Gastrointestinal bleeding after mitral valve implantation. Case report

Georgy O. Isaev; Исаев Георгий Олегович; Olga I. Trushina; Трушина Ольга Юрьевна; Boris M. Tlisov; Тлисов Борис Магометович; Stanislav V. Cherniavskii; Чернявский Станислав Вячеславович; Julia V. Boriskina; Борискина Юлия Владимировна; Olga A. Pallia; Палля Ольга Андреевна; Victor V. Fomin; Фомин Виктор Викторович

doi:10.26442/00403660.2026.02.203528

Gastrointestinal bleeding after mitral valve implantation. Case report

Authors: Isaev G.O.¹, Trushina O.I.¹, Tlisov B.M.¹, Cherniavskii S.V.¹, Boriskina J.V.¹, Pallia O.A.¹, Fomin V.V.²
Affiliations:
1. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
2. Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
Issue: Vol 98, No 2 (2026): Issues of gastroenterology
Pages: 115-118
Section: Case reports
Submitted: 20.11.2025
Accepted: 26.12.2025
Published: 07.03.2026
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/696679
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2026.02.203528
ID: 696679

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Performing surgical interventions on the mitral valve is one of the main high-tech treatment methods that requires further anticoagulation therapy. However, patients at high risk of bleeding have traditionally become a group requiring a personalized approach and, in many cases, the guidance of a multidisciplinary team of specialists of various profiles. In this clinical case, it is noteworthy that the 72-year-old patient underwent a full amount of preoperative preparation, and no contraindications to surgical treatment were identified. During esophagogastroduodenoscopy, an endoscopic picture of non-erosive reflux esophagitis, grade M (Minimal), was determined against the background of cardia insufficiency. After surgical treatment, on the background of anticoagulant therapy, vomiting of "coffee grounds" and melena were noted. According to the esophagogastroduodenoscopy data, multiple erosive and ulcerative defects of the stomach and duodenum were revealed, and combined endoscopic hemostasis was performed. The patient was prescribed anti-ulcer eradication therapy. The purpose of this clinical case is to emphasize the importance of a personalized approach to the treatment of this group of patients, who often require consultation with a gastroenterologist.

Keywords

mitral regurgitation, gastrointestinal bleeding, gastric ulcer, duodenal ulcer, Helicobacter pylori, bleeding risk

Full Text

Список сокращений

ВТЭ – венозная тромбоэмболия

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ИПП – ингибитор протонной помпы

ОАК – оральные антикоагулянты

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭхоКГ – эхокардиография

МНО – международное нормализированное отношение

Введение

В связи со значительным риском развития желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) у пациентов с заболеваниями клапанов сердца необходимо выявлять больных из группы высокого риска, прежде чем можно будет внедрить междисциплинарные стратегии по предотвращению ЖКК [1]. Различные показатели для оценки риска серьезных кровотечений (например, PRECISE-DAPT [2] и Academic Research Consortium для оценки высокого риска кровотечений [3]) использовали у пациентов, получавших антитромбоцитарные препараты. Однако приведенные модели конкретно не оценивают риск развития ЖКК. Вторая шкала – ABC (возраст > 65 лет, анемия в анамнезе, недавнее крупное кровотечение, ЖКК в анамнезе, применение ингибиторов протонной помпы – ИПП, комбинированное применение оральных антикоагулянтов – ОАК, двойной антитромбоцитарной терапии), которая разработана для оценки риска развития ЖКК у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты [4]. Мы не нашли модели для оценки риска развития ЖКК у пациентов, получающих ОАК по поводу фибрилляции предсердий. Следует отметить, что кровотечения могут иметь разные предикторы в зависимости от локализации [5]. У пациентов с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) исследователи RIETE определили мужской пол, возраст ≥ 70 лет, начальные проявления ВТЭ в виде тромбоэмболии легочной артерии, активный рак, перенесенную ВТЭ в анамнезе, свежий инфаркт миокарда, варикозное расширение вен пищевода, анемию, аномальное значение протромбинового времени, почечную недостаточность и прием кортикостероидов в качестве факторов риска основных осложнений [6]. Частота серьезных ЖКК составила 0,2% у лиц с низким уровнем риска и 6,1% у людей, относящихся к группе повышенного риска [6]. Приведенная модель требует внешней валидации. Фактором риска острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений, особенно на фоне приема антикоагулянтов, и кровотечений является инфицирование Helicobacter pylori [7]. Соответственно, проведение гастропротективной терапии в периоперационный период, а также решение вопроса об эрадикационном лечении перед операцией составляют важную часть профилактики желудочно-кишечных осложнений после протезирования клапанов сердца [8].

Клинический случай

Пациент 72 лет госпитализирован в кардиохирургическое отделение с хронической вторичной митральной недостаточностью тяжелой степени. Имел длительный анамнез гипертонической болезни с максимальными подъемами артериального давления до 140/90 мм рт. ст. За 7 лет до этого при плановом осмотре на эхокардиографии (ЭхоКГ) впервые выявлена гипертрофическая кардиомиопатия, в связи с чем рекомендовано динамическое наблюдение. Спустя 5 лет появились жалобы на боль и дискомфорт за грудиной при физической нагрузке, с которыми госпитализирован в отделение кардиологии с подозрением на инфаркт миокарда. При проведении обследования данных за инфаркт миокарда не получено (отсутствовали динамика маркеров некроза, электрокардиографические признаки ишемии миокарда) и не выявлено нарастания гипертрофии миокарда.

Через год у пациента выявлена опухоль передней поверхности среднего сегмента левой почки до 18 мм сТ1аN0M0. В ходе подготовки к оперативному вмешательству по данным ЭхоКГ обнаружена асимметричная гипертрофия левого желудочка с обструкцией выносящего тракта левого желудочка (максимальный градиент в покое 55 мм рт. ст.), митральная недостаточность 3-й степени с SAM-синдромом, в связи с чем пациент госпитализирован для проведения протезирования митрального клапана.

При обследовании по данным общего анализа крови от 27.02.2025: гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,95×10¹²/л, лейкоциты – 5,37×10⁹/л, тромбоциты – 180×10⁹/л. Коагулограмма от 27.02.2025: международное нормализованное отношение (МНО) – 1,14, активированное частичное тромбопластиновое время – 1,1, фибриноген – 3,02 г/л.

По данным коронарографии выявлен левый тип коронарного кровоснабжения без гемодинамически значимых стенозов: 50% стеноз в среднем сегменте передней нисходящей артерии, 40% стеноз в проксимальной трети артерии тупого края, 50% стеноз в среднем сегменте правой коронарной артерии.

При проведении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий обнаружены 40% стеноз правой общей сонной артерии, 50% стеноз левой общей сонной артерии.

Выполнено протезирование митрального клапана биологическим протезом «Неокор» 30 мм с миосептэктомией по Morrow. Операцию проводили в условиях искусственного кровообращения с использованием неселективной антеградной кровяной холодовой кардиоплегии по протоколу Del Nido при спонтанной гипотермии до 32°C. Операция прошла без интраоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде у пациента развился синдром слабости синусового узла с переходом в резистентную тахисистолическую форму фибрилляции предсердий. На фоне терапии амиодароном в дозе 200 мг/сут удалось восстановить и сохранить синусовый ритм. Одновременно отмечена выраженная тенденция к тахикардии, сопровождавшаяся эпизодами артериальной гипотензии, что потребовало назначения высоких доз метопролола сукцината с последующей стабилизацией гемодинамических показателей.

В послеоперационный период пациенту была начата антикоагулянтная терапия варфарином. Отмечалась выраженная лабильность показателя МНО даже при небольших дозах препарата. По данным коагулограммы колебания МНО составляли от 5,3 до 8,11, с периодическими повторными повышениями после отмены препарата и назначения сниженной дозы.

На фоне подбора дозы варфарина пациент отметил появление черного дегтеобразного стула, нарастание резкой слабости, в лабораторных показателях отмечалось снижение показателей гемоглобина. В связи с подозрением на ЖКК пациент был переведен в отделение реанимации для дообследования и стабилизации состояния.

Пациенту в экстренном порядке выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В желудке обнаружены множественные точечные геморрагии и эрозии в антральном отделе с наложениями фибрина и гематина, в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) – язвенный дефект 12×5 мм по передне-верхней стенке с фибринозным налетом и гематином по краям (Forrest IIb). При напряжении больного, касании стенок желудка эндоскопом отмечены увеличение точечных геморрагий, травматизация слизистой оболочки. Незамедлительно проведена инфузионная, гемотрансфузионная терапия, назначена гастропротективная терапия.

В контрольных анализах отмечено снижение гемоглобина до 103 г/л, на контрольной ЭГДС, выполненной на следующий день, признаков активного кровотечения не выявлено. Через несколько дней у пациента вновь обнаружено резкое снижение показателей гемоглобина. Выполнена ЭГДС, по результатам которой выявлена гигантская язва луковицы ДПК 20–25 мм (Forrest IIc) и обнаружен напряженный сосуд 2 мм в дне язвы ДПК. Проведен комбинированный гемостаз: инфильтрация адреналином в 6 точках вокруг сосуда, аргоноплазменная коагуляция с формированием струпа. Достигнут стойкий гемостаз.

Учитывая послеоперационную антибиотикопрофилактику цефуроксимом и необходимость отмены ИПП за 2 нед до тестирования (по рекомендациям Maastricht VI [9]) исследования на H. pylori не проводили. В связи с этим принято решение провести эрадикационную терапию 1-й линии (омепразолом, амоксициллином, кларитромицином) в отсутствие положительных тестов на H. pylori.

На фоне проводимой терапии достигнута положительная динамика, в частности эпизоды кровотечения не рецидивировали. По данным контрольной ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости не выявлено, фракция выброса составила 68%, функция протеза удовлетворительна. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение кардиолога, гастроэнтеролога, терапевта по месту жительства с рекомендацией длительного регулярного приема апиксабана 10 мг/сут, рабепразола 40 мг/сут, амиодарона 200 мг/сут, метопролола сукцината 200 мг/сут. В дальнейшем повторных ЖКК не зафиксировано.

Обсуждение

Приведенный клинический случай подчеркивает важность учета факторов риска, включая язвенный анамнез, инфекцию H. pylori и возраст пациента, при назначении антикоагулянтов после кардиохирургических операций.

В клинической практике это оправдывает проведение гастропротективной терапии у пациентов с высокой вероятностью ЖКК (в возрасте старше 75 лет, с ранее диагностированной язвенной болезнью или кровотечением, выраженными эндоскопическими признаками поражения слизистой желудка и ДПК до операции, планируемой длительной антикоагулянтной терапией). У пациентов с низким риском рутинная длительная профилактика ИПП не показана из-за возможных побочных эффектов.

Результаты исследования показали, что уровень смертности у пациентов, принимающих прямые ОАК, не получавших лечения от H. pylori, был значительно выше, чем у его получавших (95% доверительный интервал 3,3–8,2; р = 0,007,), а относительный риск был в 2,01 раза выше у пациентов, принимающих прямые ОАК, не получавших лечения от H. pylori [10].

Maastricht VI рекомендует стратегию «test and treat» у пациентов при наличии факторов риска язвенной болезни [9]. Однако рутинное массовое скрининг-тестирование всех пациентов перед кардиохирургической операцией не является общепринятой международной практикой и имеет ограничения: неинвазивные тесты дают ложноотрицательные результаты при приеме пациентом ИПП или антибиотиков, что требует перерыва в приеме препаратов до 1 мес перед тестированием, что в условиях подготовки к операции бывает трудноисполнимо.

Таким образом, обоснованным подходом является целевой скрининг: тестирование и эрадикация H. pylori рекомендуются у пациентов с анамнезом язвенной болезни/предшествующего ЖКК, у тех, кто получает или будет получать длительную антикоагулянтную или комбинированную антитромботическую терапию, а также у пациентов старшей возрастной группы и при документированных эндоскопических изменениях. Для пациентов без факторов риска рутинное тестирование перед операцией не целесообразно.

Часто прибегают к эмпирической эрадикации у пациентов с доказанными или подозреваемыми пептическими поражениями при продолжающейся антикоагулянтной терапии. Наличие данных о снижении риска последующих желудочно-кишечных осложнений после эрадикации H. pylori, а также результаты крупных исследований по превентивной эрадикации у пациентов, принимающих антитромботическую терапию, поддерживают подобный практический подход при высоком клиническом риске кровотечений. В то же время стратегию эмпирической терапии следует применять избирательно: при низком риске она приводит к ненужному использованию антибиотиков и потенциальному развитию резистентности.

В нескольких исследованиях, проводимых в настоящее время, оценивают безопасность и эффективность ингибиторов фактора XI или фактора XIa, которые потенциально могут уменьшить случаи кровотечений [11]. Пересмотр более старых, но менее изученных препаратов с потенциально более низким риском кровотечения также может оказаться благоприятным вариантом. Показано, что сулодексид – очищенный гликозаминогликан, состоящий из гепарансульфата и дерматансульфата, снижает риск венозных и артериальных тромбозов без увеличения риска кровотечений и может стать объектом будущих исследований у пациентов с высоким риском кровотечений [12–14].

Заключение

Описанный клинический случай демонстрирует необходимость мультидисциплинарного персонализированного подхода к ведению пациентов с сопутствующей кардиальной и гастроэнтерологической патологией. Учет факторов риска, своевременная эрадикация H. pylori и применение профилактических мер, таких как современные ИПП, позволяют значительно снизить частоту ЖКК, улучшить исходы лечения и прогноз пациентов, особенно пожилого возраста.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Г.О. Исаев – создание черновика рукописи, ресурсы; О.Ю. Трушина – создание черновика рукописи, редакционные правки; Б.М. Тлисов – создание черновика рукописи, редакционные правки; С.В. Чернявский – создание черновика рукописи, редакционные правки; Ю.В. Борискина – создание черновика рукописи, непосредственно рукописи и ее редактирование; О.А. Палля – создание черновика рукописи, непосредственно рукописи и ее редактирование; В.В. Фомин – создание черновика рукописи, ресурсы.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. G.O. Isaev – writing – original draft, resources; O.Iu. Trushina – writing – original draft, editorial change; B.M. Tlisov – writing – original draft, editorial change; S.V. Cherniavskii – writing – original draft, editorial change; Ju.V. Boriskina – writing – original draft, review & editing; O.A. Pallia – writing – original draft, review & editing; V.V. Fomin – writing – original draft, resources.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.