рт. ст. или ЛСС>2 ед. Вуда);

3) ранняя ЛАГ (срДЛА≥21 мм рт. ст. и ЛСС>2 ед. Вуда); рис. 1.

 

Рис. 1. Блок-схема исследования.

Fig. 1. Flow-chart of the study.

 

В качестве контрольной группы оценены 7 пациентов с классической ЛАГ-ССД I–II функционального класса (ФК), диагностированной по старым гемодинамическим критериям.

При проведении обследования помимо данных катетеризации учитывались признаки, характеризующие принадлежность к другим вариантам ЛГ: наличие ИЗЛ при компьютерной томографии грудной клетки (3-я группа), признаки поражения миокарда, клапанов и коронарных артерий (2-я группа).

Исход в виде развития ЛАГ оценивался в течение всего периода наблюдения (до декабря 2025 г.), для этого проводились повторные ЭхоКГ, оценивались ДСЛ и уровни биомаркеров. При наличии риска для подтверждения диагноза проводилась ЧВКС. Также за весь период наблюдения оценивалась выживаемость, конечная точка – смерть от всех причин.

Статистические методы: результаты представлены как медиана с межквартильным размахом – Me (Q1; Q3). Категориальные переменные представлены в абсолютных значениях и в процентах. Характеристики пациентов между этими группами сравнивались с использованием критерия Краскела–Уоллиса в случаях ненормального распределения для количественных переменных. Выживаемость оценивалась с помощью анализа Каплана–Мейера за все время наблюдения. Различия по выживаемости и предикторы летального исхода изучались с помощью регрессионного анализа Кокса с обратным отбором. Различия считались значимыми при р< 0,05.

Все участники исследования подписали информированные согласия. Исследование одобрено на заседании Комитета по этике при ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» №5 от 09 февраля 2012 г. Исследование проводилось в рамках фундаментальных научных тем «Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний взрослых и детей» 2009–2014 гг. и «Разработка концепции персонализированной медицины на основе инновационных технологий диагностики, лечения и профилактики аутоиммунных ревматических заболеваний» 2015–2019 гг.

Результаты

Все пациенты разделены на группы согласно изучаемым гемодинамическим фенотипам (табл. 1). Среди включенных 33 пациентов с ССД гемодинамические признаки ЛАГ по новому определению выявлены у 8. У 2 из них имелись признаки ИЗЛ, таким образом, только 6 из них можно реклассифицировать как ЛАГ.

 

Таблица 1. Характеристика изучаемых групп пациентов с разными гемодинамическими фенотипами

Table 1. Characteristics of the studies groups of the patients with different hemodynamic phenotypes

Характеристики	Фенотипы
	срДЛА < 21 мм рт. ст. и ЛСС< 2 ед. Вуда (n=18)	срДЛА ≥21 мм рт. ст. или ЛСС>2 ед. Вуда (n=7)	срДЛА ≥21 мм рт. ст. и ЛСС>2 ед. Вуда (n=8)	срДЛА ≥25 мм рт. ст. и ЛСС>3 ед. Вуда (n=7)	р
Возраст на момент включения, лет	54 (45; 59)	58 (56; 63)	61 (57; 65)	50 (37; 57)	0,053
Возраст на момент окончания исследования, лет	63 (59; 70)	69 (68; 73)	72 (65; 74)	57 (49; 73)	0,179
Женщины, абс. (%)	18 (100)	7 (100)	8 (100)	6 (86)	0,934
Длительность ССД на момент включения в исследование, мес	142 (60; 280)	162 (63; 306)	123 (86; 199)	167 (70; 228)	0,833
Длительность наблюдения, мес	157 (97; 160)	117 (100; 136)	114 (74; 155)	126 (85; 189)	0,892
Клиническая картина ССД
Поражение кожи, абс. (%)
Диффузное	1 (6)	0	0	0	0,811
Лимитированное	15 (82)	6 (86)	8 (100)	6 (86)
Без поражения кожи	2 (12)	1 (14)	0	1 (14)
ИЗЛ, абс. (%)	3 (17)	1 (14)	2 (25)	0	0,134
Клиническая картина ЛАГ
Одышка, абс. (%)	2 (18)	2 (29)	4 (55)	7 (100)	0,015
Признаки СН, абс. (%)	0	0	0	0	1,000
6-минутный тест ходьбы, м	501 (448; 524)	441 (390; 476)	460 (443; 488)	460 (402; 504)	0,472
Гемодинамика
Давление в правом предсердии, мм рт. ст.	4 (1; 6)	3 (1; 5)	3 (1; 5)	3 (2; 4)	0,938
СрДЛА, мм рт. ст.	16 (10; 17)	21 (19; 21)	22 (21; 24)	33 (28; 36)	0,000
ДЗЛА, мм рт. ст.	7 (6; 9)	8 (7; 12)	8 (6; 9)	6 (5; 11)	0,651
Сердечный выброс, л/мин	5,2 (5,0; 6,1)	6,2 (5,0; 7,2)	5,0 (4,8; 5,9)	5,7 (4,6; 7,1)	0,803
ЛСС, ед. Вуда	1,45 (0,91; 1,80)	1,73 (1,53; 2,66)	3,1 (2,3; 3,6)	4,8 (4,2; 5,8)	0,000
Функциональные легочные тесты
Форсированная жизненная емкость легких, % от должной	105,9 (93,6; 119,6)	100,7 (98,4; 106,4)	91,6 (74,2; 97,8)	105,3 (80,1; 111,0)	0,172
ДСЛ, % от должной	64,9 (52,2; 77,6)	54,8 (42,3; 66,9)	59,6 (49,3; 68,1)	47,2 (44,1; 67,8)	0,131
ЭхоКГ
СкТР, м/с	2,45 (2,22; 2,68)	2,7 (2,7; 3,5)	2,8 (2,6; 2,9)	3,5 (3,0; 4,3)	0,039
Площадь правого предсердия, см2	12,6 (11,5; 17,7)	15,1 (12,9; 19,4)	15,2 (11,1; 16,5)	18,0 (17,0; 19,7)	0,128
Диаметр правого предсердия, см	3,2 (2,8; 3,6)	3,4 (3,0; 3,6)	3,2 (2,8; 3,4)	3,3 (2,9; 3,7)	0,836
Диаметр ПЖ, см	2,9 (2,9; 3,2)	3,3 (2,9; 3,6)	2,9 (2,5; 3,0)	3,5 (3,1; 3,7)	0,185
Амплитуда движения кольца трикуспидального клапана, см	2,24 (2,05; 2,37)	2,0 (1,8; 2,4)	2,1 (2,0; 2,1)	2,1 (1,8; 2,5)	0,908
Биомаркеры
МК, мкмоль/л	251 (203; 312)	338 (297; 371)	314 (279; 330)	354 (273; 411)	0,057
NT-proBNP, пг/мл	69,5 (41,1; 160,5)	177,8 (84,0; 270,5)	179,3 (117,7; 213,2)	167,0 (151,5; 270,2)	0,189
Антицентромерные антитела, абс. (%)	8 (44)	4 (57)	4 (50)	3 (43)	0,958
С-реактивный белок, мг/л	1,7 (0,8; 3,2)	8,0 (2,4; 13,9)	1,4 (0,6; 4,9)	3,9 (1,9; 4,0)	0,151

 

У 4 пациентов срДЛА составило ≥21 мм рт. ст., при этом ЛСС< 2 ед. Вуда не позволяет диагностировать у них ЛАГ. В то же время у 3 пациентов при уровне срДЛА< 21 мм рт. ст. ЛСС превысило 2 и составило 2,1, 2,66 и 2,68 ед. Вуда. В связи с малым числом они объединены в одну группу так называемой неклассифицированной ЛГ. Самое большое количество наблюдений (n=18) составили пациенты без гемодинамических признаков ЛГ (см. табл. 1). Группу контроля составили пациенты с ЛАГ I–II ФК без признаков хронической сердечной недостаточности (СН) на момент диагноза, у которых диагностические катетеризации проводились в аналогичный с основной группой период (2011–2019 гг.).

Представленные группы анализировались по основным наиболее используемым характеристикам. Статистически значимые различия наблюдались по возрасту на момент включения в исследование, частоте одышки, срДЛА, ЛСС, скорости трикуспидальной регургитации (СкТР) и уровню МК (см. табл. 1).

Все пациенты основной группы – женщины, с большой длительностью ССД на момент включения в исследование: 142 (70; 249) мес; наибольший возраст у пациентов с ЛАГ по критериям 2022 г. – 61 (57; 65) год; максимальная длительность наблюдения – в группе без ЛГ (медиана 157 мес). Картина ССД являлась однородной в изучаемых группах, преобладало лимитированное поражение кожи (у 88%), висцеральная форма диагностирована у 3 (9%), а диффузное поражение кожи отмечено только у 1 пациентки. ИЗЛ выявлялось у 6 пациентов, присутствовало во всех группах, в том числе у 1 пациентки с диффузным поражением кожи. Признаки СН отсутствовали у всех пациентов по условиям включения в исследование. Дистанция теста 6-минутной ходьбы в изучаемых группах не различалась, однако максимальные значения имели место в группе без ЛГ (медиана – 501 м). ФК по Нью-Йоркской классификации в группе ЛАГ у всех пациентов соответствовал I.

Как видно из табл. 1, среди гемодинамических показателей достоверные различия давления в правом предсердии, ДЗЛА и сердечного выброса не наблюдались, их медианы соответствовали нормальным значениям.

Показатели дыхательных тестов: форсированная жизненная емкость легких оказалась снижена лишь в группе ранней ЛГ (за счет 1/4 пациентов с ИЗЛ), ДСЛ снижена у всех пациентов, наименьшие ее значения определялись в группе с недифференцированной ЛГ (медиана составила 54,8% должного).

Что касается ЭхоКГ-параметров, различия обнаружены только по СкТР, признаки ремоделирования и систолической дисфункции правого желудочка (ПЖ) отсутствовали, площадь правого предсердия, его размер, диаметр ПЖ и амплитуда движения кольца трикуспидального клапана соответствовали нормальным значениям и между группами не различались.

Уровни МК достоверно различались между исследуемыми группами, но не уровни NT-proBNP, хотя имелась тенденция к более низким значениям в группе без ЛГ. Антицентромерные антитела встречались с одинаковой частотой, уровни С-реактивного белка с гемодинамическими фенотипами взаимосвязи не обнаружили.

Группа сравнения характеризовалась наименьшим возрастом включения в исследование (медиана 50 лет), клиническими проявлениями (одышка у всех пациентов), срДЛА и ЛСС оказались достоверно выше, чем в основной группе. Площадь правого предсердия у 1/2 пациентов превышала норму, признаков ремоделирования и правожелудочковой дисфункции не отмечалось. Интересно, что уровень МК существенно превышал определяемый в исследуемых группах, а NT-proBNP не отличался.

Классическая ЛАГ (СрДЛА>25 мм рт. ст. и ЛСС>3 ед. Вуда) развилась и прогрессировала только у 1 пациентки из 6 из группы ранней ЛАГ, что послужило поводом для назначения ЛАГ-специфической терапии (длительность наблюдения – 161 мес). У 2-й в дебюте монотерапии специфическими препаратами увеличения СрДЛА и ЛСС в динамике не отмечено. Ни у одной из 4 пациенток с ранней ЛАГ, не принимающих препараты, не отмечено прогрессирования гемодинамических показателей в течение более чем 10-летнего периода.

Также классическая ЛАГ развилась у 1 пациентки из группы без гемодинамических нарушений через 22 мес после первой катетеризации, ей назначена монотерапия, и в течение 11 лет наблюдения прогрессирования не отмечено.

Нами проанализирована 5-летняя выживаемость в группах наблюдения и контроле. Она составила 83% в группе с неподтвержденной ЛГ (срДЛА< 21 мм рт. ст.), 100% – в группе с неклассифицируемой ЛГ (срДЛА≥21 мм рт. ст. или ЛСС>2 ед. Вуда), 88% – у имеющих раннюю ЛАГ (срДЛА≥21 мм рт. ст. и ЛСС>2 ед. Вуда). В контрольной группе с ЛАГ-ССД I–II ФК по старым гемодинамическим критериям 5-летняя выживаемость составила 100%. Достоверных различий не выявлено.

Также оценивалась общая выживаемость за весь период наблюдения (рис. 2), анализировалась летальность от всех причин. В группе с неподтвержденной ЛГ умерли 4 пациента, с неклассифицируемой ЛГ – 2 пациента, медиана выживаемости в этих группах не достигнута. Среди пациентов с ранней ЛАГ умерли 6 пациентов, медиана выживаемости составила 114 (88; 151) мес. В группе классической ЛАГ за период наблюдения умерли 4 пациента. Достоверных различий по летальности не выявлено (p=0,578).

 

Рис. 2. Выживаемость при различных гемодинамических фенотипах ССД.

Fig. 2. Survival in different hemodynamics phenotype of systemic sclerosis.

 

Нами проанализированы различия в изучаемых характеристиках среди живых и умерших без учета длительности наблюдения. Выявлено, что у умерших возраст на момент включения в исследование оказался достоверно выше – 62 года (58; 65) в сравнении с 54 (48; 58), аналогичная тенденция отмечена и в отношении ЛСС – 2,6 (1,6; 3,1) в сравнении с 1,5 (1,2; 1,8), однако при проведении регрессионного анализа с учетом продолжительности наблюдения связь этих параметров с летальностью не подтверждена.

Обсуждение

Ранее показано, что увеличение показателей срДЛА и ЛСС выше верхних пределов нормы связано с плохой выживаемостью [13]. Крупное общенациональное исследование в Великобритании показало, что у пациентов с умеренно повышенным срДЛА (21–24 мм рт. ст.) или ЛСС (2–3 ед. Вуда) независимо от сопутствующих заболеваний легких и сердца выживаемость оказалась хуже, чем у пациентов с нормальным значением этих гемодинамических показателей [14]. Аналогично у пациентов с ССД, у которых срДЛА составляет 21–24 мм рт. ст. и ЛСС 2–3 ед. Вуда, легочное сосудистое заболевание часто прогрессирует в течение непродолжительного периода наблюдения [9, 10]. Эти наблюдения позволяют предположить, что пациенты с факторами риска развития ЛГ и срДЛА 21–24 мм рт. ст. и/или ЛСС 2–3 ед. Вуда могут подвергаться риску гемодинамического прогрессирования. Поэтому предложено это гемодинамическое состояние называть «ранней ЛГ». И наоборот, многие пациенты с умеренно повышенным срДЛА и/или ЛСС могут быть гемодинамически и клинически стабильны. В связи с этим изучение данной проблемы представляется актуальным и активно продолжается.

Наиболее слабым звеном этих исследований является включение пациентов, не всегда укладывающихся в понятие так называемого ЛАГ-ассоциированного фенотипа ССД, предусматривающего, в том числе и по нашим ранее полученным данным, длительный (более 12 лет) период благоприятного, хронического течения ССД, с лимитированным поражением или без поражения кожи, ассоциацию с антицентромерными антителами и телеангиэктазиями [12]. Часть уже опубликованных работ вызывает вопросы именно в этом аспекте, когда большая часть пациентов, к примеру, имеют диффузное поражение кожи и короткую длительность болезни [10].

Вторая проблема обусловлена возможными сопутствующими заболеваниями и проявлениями ССД, которые могут вызывать развитие ЛГ. К этим состояниям относятся ИЗЛ, поражение левых отделов сердца и ВОБЛ. Безусловно, данные ситуации связаны с неблагоприятными исходами, но не имеют никакого отношения к ЛАГ и, особенно, к ЛАГ-специфической терапии. Иллюстрацией в данном случае является работа S. Puigrenier и соавт. [9], где в группе «ранней ЛАГ» с преимущественно лимитированным поражением кожи и позитивными антицентромерными антителами оказались 2 пациента с левожелудочковой ЛГ, 2 – с распространенным ИЗЛ и 4 с признаками ВОБЛ. Неудивительно, что эти пациенты спрогрессировали на терапии с увеличением СрДЛА выше 25 мм рт. ст.

Еще один аспект связан с искусственным увеличением группы пациентов с ЛАГ за счет реклассификации малосимптомных больных. В нашей работе реклассифицированы 6 пациентов, что составляет 7,9% общего числа вновь диагностированных пациентов за этот период [4]. Другие исследования показали более низкие доли реклассификации, в диапазоне от 1,4 до 10,8% [10, 15, 16], но поскольку они использовали предварительное определение 6-го Всемирного симпозиума по ЛГ с пороговым значением ЛСС на уровне 3 ед. Вуда, дальнейшее сравнение с нашей работой является сложным. В нашем исследовании всего 1 пациентка из 6 за достаточно длительный период наблюдения спрогрессировала в классическую ЛАГ, что потребовало интенсификации терапии. Оставшиеся 5 пациентов не развили легочную сосудистую болезнь, и летальные исходы, если они отмечались, то обусловливались сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и инфекцией. Обращает внимание, что возраст на момент окончания исследования в этой группе превышает 70 лет. Интересно, что второй случай прогрессирования в ЛАГ выявлен у пациентки с исходно нормальной гемодинамикой, но имеющей ЛАГ-ассоциированный фенотип ССД.

Анализ, демонстрирующий линейное увеличение смертности, ассоциированное с повышением срДЛА и ЛСС, обусловлен, как уже говорилось выше, связью прекапиллярной ЛГ с коморбидностью или другими проявлениями ССД. В нашей работе таких связей не обнаружено.

И, наконец, прогноз пациентов с ранней ЛАГ безусловно благоприятен, а летальность вызвана общепопуляционными причинами.

Наше исследование имеет несколько ограничений. ЧВКС проводилась только у пациентов с подозрением на ЛГ, что привело к смещению отбора пациентов с более легкими начальными гемодинамическими изменениями. Также оно ограничено ретроспективным одноцентровым дизайном и небольшими размерами выборки, хотя включает хорошо исследованную когорту пациентов с ССД с частой гемодинамической оценкой. Провести данную оценку оказалось возможно вследствие низкой специфичности действующих скрининговых алгоритмов, о чем нами уже сообщалось [12].

Следующие вопросы остаются открытыми. Является ли это состояние болезнью, если оно не обусловлено сопутствующими проявлениями ССД или коморбидностью? Создается впечатление, что ЛАГ развивается с различной скоростью на разных стадиях болезни. Необходим поиск предикторов перехода из «серой» зоны/ранней стадии в болезнь. И основной до сих пор не решенный вопрос – необходимо ли лечить ранние стадии болезни и имеют ли используемые в настоящие время препараты способность к предупреждению их развития, т.е. к «вторичной профилактике»?

Заключение

Среди пациентов с ЛАГ-фенотипом ССД, у которых нет ИЗЛ, ВОБЛ или поражения левых отделов сердца, имеется невысокая вероятность выявления ранней ЛАГ, хотя ее частота и скорость прогрессирования в классическую ЛАГ на этой стадии очень низкие.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» (протокол №5 от 09 февраля 2012 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Nasonova Research Institute of Rheumatology (Minutes No. 5 dated 09.02.2012). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

About the authors

Alexander V. Volkov

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Author for correspondence.
Email: sandyvlk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-1784-3699

канд. мед. наук, зав. лаб. инструментальной диагностики

Russian Federation, Moscow

Natalia N. Yudkina

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: sandyvlk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8469-8423

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. инструментальной диагностики

Russian Federation, Moscow

Ekaterina V. Nikolaeva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: sandyvlk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-6906-0621

канд. мед. наук, зав. отд-нием интенсивной терапии

Russian Federation, Moscow

Evgeny L. Nasonov

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: sandyvlk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-1598-8360

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., науч. рук.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files