Gastrointestinal complications of dual antiplatelet therapy in patients with ischemic heart disease: risk stratification, current management tactics. A review

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Coronary heart disease is one of the leading causes of death worldwide, and antiaggregant therapy is crucial for both its prevention and treatment. The review article presents the data of clinical trials that allow to determine the tactics of management of patients at high risk of gastrointestinal complications on the background of dual antiaggregant therapy. The main risk factors for complications are described, such as: acetylsalicylic acid dose, ulcer or bleeding from the upper GI tract in anamnesis, advanced age, concomitant use of anticoagulants, non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, including COX-2-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori infection. The mechanism of action of antiaggregant drugs and pathogenesis of their damaging effect on the GI mucosa, the use of gastroprotective therapy for the prevention and treatment of existing damage to the GI mucosa are considered.

Full Text

Список сокращений

ААТ – антиагрегантная терапия

АДФ – аденозиндифосфат

АСК – ацетилсалициловая кислота

ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия

ДИ – доверительный интервал

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИПП – ингибитор протонной помпы

ОАК – оральные антикоагулянты

ОКС – острый коронарный синдром

ОР – относительный риск

СО – слизистая оболочка

ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Антиагрегантные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибиторы P2Y12 хеморецепторов аденозиндифосфата – АДФ (клопидогрела, тикагрелора и др.), используют для снижения риска тромботических событий, включая инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, тромбоз ранее имплантированного стента, атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако польза антиагрегантных препаратов также сопряжена с риском осложнений, в частности связанных с повреждением слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развитием кровотечений [2].

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) связано не только с повышенной смертностью, но и с возникновением серьезных тромботических осложнений, особенно у отдельных групп пациентов, таких как больные с острым коронарным синдромом (ОКС). Во-первых, острые эпизоды ЖКК могут приводить к аномальной активации тромбоцитов, а при повреждении кровеносного сосуда начинается каскад биохимических реакций как необходимый путь к достижению гемостаза путем образования сгустка. Во-вторых, с точки зрения сердечно-сосудистого риска кровотечение может снижать доставку кислорода к миокарду. В-третьих, эпизоды ЖКК снижают комплаентность пациентов приему препаратов и являются хорошо известной причиной полного прекращения приема антитромботических средств [3–7].

В рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивается важность своевременного выявления факторов риска, предикторов и модификаторов, которые влияют на вероятность развития осложнений ИБС [8]. Резюмируется, что чем выше абсолютный риск ИБС, тем больше ожидаемая абсолютная польза от антиагрегантной терапии (ААТ) с целью снижения тромботических событий, например ИМ, инсульта, тромбоза стента и др. Важные факторы риска развития ишемических осложнений, несмотря на назначение ААТ (например, сахарный диабет, предшествующее чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ, ИМ или инсульт, курение, почечная недостаточность, заболевание периферических артерий), а также ряд ключевых предикторов кровотечения (например, возраст, почечная недостаточность, цирроз, анемия или низкий уровень гемоглобина, применение оральных антикоагулянтов – ОАК, предшествующее кровотечение и/или переливание крови, онкологическое заболевание в анамнезе) наглядно представлены на рис. 1 [9].

 

Рис. 1. Предикторы риска ишемии и кровотечений у пациентов, получающих ДАТТ [9].

Примечание. ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП – хроническая болезнь почек.

Fig. 1. Predictors of ischemia and bleeding risk in patients receiving dual antiplatelet therapy [9].

 

Роль Helicobacter pylori

Немаловажным и часто упускаемым из виду модифицируемым фактором риска кровотечений у пациентов, принимающих ААТ, является инфекция Helicobacter pylori, которая в настоящее время включена в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра и является одной из наиболее распространенных хронических инфекций в мире (предполагаемая глобальная распространенность – 50%), вызывает желудочно-кишечную патологию – от гастрита до злокачественных новообразований [10].

Доказано, что пациенты с подтвержденной инфекцией H. pylori, получающие комбинированную ААТ, подвержены наибольшему риску язвенного кровотечения [11, 12]. В многоцентровом проспективном когортном исследовании изучали распространенность активной инфекции H. pylori у пациентов с острым ИМ. В него включены 310 пациентов с острым ИМ (средний возраст – 67 лет, из них 23% – женщины, у 41% установлен ИМ с подъемом сегмента ST). Распространенность H. pylori составила 20% (95% доверительный интервал – ДИ 15,5–24,7). Положительный результат H. pylori значительно чаще встречался у курильщиков по сравнению с некурящими (36% против 21% соответственно; p < 0,05) и у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST по сравнению с пациентами с ИМ без подъема сегмента ST (26% против 15% соответственно; p = 0,02). После исключения 97 пациентов с текущим использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) распространенность H. pylori составила 24% (95% ДИ 18,9–31,0) [13].

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (Helicobacter Eradication Aspirin Trial – HEAT) показало, что эрадикация H. pylori ассоциировалась со значительным снижением риска госпитализации по поводу язвенного кровотечения, связанного с приемом АСК (65% снижение госпитализаций вследствие кровотечения из язвы желудка в течение первых 2,5 года у пациентов в группе активной эрадикации по сравнению с контрольной группой). Однако при более длительном наблюдении (более 2,5 года) не отмечалось никакой существенной разницы между группами по частоте возникновения неосложненных язв или тромботических сердечно-сосудистых событий [14].

В настоящее время в рутинной клинической практике скрининг на Н. pylori во время госпитализации по поводу ИМ не проводится. Однако шведское общенациональное кластерно-рандомизированное клиническое исследование (HELP-MI, NCT05024864) из сети SWEDEHEART изучает потенциальные преимущества систематического скрининга H. pylori в отношении частоты развития ЖКК из верхних отделов и сердечно-сосудистых исходов среди 20 тыс. пациентов с ИМ в течение медианного периода наблюдения 2 года [15]. Безусловно, данная проблема представляет научный интерес, и требуются дальнейшие исследования, чтобы определить, снижают ли подобный рутинный скрининг Н. pylori и последующая эрадикационная терапия количество осложнений в виде кровотечений и улучшают ли дальнейший прогноз.

ДАТТ: показания, механизм действия

В современных рекомендациях двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) рекомендуется использовать после ЧКВ в течение как минимум 6 мес при стабильной ИБС, после перенесенного ОКС в течение 12 мес, независимо от стратегии реваскуляризации, в том числе для пациентов, кому проводится аортокоронарное шунтирование [16, 17].

Первым компонентом ДАТТ является АСК – ингибитор циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), которая введена в качестве эффективного средства для лечения ИМ почти 5 десятилетий назад и до сих пор остается наиболее широко используемой в АТТ. Механизм ульцерогенного действия АСК известен и подробно изучен. АСК вызывает прямое повреждение СО желудка путем местного раздражающего действия и косвенное повреждение через системное ингибирование синтеза ЦОГ и нарушения микроциркуляции. Патогенез, связанный с ингибированием ЦОГ-1, включает снижение кровотока СО, секреции слизи и бикарбоната, а также нарушение агрегации тромбоцитов. Патогенетическими механизмами, связанными с прямым повреждением эпителия, являются обратная диффузия кислоты и нарушение агрегации тромбоцитов [18].

Влияние монотерапии АСК на ЖКТ изучали в многоцентровом исследовании N. Yeomans и соавт. (2005 г.), в котором обнаружено, что распространенность язв и эрозий составила 10,7 и 63,1% соответственно у пациентов, принимавших низкие дозы АСК на долгосрочной основе, а частота возникновения язв и эрозий у людей, наблюдавшихся в течение 3 мес, составила 7,1 и 60,2% соответственно. Это указывает на то, что язвы ЖКТ развиваются у одного из 10 пациентов, принимавших низкие дозы АСК [19].

Что касается второго компонента в составе ДАТТ – ингибиторов P2Y12 хеморецепторов АДФ, то их молекулярной мишенью является рецептор P2Y12, который представляет собой основной рецептор тромбоцитов, ответственный за АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Таким образом, совместное применение АСК и ингибитора рецептора P2Y12 (такого как клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) оказывает добавочное воздействие на ингибирование активации тромбоцитов и связанных с ними тромбоцитарных реакций, что в свою очередь увеличивает риск возникновения кровотечений [20, 21].

Доказано, что тикагрелор ингибирует тромбоциты быстрее и стабильнее, чем клопидогрел, однако есть исследования, в которых предположено, что пероральные ингибиторы P2Y12 III поколения связаны с более высоким риском крупных кровотечений [22, 23]. Данную теорию изучали в систематическом обзоре с метаанализом C. Guo и соавт. (2019 г.), проанализировавшие 12 рандомизированных клинических исследований, в которых рассматривали риск возникновения ЖКК среди пациентов, принимающих ингибиторы P2Y12 III поколения по сравнению с клопидогрелом [24]. Результаты показали, что риск больших кровотечений был выше при приеме ингибиторов P2Y12 III поколения по сравнению с клопидогрелом, ЖКК наблюдалось у 541 (1,8%) пациента, получавшего ингибиторы P2Y12 III поколения, и у 411 (1,4%), принимавших клопидогрел [25].

Чтобы сравнить отдельные и комбинированные эффекты АСК и клопидогрела на ЖКТ, Y. Han и соавт. (2022 г.) провели серийную капсульную эндоскопию после лечения тремя различными антиагрегантными схемами у пациентов, перенесших ЧКВ преимущественно по поводу ОКС (монотерапия АСК в низкой дозе [n = 168], клопидогрелом [n = 169] и ДАТТ – АСК + клопидогрел [n = 168]). Явное ЖКК было на 90% ниже при монотерапии, чем при ДАТТ (частота 0,3% при монотерапии [АСК 0% против клопидогрела 0,6%] против 3,0% при ДААТ; относительный риск – ОР 0,10, 95% ДИ 0,01–0,85) [26].

Стратификация риска кровотечений

Учитывая широкое применение ААТ и серьезные последствия возникающих осложнений, важно прогнозировать факторы риска ЖКК, связанных с антиагрегантными препаратами. В настоящее время существует несколько шкал риска кровотечений, одна из которых – CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines – шкала для оценки вероятности крупного кровотечения у пациентов, госпитализированных по поводу острого ИМ без подъема сегмента ST), выявляющая риск «больших» кровотечений в течение госпитального периода у пациентов с ОКС. Факторы, независимо связанные с возникновением большого кровотечения, включают исходно низкий уровень гематокрита, сниженный клиренс креатинина, повышение частоты сердечных сокращений, систолическое артериальное давление (ниже 110 мм рт. ст. и выше 180 мм рт. ст.), женский пол, признаки застойной хронической сердечной недостаточности при поступлении, предшествующее сосудистое заболевание и сахарный диабет [27, 28].

В ретроспективном исследовании M. Lv и соавт. (2020 г.), в котором участвовали 4052 пациента, многофакторный анализ показал, что возраст старше 65 лет, анемия, недавнее крупное кровотечение, ЖКК в анамнезе, комбинированные ОАК и двойная ААТ являются факторами риска, а комбинированные ИПП – защитные факторы для острого ЖКК [28].

Шкала ОРАКУЛ, созданная на основании наблюдательного открытого многоцентрового исследования ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКовероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения), также может использоваться в качестве оценки геморрагических рисков у пациентов с ОКС во время госпитального наблюдения и включает такие параметры, как возраст, уровень гемоглобина при поступлении в стационар, класс сердечной недостаточности (по Killip), клиренс креатинина, наличие язвенной болезни в анамнезе, применение АТТ, проведение ЧКВ во время госпитализации [29, 30].

Чтобы оценить отдаленные внегоспитальные риски кровотечений у пациентов, перенесших имплантацию стента и находящихся в течение 12 мес на ДАТТ, используют шкалу PRECISE-DAPT [31, 32]. В 2023 г. опубликован систематический обзор и метаанализ, включающий 21 исследование и 67 283 пациента, в котором изучали эффективность данной шкалы прогнозирования осложнений кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную ААТ. Согласно результатам 24,7% (n = 16 603) пациентов имели высокий риск кровотечения (оценка PRECISE-DAPT ≥ 25), а по сравнению с теми, у кого был низкий риск кровотечения, у них наблюдалась значительно более высокая частота любых внебольничных кровотечений (ОР 2,71, 95% ДИ 2,24–3,29; p < 0,001) и крупных кровотечений (ОР 3,51, 95% ДИ 2,71–4,55; p < 0,001) [33]. Опубликованные данные подтверждают внешнюю валидность шкалы PRECISE-DAPT в прогнозировании результатов внебольничного кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ после ЧКВ.

Лечение и профилактика осложнений

По имеющимся данным, ИПП снижают риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов на ДАТТ [3, 20]. До сих пор руководства предлагали противоречивые рекомендации относительно назначения ИПП пациентам с ИМ, получающим ДАТТ [34, 35]. Руководства Европейского общества кардиологов 2017 г. рекомендуют назначать ИПП всем пациентам с ИМ, независимо от их профиля риска [36]. Напротив, новые российские клинические рекомендации по ОКС, руководства Европейского общества кардиологов 2023 г., американские и корейские руководства рекомендуют использовать ИПП только у пациентов с высоким риском кровотечения из верхних отделов ЖКТ [34, 35]. Высокий риск кровотечений включает доказанное в анамнезе ЖКК или сочетание нескольких факторов риска, включая пожилой возраст, одновременное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов или антикоагулянтов, а также инфекцию H. pylori [37, 38].

По данным ретроспективного когортного исследования M. Baik и соавт. (2024 г.), использование ИПП на 29% снижает риск возникновения тяжелого кровотечения из ЖКТ в группе высокого риска, на 46% – в группе низкого риска [39]. Однако результаты совместного проекта по регистрации и улучшению качества Американской ассоциации кардиологов и Китайского кардиологического общества «Улучшение лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Китае – ОКС» показали, что у пациентов, принимавших ИПП, наблюдался более высокий уровень кровотечения всех типов (2,9% против 1,8%; p < 0,001) по сравнению с лицами, не принимавшими ИПП. Среди различных типов используемых ИПП наибольшая доля приходилась на пантопразол (50,6%), за ним следовали рабепразол (27,2%), лансопразол (12,2%) и другие (10%). После многофакторной корректировки использование ИПП по-прежнему ассоциировалось с 38% повышением риска кровотечения любого типа среди всех пациентов с ОКС (коэффициент шансов 1,38, 95% ДИ 1,15–1,66; p < 0,001) [40].

На основании имеющихся противоречивых данных вопрос полной безопасности обоих препаратов (ДАТТ и ИПП), назначаемых вместе, все еще не решен. Результаты недавно опубликованных вторичных анализов проспективного исследования COMPASS (сердечно-сосудистых исходов для людей, использующих стратегии антикоагуляции) подтвердили, что применение ИПП в течение 3 лет было безопасным, за исключением возможного повышенного риска возникновения кишечной инфекции и более высокого темпа снижения скорости клубочковой фильтрации [41, 42]. Поиск оптимальной защиты ЖКТ у пациентов с ИМ продолжается и касается не только безопасности назначения ИПП, но и, что важно, их эффективности в профилактике общего ЖКК.

Заключение

Использование антитромботических препаратов у пациентов с высоким риском ЖКК является весьма сложной задачей. Выявление пациентов с высоким риском возникновения ЖКК, снижение риска кровотечения с помощью использования гастропротекторных средств и правильный подбор антитромботической терапии играют решающую роль в профилактике ЖКК.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Е.С. Деева – создание черновика рукописи, непосредственно рукописи и ее редактирование; М.А. Исайкина, О.Ю. Трушина – создание черновика рукописи, редакционные правки; В.В. Фомин – создание черновика рукописи, редакционные правки; А.В. Погонин, М.К. Тамкаева – редакционные правки.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. E.S. Deeva – writing – original draft, review and editing; M.A. Isaikina, O.Iu. Trushina – writing – original draft, editorial change; V.V. Fomin – writing – original draft, editorial change; A.V. Pogonin, M.K. Tamkaeva – editorial change.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

×

About the authors

Ekaterina S. Deeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Konchalovsky City Clinical Hospital of Moscow City Health Department (Konchalovsky Clinic)

Author for correspondence.
Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6761-1744

аспирант каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; врач-кардиолог

Russian Federation, Moscow; Zelenograd

Maria A. Isaikina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6440-8636

канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Olga I. Trushina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Viсtor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Alexey V. Pogonin

Konchalovsky City Clinical Hospital of Moscow City Health Department (Konchalovsky Clinic)

Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-3344-8725

канд. мед. наук, глав. врач

Russian Federation, Zelenograd

Makka K. Tamkaeva

Konchalovsky City Clinical Hospital of Moscow City Health Department (Konchalovsky Clinic)

Email: katydeeva@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-8333-5854

канд. мед. наук, зам. глав. врача по медицинской части

Russian Federation, Zelenograd

References

  1. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В., и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110 [Barbarash OL, Karpov YA, Panov AV, et al. 2024 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(9):6110 (in Russian)]. doi: 10.15829/1560-4071-2024-6110
  2. Marlicz W, Loniewski I, Koulaouzidis G. Proton Pump Inhibitors, Dual Antiplatelet Therapy, and the Risk of Gastrointestinal Bleeding. Mayo Clin Proc. 2022;97(4):648-51. doi: 10.1016/j.mayocp.2022.02.023
  3. Шахматова О.О., Комаров А.Л., Коробкова В.В., и др. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (по результатам проспективного РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии – РЕГАТА). Терапевтический архив. 2020;92(9):30-8 [Shakhmatova OO, Komarov AL, Korobkova VV, et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients with stable coronary artery disease (registry of antithrombotic therapy “REGATТA” results). Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2020;92(9):30-8 (in Russian)]. doi: 10.26442/00403660.2020.09.000699
  4. Чазова И.Е., Солнцева Т.Д., Сивакова О.А., и др. Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Артериальная гипертония и приверженность к антигипертензивной терапии. Системные гипертензии. 2024;21(2):7-17 [Chazova IE, Solntseva TD, Sivakova OA, et al. Russian Medical Society for Arterial Hypertension expert consensus. Arterial hypertension and adherence to antihypertensive therapy. Systemic Hypertension. 2024;21(2):7-17 (in Russian)]. doi: 10.38109/2075-082x-2024-2-5-15
  5. Rubinfeld GD, Berger JS, Smilowitz NR. Acute Myocardial Infarction Following Hospitalization for Gastrointestinal Bleeding: Incidence, Predictors, Management, and Outcomes. Am J Med. 2022;135(8): e263-78. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.03.030
  6. Su X, Li J, Du L, et al. Acute myocardial infarction post-gastrointestinal bleeding: A clinical dilemma with poor prognosis. Saudi J Gastroenterol. 2023;29(1):47-52. doi: 10.4103/sjg.sjg_301_22
  7. Кропачева Е.С., Землянская О.А., Кривошеева Е.Н., Панченко Е.П. Возобновление антикоагулянтной терапии и риск развития прогноз-определяющих событий у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших большое кровотечение (по данным РЕГистра длительной Антитромботической ТерАпии – РЕГАТА-2). Терапевтический архив. 2023;94(12):1374-80 [Kropacheva ES, Zemlyanskaya OA, Krivosheeva EN, Panchenko EP. Resumption of anticoagulant therapy after major bleeding and the risk of negative events in patients with atrial fibrillation (based on REGistry of Long-term AnTithrombotic TherApy-2 – REGATA). Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;94(12):1374-80 (in Russian)]. doi: 10.26442/00403660.2022.12.201994
  8. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484
  9. Capodanno D, Angiolillo DJ. Personalised antiplatelet therapies for coronary artery disease: what the future holds. Eur Heart J. 2023;44(32):3059-72. doi: 10.1093/eurheartj/ehad362
  10. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
  11. Huard K, Haddad K, Saada Y, et al. Prevalence of H. pylori among patients undergoing coronary angiography (The HP-DAPT prevalence study). Sci Rep. 2022;12(1):16591. doi: 10.1038/s41598-022-17034-0
  12. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Коробкова В.В., и др. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с ишемической болезнью сердца с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (регистр РЕГАТА-1). Терапевтический архив. 2022;93(12):1457-62 [Komarov AL, Shahmatova OO, Korobkova VV, et al. Gastric mucosa condition in patients with coronary artery disease and high risk of gastrointestinal bleeding (register REGATTA-1). Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;93(12):1457-62 (in Russian)]. doi: 10.26442/00403660.2021.12.201224
  13. Wärme J, Sundqvist M, Mars K, et al. Helicobacter pylori screening in clinical routine during hospitalization for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2021;231:105-9. doi: 10.1016/j.ahj.2020.10.072
  14. Hawkey C, Avery A, Coupland CAC, et al. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022;400(10363): 1597-606. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01843-8
  15. Wärme J, Sundqvist MO, James S, Hofmann R. Screening for Helicobacter pylori infection in patients with cardiovascular and gastrointestinal disease. Nat Rev Cardiol. 2024;21(8):593. doi: 10.1038/s41569-024-01028-8
  16. Angiolillo DJ, Galli M, Collet JP, et al. Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2022;17(17):e1371-96. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00904
  17. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14): 1289-367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575
  18. Patrono C. Low-dose aspirin for the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J. 2024;45(27):2362-76. doi: 10.1093/eurheartj/ehae324
  19. Yeomans ND, Lanas AI, Talley NJ, et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(9):795-801. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02649.x
  20. Capodanno D, Baber U, Bhatt DL, et al. P2Y(12) inhibitor monotherapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Nat Rev Cardiol. 2022;19(12):829-44. doi: 10.1038/s41569-022-00725-6
  21. Abrignani MG, Gatta L, Gabrielli D, et al. Gastroprotection in patients on antiplatelet and/or anticoagulant therapy: a position paper of National Association of Hospital Cardiologists (ANMCO) and the Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO). Eur J Intern Med. 2021;85:1-13. doi: 10.1016/j.ejim.2020.11.014
  22. Alaamri S, Dalbhi SA. Risk of bleeding with ticagrelor in elderly patients over 75 years old: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(44):e27398. doi: 10.1097/MD.0000000000027398
  23. Magnani G, Ardissino D, Im K, et al. Predictors, Type, and Impact of Bleeding on the Net Clinical Benefit of Long-Term Ticagrelor in Stable Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2021;10(4):e017008. doi: 10.1161/JAHA.120.017008
  24. Guo CG, Chen L, Chan EW, et al. Systematic review with meta-analysis: the risk of gastrointestinal bleeding in patients taking third-generation P2Y12 inhibitors compared with clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(1):7-19. doi: 10.1111/apt.15059
  25. Ide Y, Morikawa G, Yoshida K, et al. The risk of upper gastrointestinal bleeding associated with concomitant proton pump inhibitor administration during dual antiplatelet therapy with aspirin and prasugrel: a retrospective single-center study. J Pharm Health Care Sci. 2024;10(1):76. doi: 10.1186/s40780-024-00398-y
  26. Han Y, Liao Z, Li Y, et al. Magnetically Controlled Capsule Endoscopy for Assessment of Antiplatelet Therapy-Induced Gastrointestinal Injury. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):116-28. doi: 10.1016/j.jacc.2021.10.028
  27. Chichareon P, Chamnarnphol N, Chandavimol M, et al. Updated CRUSADE score to predict in-hospital bleeding: External validation in the Thai percutaneous coronary intervention registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2024;103(2):268-75. doi: 10.1002/ccd.30940
  28. Lv M, Zheng X, Wu T, et al. A New Score for Predicting Acute Gastrointestinal Bleeding in Patients Administered Oral Antiplatelet Drugs. Front Pharmacol. 2020;11:571605. doi: 10.3389/fphar.2020.571605
  29. Бражник В.А., Минушкина Л.О., Аверкова А.О., и др. Шкалы риска кровотечений у больных с острым коронарным синдромом: место шкалы ОРАКУЛ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(5):2333 [Brazhnik VA, Minushkina LO, Averkova AO, et al. Bleeding risk scales in patients with acute coronary syndrome: place of the ORACUL scale. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2020;19(5):2333 (in Russian)]. doi: 10.15829/1728-8800-2020-2333
  30. Бражник В.А., Минушкина Л.О., Эрлих А.Д., и др. Использование шкалы ОРАКУЛ для оценки геморрагического риска у пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2021;17(1):11-5 [Brazhnik VA, Minushkina LO, Erlikh AD, et al. Using the ORACLE Risk Score to Assess Hemorrhagic Risk in Patients with Acute Coronary Syndrome and Atrial Fibrillation. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2021;17(1):11-5 (in Russian)]. doi: 10.20996/1819-6446-2021-01-01
  31. Chen YL, Chen TY, Wu PJ, et al. The Performance of Risk Scores for Bleeding and Ischemia as Outcome Predictors in Acute Myocardial Infarction Patients with End-Stage Renal Disease. Acta Cardiol Sin. 2022;38(6):667-82. doi: 10.6515/ACS.202211_38(6).20220529B
  32. Costa F, Valgimigli M, Steg PG, et al. Antithrombotic therapy according to baseline bleeding risk in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: applying the PRECISE-DAPT score in RE-DUAL PCI. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(3):216-26. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa135
  33. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, et al. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(8): 709-21. doi: 10.1093/ehjcvp/pvad063
  34. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191
  35. Kim HK, Ahn Y, Chang K, et al. 2020 Korean Society of Myocardial Infarction Expert Consensus Document on Pharmacotherapy for Acute Myocardial Infarction. Korean Circ J. 2020;50(10):845-66. doi: 10.4070/kcj.2020.0196
  36. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419
  37. Talasaz AH, Sadeghipour P, Ortega-Paz L, et al. Optimizing antithrombotic therapy in patients with coexisting cardiovascular and gastrointestinal disease. Nat Rev Cardiol. 2024;21(8):574-92. doi: 10.1038/s41569-024-01003-3
  38. Осадчук М.А., Осадчук А.М. Эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта: оптимизация диагностики и тактики ведения. Терапевтический архив. 2022;94(2):271-6 [Osadchuk MA, Osadchuk AM. Erosive and ulcerative lesions of the digestive tract: optimization of diagnosis and management tactics. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(2):271-6 (in Russian)]. doi: 10.26442/00403660.2022.02.201376
  39. Baik M, Jeon J, Kim J, Yoo J. Proton Pump Inhibitor for Gastrointestinal Bleeding in Patients with Myocardial Infarction on Dual-Antiplatelet Therapy: A Nationwide Cohort Study. J Epidemiol Glob Health. 2024;14(3):1142-51. doi: 10.1007/s44197-024-00267-9
  40. Zhou M, Zhang J, Liu J, et al. Proton Pump Inhibitors and In-Hospital Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndrome Receiving Dual Antiplatelet Therapy. Mayo Clin Proc. 2022;97(4):682-92. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.11.037
  41. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3): 682-691.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.056
  42. Pyne L, Smyth A, Molnar AO, et al. The Effects of Pantoprazole on Kidney Outcomes: Post Hoc Observational Analysis from the COMPASS Trial. J Am Soc Nephrol. 2024;35(7):901-9. doi: 10.1681/ASN.0000000000000356

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Predictors of ischemia and bleeding risk in patients receiving dual antiplatelet therapy [9].

Download (352KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2026 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

 © 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house