The impact of comorbid cardiovascular pathology and triple inhalation therapy on outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a review of current evidence

Full Text

Список сокращений

БЕК/ГЛИ/ФОР – беклометазон/гликопирроний/формотерол

ДДАХ – длительно действующие антихолинергические препараты

ДДБА – длительно действующие β₂-агонисты

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

КЖ – качество жизни

КР – клинические рекомендации

ЛЖ – левый желудочек

ОР – отношение рисков

ОШ – отношение шансов

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТР – трикуспидальная регургитация

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ – эхокардиография

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) –Глобальная инициатива по ХОБЛ

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание легких, характеризующееся хроническим ограничением воздушного потока, воспалением и структурными изменениями в дыхательных путях и легочной ткани, которое является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире [1–3]. Ключевое влияние на прогноз пациентов с ХОБЛ оказывают тяжелые обострения, значительно увеличивающие риск как общей, так и сердечно-сосудистой смертности. При ведении пациентов с ХОБЛ необходимо учитывать тот факт, что при ХОБЛ риск коморбидных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает в 2–5 раз [4]. В основе коморбидности ХОБЛ и ССЗ лежит как наличие общих факторов риска, так и целый ряд патофизиологических механизмов, обусловливающих высокую распространенность и прогностическое значение сочетания данных заболеваний [5–7].

Глобальная инициатива по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) признает, что ССЗ являются причиной более 1/2 госпитализаций и смертей пациентов с ХОБЛ [8]. Другие оценки показывают, что до 1/3 больных ХОБЛ умирают вследствие сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а среди лиц, у которых исходно есть ССЗ, умирают до 40% [9]. Недавно опубликованные данные Азиатско-Тихоокеанского общества ритма сердца (Asia-Pacific Heart Rhythm Society – APHRS) наглядно подтвердили, что пациенты с ХОБЛ отличаются более высокими показателями общей смертности, смертности от ССЗ и частотой развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с популяцией пациентов без ХОБЛ [10].

Как подчеркивается в рекомендациях Канадского торакального общества по лечению ХОБЛ от 2023 г., обострение ХОБЛ повышает риск развития острых ССО в течение последующего года [11], который возрастает в 10 раз после тяжелого обострения [12].

В свою очередь наличие ССЗ у пациента с ХОБЛ увеличивает риск госпитализаций по поводу ХОБЛ, выраженность респираторных клинических симптомов, снижает качество жизни (КЖ) и ухудшает прогноз [4, 5, 7].

Следовательно, сочетание ХОБЛ и ССЗ представляет собой сложную и крайне актуальную проблему клинической медицины. Учитывая высокую распространенность и прогностические риски сочетания ХОБЛ и ССЗ, для обеспечения адекватной помощи таким пациентам требуется междисциплинарный подход, объединяющий области пульмонологии и кардиологии [6, 9, 13].

Патофизиологическая основа коморбидности ХОБЛ и ССЗ

К общим этиологическим факторам ХОБЛ и ССЗ относят курение, изменение климата, загрязнение воздуха, производственные вредности, воздействие дыма от биомасс, бедность и инфекции, которые повышают распространенность как ХОБЛ, так и ССЗ [14–16].

В корейском исследовании B. Kim и соавт. (2023 г.) показано, что пожилой возраст, мужской пол, низкий индекс массы тела и активное курение повышают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с ХОБЛ. У курильщиков с ХОБЛ риск возникновения ИБС был значительно выше, чем у некурящих [17]. Увеличивает риски как ХОБЛ, так и ССЗ малоподвижный образ жизни [13]. В то же время ХОБЛ ассоциируется с увеличением риска ССЗ независимо от возраста, пола и анамнеза курения [18, 19].

Патофизиологическая связь между ХОБЛ и ССЗ обусловлена целым рядом факторов, включая системное воспаление, гиперинфляцию легких, повышенную жесткость артерий, развитие эндотелиальной дисфункции, нарушения газообмена (рис. 1). Так, например, продемонстрирована связь между биомаркерами системного воспаления, ассоциированными с ХОБЛ, и развитием атеросклероза коронарных артерий [1, 2, 9, 13, 20]. Ряд исследований показали, что такие биомаркеры, как интерлейкин 6 и 8, а также высокочувствительный С-реактивный белок могут использоваться для прогнозирования сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ [21–23].

 

Рис. 1. Общие факторы риска и взаимосвязь ХОБЛ и ССЗ (адапт. из [24]).

Fig. 1. Common risk factors and the relationship between COPD and CVD (adapted from [24]).

 

Кроме того, оксидативный стресс, который усиливается при ХОБЛ и характеризуется дисбалансом между активными формами кислорода и антиоксидантной защитой, может привести к эндотелиальной дисфункции, а также способствует развитию ССЗ [1, 2, 9, 13, 20]. ХОБЛ связана с риском тромбообразования, которое может увеличить риск тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии [1, 2, 9, 13].

Нарушение газообменной функции легких, развитие дыхательной недостаточности и гипоксемии являются частыми осложнениями ХОБЛ. При этом хорошо известно, что гипоксемия приводит к сужению и ремоделированию сосудов легких, способствует развитию легочной гипертензии и дисфункции правых отделов сердца [13, 20]. В свою очередь дисфункция правого желудочка может нарушить наполнение левого желудочка (ЛЖ) и, соответственно, уменьшить сердечный выброс [20].

Дополнительные предикторы сердечно-сосудистой смертности при ХОБЛ включают снижение вариабельности сердечного ритма с преобладанием симпатической активности, что также может быть ассоциировано с гипоксией [25, 26].

Распространенность коморбидности ХОБЛ и ССЗ

Согласно данным Корейского национального эпидемиологического исследования (NHANES) за 2013–2018 гг. у пациентов с ХОБЛ частота ССЗ была значимо выше, чем у людей без ХОБЛ (59,6% vs. 28,4%) [19]. В индийском наблюдательном исследовании сопутствующие ССЗ выявлены примерно у 60% пациентов с ХОБЛ, что заметно выше, чем в популяции без ХОБЛ. На первом месте по распространенности зафиксирована ИБС (21%), далее ХСН (20%), инсульт (5%) и аритмии (3%) [27]. Данные из Азии согласуются с результатами исследований из других регионов, где частота ССЗ у пациентов с ХОБЛ составила 25–70% [24]. В ретроспективном когортном исследовании с участием 45 966 пациентов распространенность ХСН среди больных ХОБЛ составила 7–42%, что значительно выше, чем в популяции лиц без ХОБЛ [28–30].

Ретроспективное когортное исследование продемонстрировало уровень смертности в 39% среди пациентов с сочетанием ХОБЛ и ХСН [28, 31]. В другом многоцентровом исследовании показано, что ИБС наблюдалась у 17–22% пациентов, госпитализированных с обострениями ХОБЛ, а наличие ИБС было предиктором неблагоприятного прогноза (отношение шансов – ОШ 1,29, 95% доверительный интервал – ДИ 1,04–1,61; p < 0,01) [29].

У пациентов с ХОБЛ также почти в 2 раза увеличивается риск развития сердечных аритмий [32]. Наличие аритмий регистрируют в 5–15% случаев стабильной ХОБЛ и в 20–30% случаев тяжелой ХОБЛ [32]. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) среди пациентов, госпитализированных с ХОБЛ, достигает 22%, и она связана с увеличением внутрибольничной смертности и продолжительности пребывания в стационаре (р < 0,001) [33].

Метаанализ 2021 г. продемонстрировал и существенное увеличение желудочковых аритмий (отношение рисков – ОР 2,01, 95% ДИ 1,42–2,85), а также внезапной сердечной смерти (ОР 1,68, 95% ДИ 1,28–2,21) у пациентов с ХОБЛ [32]. Риск аритмии при ХОБЛ потенциально выше у пациентов с гипоксией, ацидозом, более тяжелыми нарушениями функции легких [33].

В исследовании C. Chen и соавт. у азиатских пациентов с ХОБЛ зарегистрирована более высокая частота тромбоза глубоких вен по сравнению с людьми без ХОБЛ [34].

Обострения ХОБЛ и ССЗ

Обострения ХОБЛ могут быть исходным фактором риска как респираторных, так и ССО, усиливая системное воспаление, гиперинфляцию и гипоксемию.

Так, в исследовании M. Tinè и соавт. (2020 г.) ХСН выявлена у пациентов со всеми стадиями GOLD, обратившихся в отделения неотложной помощи по поводу обострения ХОБЛ, причем почти у 1/2 ранее не была диагностирована ХСН [35].

По данным метаанализа, охватившего 1 030 875 пациентов с ХОБЛ, в течение 1–7 дней после начала обострения любой степени тяжести наблюдалось 10-кратное увеличение риска тяжелого ССО или смерти (ОШ 10,22, 95% ДИ 5,34–19,57). Повышенный риск сохранялся в течение 1 года, с постепенным снижением рисков, начиная с ОШ 4,00 (95% ДИ 2,58–6,18) в дни 8–14 до ОШ 1,24 (95% ДИ 1,09–1,40) в дни 181–365. По истечении года после обострения значительного повышения риска не наблюдали (ОШ 1,18, 95% ДИ 0,93–1,50) [36].

По данным C. Alvarez-Martinez и соавт. (2025 г.), пациенты с обострением ХОБЛ и ХСН не отличались по внутрибольничной смертности и смертности в течение 30 дней после выписки, однако имели больший риск летального исхода в течение года по сравнению с пациентами без сопутствующей ХСН (31,2% vs. 19,2%; p < 0,001). После проведения статистической коррекции по возрасту, полу и наличию коморбидностей выявлено, что у пациентов с ХОБЛ сопутствующая ХСН приводила к увеличению риска летального исхода на 25% (ОШ 1,25, 95% ДИ 1,03–1,50; p = 0,02). Наличие ХСН у пациентов с ХОБЛ было также связано с повышением затрат сферы здравоохранения в среднем на 42% (ОШ 1,42, 95% ДИ 1,24–1,63; p < 0,001) [37].

Согласно L. Feng и соавт. (2025 г.) среди 98 127 пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, 78,3% имели как минимум одно сопутствующее ССЗ, а 30,3% – как минимум одно сопутствующее цереброваскулярное заболевание (окклюзию и стеноз церебральных артерий, острое нарушение мозгового кровообращения и другие цереброваскулярные осложнения). По сравнению с пациентами без указанных коморбидностей пациенты только с ССЗ, только с цереброваскулярными заболеваниями или сочетанием ССЗ и цереброваскулярных заболеваний характеризовались более длительным пребыванием в стационаре (ОШ 1,29, 95% ДИ 1,23–1,35; ОШ 1,20, 95% ДИ 1,10–1,32; ОШ 1,52, 95% ДИ 1,44–1,60 соответственно), а также более высокой внутрибольничной летальностью (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,19–1,62; ОШ 1,34, 95%, ДИ 1,04–1,75; ОШ 1,25, 95% ДИ 1,06–1,48 соответственно). Кроме того, пациенты с сопутствующими ССЗ и/или цереброваскулярными заболеваниями характеризовались увеличением риска повторных госпитализаций в течение года после выписки из пульмонологического стационара [38].

Недавно также описан вклад патологии правых отделов сердца в развитие последствий обострений ХОБЛ. E. Rastoder и соавт. (2025 г.) в ходе проспективного исследования (n = 250) проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) во время обострения ХОБЛ и в стабильной фазе. Выявлено, что во время обострений ХОБЛ у пациентов увеличивается градиент трикуспидальной регургитации (ТР), что является косвенным признаком повышения систолического давления в легочной артерии. Различие в градиенте ТР у пациентов с обострением ХОБЛ и стабильной фазой (медиана 35,7 ± 16,0 мм рт. ст. vs. 29,7 ± 16,6 мм рт. ст.; p = 0,001) составляло 6,0 (95% ДИ 2,5–9,6) мм рт. ст. Не получено достоверной разницы по другим показателям (TAPSE – систолической экскурсии плоскости кольца трикуспидального клапана), диаметру правого желудочка, площади правого предсердия, сердечному давлению в легочной артерии и др. Более высокий градиент ТР у пациентов с обострением ХОБЛ коррелировал с низкой выживаемостью после обострений ХОБЛ (p = 0,039) [39].

Наличие ССЗ является предиктором развития обострений ХОБЛ [40, 41]. В исследовании, проведенном в Таиланде, установлено, что 9% всех обострений ХОБЛ были прямо связаны с декомпенсацией существующих ССЗ или развитием острых ССО (ХСН – 8,2%, нестабильной стенокардии – 0,4%, ФП – 0,4%) [42]. C. Zhang и соавт. (2025 г.) в ходе крупного ретроспективного исследования (n = 1287) подтвердили, что наличие ИБС почти в 3 раза увеличивает вероятность развития повторных обострений у пациентов с ХОБЛ (ОШ 2,75, 95% ДИ 1,56–4,87; p < 0,001) [43]. По данным Y. Qian и соавт. (2025 г.), cопутствующие ССЗ увеличивали риск обострения ХОБЛ в 4,138 раза (p < 0,05) [40].

Тактика ведения ССЗ при ХОБЛ

Пациентам с ХОБЛ показано регулярное обследование сердечно-сосудистой системы. Стандартный алгоритм включает сбор анамнеза и оценку симптомов, проведение электрокардиографии в покое для выявления нарушений ритма и признаков перегрузки правых отделов сердца, ЭхоКГ для оценки структурных и функциональных изменений сердца. При наличии показаний также возможно проведение суточного холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов, коронароангиографии, а также определение уровня сердечных биомаркеров (натрийуретического пептида). Консультация врача-кардиолога показана в течение 3 мес после тяжелого обострения и в течение года после умеренного, тяжелого обострения ХОБЛ [44].

Особенно актуально проведение ЭхоКГ с акцентом на оценку не только правых, но и левых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ с частыми обострениями и наличием дыхательной недостаточности. Согласно R. Bhattacharjee и соавт. (2025 г.) при проведении ЭхоКГ диастолическая дисфункция наблюдалась у 67,5%, а систолическая дисфункция ЛЖ – у 18,4%. Предикторами диастолической дисфункции были IV стадия по GOLD (ОШ 5,39, 95% ДИ 1,42–23,35; p < 0,001), пожилой возраст (ОШ 1,02, 95% ДИ 1,01–1,04; p = 0,025), частые обострения в анамнезе (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,01–1,17; p = 0,039). Предикторами систолической дисфункции ЛЖ были IV стадия по GOLD (ОШ 1,83; p = 0,014), уровень насыщения крови кислородом < 88% (ОШ 3,12; p = 0,036) и наличие ≥ 3 обострений (ОШ 4,18; p = 0,008) [45].

Лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (КР) с учетом индивидуальных особенностей на фоне респираторного заболевания. Важным аспектом является безопасное применение селективных β-1-адреноблокаторов, которые не противопоказаны и рекомендуются при наличии СН и/или при ИБС и других ССЗ в соответствии с показаниями, так как их кардиоселективность минимизирует риск бронхоспазма. Другие препараты, используемые для лечения ССЗ, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и статины, можно применять у данной категории пациентов так же, как и у лиц без ХОБЛ. Нет никаких доказательств того, что в случае диагноза ХОБЛ следует применять стратегии лечения ХСН, отличающиеся от существующих КР. Некоторые из рекомендуемых методов лечения ХСН могут оказывать благоприятное влияние на состояние легких у пациентов с ХОБЛ [6, 34, 46].

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и кардиоселективные β-адреноблокаторы эффективны и безопасны для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ХОБЛ. Однако следует избегать применения соталола – антиаритмического средства III класса, учитывая его потенциальную возможность вызывать бронхоконстрикцию в результате неселективного связывания с обоими типами β-адренорецепторов [47].

Смещение фокуса ведения ХОБЛ в сторону проактивного снижения риска ССО, лечение ССЗ в соответствии с действующими КР и расширение взаимодействия между пульмонологами и кардиологами помогут улучшить клиническое течение и прогноз пациентов с ХОБЛ.

Общий подход к выбору терапии ХОБЛ

Современная базисная терапия ХОБЛ направлена на уменьшение симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение переносимости физической нагрузки и КЖ. Фармакологическая терапия основана на применении ингаляционных бронходилататоров длительного действия, к которым относятся длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ). Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) могут добавляться к имеющейся двойной ингаляционной терапии у пациентов с частыми обострениями и при наличии признаков эозинофильного воспаления. В настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам, поэтому чаще всего перед клиницистами стоит выбор между следующими препаратами в качестве базисной терапии ХОБЛ: ДДБА/ДДАХ или ИГКС/ДДБА/ДДАХ.

Существенную помощь в выборе ингаляционного препарата оказывает алгоритм назначения терапии, предложенный экспертами GOLD с разделением на группы A, B и E в зависимости от выраженности клинических симптомов и частоты/тяжести обострений [8, 48, 49].

В исследовании CORSAIR оценивали основные характеристики пациентов с ХОБЛ в российской популяции. В него вошли 704 пациента, среди которых преобладали мужчины – 83% (n = 584), средний возраст – 64,4 ± 8,2 года. При распределении по классификации GOLD 2020 г. преобладали пациенты в группах B и D – 57,2% (n = 403) и 30,3% (n = 213) соответственно, меньше пациентов было в группах А и С – 9,2% (n = 65) и 3,3% (n = 23) соответственно. Выраженную одышку испытывали 73,3% пациентов (mMRC [Modified Medical Research Council Dyspnea Scale – шкала одышки, модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки] ≥ 2 балла), при оценке симптомов ХОБЛ по CAT (COPD Assessment Test – оценочный тест по ХОБЛ) среднее значение составило 17,9 ± 7,1 балла, что указывает на выраженные симптомы ХОБЛ. По уровню эозинофилов в крови пациенты были распределены следующим образом: эозинофилы < 100 кл./мкл – 41,8% (n = 287), эозинофилы 100–300 кл./мкл – 43,1% (n = 294), эозинофилы > 300 кл./мкл – 15,1% (n = 103). Наиболее частыми коморбидными состояниями были артериальная гипертензия – 50,7%, ИБС – 25%, ХСН – 18,8%. По анамнезу обострений за предшествующий год 49,6% пациентов не имели обострений, а у 50,4% отмечалось как минимум 1 среднетяжелое или тяжелое обострение, в частности у 33,8% зарегистрированы ≥ 2 среднетяжелых и/или ≥ 1 тяжелое обострение, у 10,2% – ≥ 2 среднетяжелых обострения в год, у 26,6% – ≥ 1 тяжелого обострения в год [50]. Полученные результаты имеют крайне важное практическое значение, поскольку отражают характеристики пациентов с ХОБЛ из рутинной клинической практики в Российской Федерации.

T. Siddharthan и соавт. (2025 г.) в ходе ретроспективного обсервационного исследования выявили, что большинство пациентов с ХОБЛ из групп А/В в течение 5 лет прогрессировали до группы E по GOLD. Доля пациентов с прогрессированием заболевания составила 23% в течение 1 года, 35,4% – в течение 2 лет, 57,8% – в течение 5 лет. Медина времени прогрессирования – 1363 дня (3,73 года). Наиболее значимым предиктором прогрессирования заболевания во всей популяции было наличие обострения средней степени тяжести (ОШ 2,85, 95% ДИ 2,77–2,93; p < 0,001). Другими предикторами прогрессирования были такие факторы, как возраст ≥ 75 лет (ОШ 1,12, 95% ДИ 1,07–1,17; p < 0,001), высокий индекс коморбидности (ОШ 1,05, 95% ДИ 1,05–1,06; p < 0,001), перенесенная пневмония (ОШ 1,29, 95% ДИ 1,24–1,34; p < 0,001), курение (ОШ 1,10, 95% ДИ 1,07–1,14; p < 0,001) [46].

Существенное влияние на риски прогрессирования ХОБЛ оказывал и низкий комплаенс пациентов с ХОБЛ к лечению [51]. В исследовании, проведенном M. Duong и соавт. (2025 г.), скорректированные риски последующего обострения любой степени тяжести составили: 28,6% (95% ДИ 28,5–28,7) – в группе без обострений в анамнезе; 56,6% (95% ДИ, 56,1–57,1%) – в группе с наличием в анамнезе 1 тяжелого обострения; 58,4% (95% ДИ 58,0–58,8) – в группе с 1 обострением средней степени тяжести; 77,5% (95% ДИ 77,2–77,8%) – в группе с наличием в анамнезе ≥ 2 обострений. Таким образом, наличие 1 тяжелого или 2 и более событий любой тяжести предопределяет устойчиво высокий риск обострений в будущем [48].

Немаловажное значение, особенно в свете выбора комбинированной терапии ДДБА/ДДАХ или ИГКС/ДДБА/ДДАХ для лечения ХОБЛ, играет уровень эозинофилов крови. По данным L. Guan и соавт. (2025 г.), в течение 3 лет после выписки группы пациентов со стабильно высоким (ОШ 1,38, 95% ДИ 1,13–1,68) и повышающимся (ОШ 1,25, 95%, ДИ 1,05–1,50) уровнем эозинофилов имели достоверно более высокий риск повторных госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ [49]. В соответствии с текущим алгоритмом подбора терапии у пациентов с ХОБЛ с частыми обострениями и уровнем эозинофилов в крови более 150 кл/мкл предпочтительным является использование тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ [50].

Российские данные и мировой опыт показывают, что, несмотря на наличие международных КР, оптимизированная терапия ХОБЛ на практике часто не реализуется – более 1/2 пациентов получают неадекватное лечение, а контроль заболеваемости и профилактика обострений остаются на недостаточном уровне [50].

Влияние терапии ХОБЛ на течение ССЗ

Согласно исследованию P. Pfeffer и соавт. (n = 97 082) частое назначение короткодействующих β₂-агонистов связано с повышенным риском ССО. Риск острых ССО увеличивался почти вдвое на фоне чрезмерного использования короткодействующих β₂-агонистов (ОШ 1,80, 95% ДИ 1,70–1,89), что подчеркивает необходимость оптимизации базисной ингаляционной терапии у пациентов с ХОБЛ [52].

В одной из работ показано, что двойная бронходилатационная терапия при лечении ХОБЛ улучшает функцию сердца и может быть особенно полезна для пациентов с ХСН, ХОБЛ и гиперинфляцией [53].

Препараты, содержащие комбинацию ИГКС/ДДБА/ДДАХ, являются терапией предпочтительного выбора для лечения пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, которые продолжают испытывать выраженные симптомы и/или переносят обострения, несмотря на проводимую терапию ДДБА/ДДАХ. Известно, что тройная ингаляционная терапия обеспечивает более значимое снижение частоты умеренных и тяжелых обострений, более выраженное улучшение функции легких (объема форсированного выдоха за 1-ю секунду) и показателей КЖ по сравнению с двойными комбинациями, что делает ее стандартом лечения для пациентов с высоким риском обострений [8, 44].

Y. Li и соавт. (2025 г.) продемонстрировали, что тройная терапия ДДБА/ДДАХ/ИГКС имеет ряд преимуществ перед двойной ингаляционной терапией ДДБА/ДДАХ для пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести. Тройная комбинация по сравнению с ДДБА/ДДАХ достоверно снижала общую смертность (ОР 0,76, 95% ДИ 0,6–0,97; p = 0,02), однако не приводила к значимому снижению смертности по сравнению с ИГКС/ДДБА (ОР 0,82, 95% ДИ 0,65–1,05; p = 0,11). С точки зрения снижения риска умеренных и тяжелых обострений у пациентов с ХОБЛ тройная терапия также имела явное преимущество, в частности по сравнению с двойной терапией ДДБА/ДДАХ (ОР 0,93, 95% ДИ 0,9–0,97; p = 0,0003) и с двойной терапией ИГКС/ДДБА (ОР 0,89, 95% ДИ 0,82–0,95; p = 0,0008). Тройная ингаляционная терапия статистически значимо снижала риск серьезных ССО, таких как аритмия, декомпенсация ХСН, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОР 0,75; p = 0,008) у пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ. Полученные результаты отражают преимущества тройной терапии при использовании у пациентов с ХОБЛ и ССЗ [54].

Схожие данные по влиянию тройной ингаляционной терапии на снижение риска общей смертности и сердечно-сосудистой смертности также получены в ходе другого метаанализа. При проведении систематического обзора и метаанализа, включившего 11 рандомизированных контролируемых исследований, A. Hammadi и соавт. (2025 г.) установили, что тройная ингаляционная терапия (ДДБА/ДДАХ/ИГКС) в сравнении с двойной бронходилататорной терапией (ДДБА/ДДАХ) достоверно снижала риск общей смертности (ОШ 0,727, 95% ДИ 0,574–0,921; p = 0,008) и сердечно-сосудистой смертности (ОШ 0,455, 95% ДИ 0,292–0,710; p < 0,001), однако не оказывала значимого влияния на риск развития основных неблагоприятных ССО (рис. 2). При сравнении тройной терапии с комбинацией ИГКС/ДДБА не выявлено статистически значимых различий по показателям риска ССО, сердечно-сосудистой смертности и общей смертности [55].

 

Рис. 2. Forest plot ИГКС/ДДАХ/ДДБА vs. ДДБА/ДДАХ влияния на сердечно-сосудистую смертность (адапт. из [55]).

Fig. 2. Forest plot for effect of inhaled glucocorticosteroids/long-acting anticholinergics/long-acting β₂-agonists vs. long-acting β₂-agonists/long-acting anticholinergics on the cardiovascular mortality (adapted from [55]).

 

Согласно данным другого метаанализа, проведенного A. Calderón-Montero и соавт. (2025 г.), терапия ИГКС/ДДБА/ДДАХ оказывает статистически значимое влияние на снижение смертности по сравнению с терапией ДДБА/ДДАХ. По сравнению с ДДБА/ДДАХ терапия ИГКС/ДДБА/ДДАХ снижает сердечно-сосудистую смертность на 48% (ОР 0,52, 95% ДИ 0,32–0,86). По сравнению с терапией ИГКС/ДДБА использование комбинаций ИГКС/ДДБА/ДДАХ приводит к статистически незначимому снижению сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,89, 95% ДИ 0,57–1,37). Терапия ИГКС /ДДБА/ДДАХ также значимо снижала общую смертность на 34% (ОР 0,66, 95% ДИ 0,48–0,90) по сравнению с ДДБА/ДДАХ. Значимых преимуществ по влиянию на показатели общей смертности при использовании тройной терапии в сравнении с назначением ИГКС/ДДБА не выявлено [56].

Различия внутри класса ИГКС/ДДБА/ДДАХ в отношении предотвращения обострений ХОБЛ и профилактики ССО в настоящее время изучены недостаточно, а ряд экспертов говорят о необходимости проведения долгосрочных клинических исследований с активным контролем. Тем не менее в метаанализе P. Rogliani и соавт. (2022 г.) показано, что наилучшим профилем эффективности/безопасности обладает комбинация «беклометазон/формотерол/гликопирроний» (БЕК/ГЛИ/ФОР), которая, в том числе, превосходит комбинацию вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата по снижению частоты ССО (ОР 0,67, ДИ 0,20–2,19) [57].

Так, в недавно опубликованной работе A. Gogali и соавт. (n = 93) продемонстрировано существенное улучшение функциональных показателей на основании данных из реальной клинической практики. На фоне применения тройной ингаляционной терапии БЕК/ГЛИ/ФОР отмечено достоверное увеличение МОС_25-75 (средней объемной скорости при выдохе 25–75%) на 3,43% (95% ДИ 1,20–5,66; p = 0,0005) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 0,142 л (95% ДИ 0,078–0,205; p < 0,0001), а также снижение остаточного объема/общей емкости легких на 6,09% (95% ДИ 2,56–9,61; p < 0,0001) [58].

Эффективность комбинации БЕК/ГЛИ/ФОР в отношении снижения частоты обострений ХОБЛ также подтверждена в других работах из реальной практики. В исследовании TRICOP продемонстрировано снижение частоты умеренных обострений на 57,4%, а тяжелых – на 27,3% [59]. В исследовании TRITRIAL доля пациентов, перенесших обострение за 12 мес, сократилась с 99,5 до 19,5% [60].

Заключение

ССО, включающие инфаркт, инсульт, ФП, ХСН, значительно ухудшают прогноз и увеличивают смертность при ХОБЛ. Качественное ведение пациентов с ХОБЛ требует междисциплинарного подхода с обязательной оценкой сердечно-сосудистого риска и оптимизации лечения согласно актуальным КР. Фиксированная тройная ингаляционная терапия доказала свою эффективность в снижении частоты обострений, смертности и риска серьезных ССО.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии личных, профессиональных или финансовых отношений, которые могли бы быть расценены как конфликт интересов в рамках подготовки рукописи. Независимость научной оценки, интерпретации данных и подготовки рукописи сохранялась на всех этапах работы, включая этап финансирования проекта со стороны компании ООО «Кьези Фармасьютикалс».

Disclosure of interest. The authors declare that they have no personal, professional, or financial relationships that could be considered a conflict of interest in the preparation of the manuscript. The independence of the scientific evaluation, data interpretation, and manuscript preparation was maintained at all stages of the work, including the funding stage by Chiesi Pharmaceuticals LLC.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Н.В. Трушенко – концептуализация, методология, управление проектом, формальный анализ, написание – редактирование и рецензирование; Б.Б. Лавгинова – написание – первоначальный вариант, визуализация; Е.О. Маркеева – написание – первоначальный вариант; С.Н. Авдеев – концептуализация, надзор, управление проектом, написание – редактирование и рецензирование.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. N.V. Trushenko – conceptualization, methodology, project administration, formal analysis, writing – review and editing; B.B. Lavginova – investigation, writing – original draft preparation, visualization; E.O. Markeeva – writing – original draft preparation; S.N. Avdeev – conceptualization, supervision, project administration, writing – review and editing.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании ООО «Кьези Фармасьютикалс». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. The material was prepared with the financial support of Chiesi Pharmaceuticals LLC. The sponsor did not participate in the collection, analysis, or interpretation of the data. The authors maintained their independence of opinion when preparing the manuscript.

About the authors

Natalia V. Trushenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Author for correspondence.
Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0685-4133

канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии; науч. сотр.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Baina B. Lavginova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1254-6863

аспирант каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Evgeniia O. Markeeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-7077-1910

студентка VI курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии; рук. клинического отд.; гл. внештатный пульмонолог Минздрава России

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files