From the history of pancreatology and pancreatitis classification

Full Text

Список сокращений

ГПП – главный панкреатический проток

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ПЖ – поджелудочная железа

ХП – хронический панкреатит

Введение

Панкреатология – раздел гастроэнтерологии, изучающий поджелудочную железу (ПЖ). Из-за своего ретрогастрального расположения и внешнего вида, похожего на брыжеечный жир, ПЖ на протяжении веков являлась скрытым и загадочным органом, которому уделялось мало внимания [1]. Ссылка в Талмуде на орган, известный как «перст бога», предполагает, что древние раввины знали о железе [2]. Достоверно неизвестно, кто впервые описал ПЖ, ее открытие приписывают Герофилу Халкидонскому, отцу анатомии, жившему в III–IV в. до н.э. Термин «панкреас» происходит от греческого языка и состоит из двух слов: πᾶν (пан) – «все» и κρέας (креас) – «плоть». Предполагают, что этот термин отражает однородность структуры органа. Термин впервые отмечен в работах Руфа Эфесского, греческого врача I в., однако функция ПЖ в то время оставалась неизвестной [3].

История анатомии и физиологии ПЖ

В 150 г. н.э. Гален описал точную локализацию ПЖ, однако он считал, что ПЖ принадлежит защитная и поддерживающая функция, роль «губки», впитывающей млечный пищевой сок. В 1543 г. A. Vesalius опубликовал свой труд «Строение тела человека», где описал структуру и локализацию ПЖ, при этом отрицал предположение Галена о ее функции [4].

Несмотря на предыдущие попытки описать ПЖ и определить ее функцию, началом панкреатологии считают 1642 г., когда Иоганн Георг Вирсунг описал главный проток ПЖ у человека [1, 5] и место его выхода в двенадцатиперстную кишку (ДПК), а не обратно, как предполагалось ранее согласно теории «губки». Вирсунг не смог определить функцию ПЖ, но выяснил, что проток содержит жидкость с агрессивными свойствами, которая поступает в ДПК из ПЖ.

Физиологическую функцию ПЖ как секреторного органа впервые экспериментально исследовал Р. Грааф в 1671 г. [6].

В дальнейшем последовал ряд анатомических открытий: описан большой дуоденальный сосочек, или фатеров, по имени описавшего автора; санториниев проток; соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы. Также со 2-й половины XVIII до середины XIX в. последовали и физиологические открытия, показавшие роль ПЖ в процессе пищеварения. Ферментативное расщепление питательных веществ панкреатическим соком продемонстрировано в опытах на животных (G. Valentin, 1844, Cl. Bernard, 1849) [6]. К. Бернар опубликовал результаты исследования секреции ПЖ, где отметил способность ее секрета расщеплять нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты и невозможность всасывания жиров при исключении из процесса пищеварения панкреатического секрета [4].

В 1-й половине XIX в. стало уже известно об участии ПЖ в углеводном обмене, но только в 1867 г. студент Пауль Лангерганс впервые обнаружил мелкие клетки однородного содержания и полигональной формы с округлыми ядрами, разбросанные в межацинарных пространствах и лежащие попарно или небольшими группами в гистологическом препарате ПЖ кролика. В дальнейшем это открытие Лангерганс опубликовал в докторской диссертации «О микроскопической анатомии поджелудочной железы» («Zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldruse»). Однако он не знал функций этих клеток [7]. Значительно позже, в 1892 г., Эмануэль Хэлдон продемонстрировал в эксперименте связь ПЖ с обменом глюкозы: сахар крови оставался в норме у собак после удаления ПЖ, если часть органа трансплантировали подкожно или в селезенке, и, напротив, развивался тяжелый диабет, если этот трансплантат удаляли [8]. В 1893 г. Густав-Эдуард Лагесс из Лилля впервые предположил, что эти клетки могут обеспечивать внутреннюю секрецию, и назвал их les ilots de Langerhans – «островки Лангерганса», а через 30 лет вырабатываемый ими гормон назван инсулином [7].

Совершенствование диагностики заболеваний ПЖ

В конце XVI – начале XVII в. появились сообщения о случаях смерти больных от гнойного воспаления или опухоли ПЖ: С. Альберти (1578 г.), Дж. Шенк (1600 г.) и Н. Тульп (1641 г.) [6]. Портал первым описал клинические признаки хронического панкреатита (ХП) в 1803 г., а в 1815 г. Флейшман высказал предположение о потенциальной роли чрезмерного употребления алкоголя [9].

Панкреатит как заболевание впервые описал патологоанатом Массачусетской больницы Р. Фитц в 1889 г., выделив геморрагическую, гнойную и гангренозную формы [10, 11].

На наличие жирового некроза при остром панкреатите впервые указал В. Бальзер (1882 г.), а аутопищеварительный генез заподозрил Х. Киари (1896 г.) [6].

Исследования 1889 г., проведенные Й. Мерингом и О. Минковски, показали, что удаление ПЖ у собаки вызывает развитие диабета. Позже, в 1921–1922 гг., Ф. Бантинг и Дж. Маклеод при помощи Ч. Беста и Дж. Коллипа после ряда экспериментов пришли к открытию инсулина [3].

Как уже упомянуто, еще в начале XIX в. отмечена связь между приемом алкоголя и развитием панкреатита. В 1901 г. Э. Опи предложил две гипотезы патогенеза панкреатита. Первая гипотеза обструкции протока ПЖ подразумевает, что препятствие оттоку сока ПЖ вызывает панкреатит, а вторая – что поток желчи в проток ПЖ за пораженным желчным камнем может спровоцировать острый панкреатит. Эта гипотеза названа гипотезой общего канала [12]. Гипотезу подтверждал описанный случай острого панкреатита, при котором инфицированная желчь поступает в проток ПЖ из общего желчного протока по причине попадания желчного камня в фатерову ампулу, затрудняя отток желчи. Таким образом, подтверждалась связь заболевания желчного пузыря с острым панкреатитом [10].

Значительно позже, в 1946 г., М. Комфорт ввел термин «хронический рецидивирующий панкреатит» и 6 лет спустя совместно с А. Штейнбергом описал наследственный панкреатит. П. Зуйдема определил тропический панкреатит в 1959 г., а через 2 года Г. Сарлес описал другую форму панкреатита, которую в 1995 г. К. Йошида и соавт. выделили в особую форму – аутоиммунный панкреатит [13].

В 1970 г. Поте описан парадуоденальный (бороздчатый) панкреатит. Обструктивный панкреатит определен в 1984 г., а через 3 года Р. Амманн дал определение идиопатического панкреатита [9].

Использование последних достижений в молекулярных и геномных технологиях и прогресс в методах визуализации ПЖ обеспечили понимание генетических, экологических, иммунологических и патофизиологических факторов, ведущих к ХП [14].

История хирургии ПЖ

ПЖ в истории стала одним из последних органов, к которым обратились хирурги. Это связано с ее «неблагоприятным» положением в брюшной полости. В 1882 г. Карл Гуссенбауэр первым задокументировал лечение кисты ПЖ методом марсупиализации. В том же году Фридрих Тренделенбург выполнил первую дистальную резекцию ПЖ. В конце XIX – начале XX в. вмешательства на ПЖ оставались редкими и крайне опасными даже у самых опытных хирургов. Одной из главных проблем того времени являлась склонность к кровотечениям [15]. В 1898 г. сначала итальянский хирург Алессандро Кодивилла предпринял первую частичную резекцию головки ПЖ, дистального отдела желудка и проксимального отдела ДПК единым блоком, а через несколько дней Уильям Холстед выполнил первую успешную операцию по поводу периампулярного рака в больнице Джонса Хопкинса, резецировав блоком большую клиновидную часть ДПК, окружающую сосочковое разрастание, с короткими сегментами прилежащих ПЖ и общего желчного протока [16], тем самым доказав, что хирургия ПЖ возможна. В 1934 г. главный хирург Колумбийского пресвитерианского медицинского центра в Нью-Йорке Аллен Олдфазер Уиппл разработал технику резекции ПЖ и ДПК для лечения аденокарциномы и продемонстрировал успешность панкреатодуоденальной резекции [17, 18]. В 1935 г. он опубликовал свою знаковую рукопись под названием «Лечение рака ампулы Фатера», в которой представил двухэтапную технику радикальной резекции периампулярного рака, а в 1940 г. провел первую успешную одноэтапную резекцию единым блоком, включив в нее дистальный отдел желудка, всю ДПК и головку ПЖ с последующей петлевой гастроеюностомией и холедохоеюностомией [10, 16]. В 1972 г. Х. Бегер предположил, что увеличенная головка ПЖ является «пейсмекером» ХП, и описал хирургическую технику, позволяющую выполнить резекцию головки ПЖ без потери других органов. Теория подтвердилась полным и стойким купированием боли в отдаленном послеоперационном периоде, а преимуществом сохранения дуоденального пассажа явилась почти физиологическая регуляция функции кишечника и уровня гликемии [19]. В 1987 г. К. Фрей опубликовал новый тип операции при ХП – локальной резекции головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом [20].

История классификации ХП

В публикации рабочей группы по «Гармонизации диагностики и лечения ХП в Европе» отмечалось, что не существует предпочтительной системы классификации для определения этиологии ХП, поскольку существующие системы классификации необходимо оценивать в рандомизированных проспективных исследованиях [21]. Современная клиническая практика Северной Америки также не предполагает использование систем клинической классификации [22]. Рабочая группа по «Гармонизации диагностики и лечения ХП в Европе» признала, что классификация имеет большое значение для обоснования и лечения ХП. Кроме того, принятие решения о лечении не должно основываться исключительно на морфологии, следует также включать клинические и функциональные осложнения заболевания. Это особенно важно при отборе пациентов для операции, выборе вида и время хирургического вмешательства [23, 24].

Первая серьезная попытка классифицировать ХП предпринята на I Международном симпозиуме по панкреатиту в Марселе в 1963 г. Участники симпозиума выделили 4 основные формы панкреатита:

1. острый;
2. рецидивирующий острый с клинико-биологической реституцией железы;
3. хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с обострениями);
4. хронический с анатомическими и/или функциональными остаточными повреждениями железы [25].

В марте 1983 г. в Кембридже под эгидой Панкреатического общества Великобритании и Ирландии произошла международная встреча группы врачей, интересующихся заболеваниями ПЖ, для обсуждения классификации панкреатита в свете событий, произошедших за 20 лет с момента конференции в Марселе [25]. Тогда же «группа визуализации» подчеркнула важность высококачественных рентгенограмм, полученных при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, и предложила новые определения и классификацию изменений панкреатограммы при панкреатите: нормальные, сомнительные (нормальные, за исключением менее трех аномальных боковых ветвей), легкие (более трех аномальных боковых ветвей, но нормальный главный проток), умеренные (аномальный главный проток с изменениями ветвей или без них) и выраженные (как умеренный панкреатит, но также по крайней мере одно из следующих: обструкция протока, тяжелая неравномерность или расширение, дефекты наполнения протока или полость) [25]. В дальнейшем показатели визуализации проверены на предмет ошибок между наблюдателями, что привело к некоторым незначительным изменениям в классификации, однако эти изменения позволили сопоставлять полученные данные всех специалистов, а указанная система классификации, основанная исключительно на тяжести и распределении морфологических изменений на рентгенограммах у пациентов с ХП, получила название «Кембриджской» [26].

В марте 1984 г. второй Марсельский симпозиум пересмотрел классификацию 1963 г. Выделено два клинических типа панкреатита – острый (легкая и тяжелая форма) и хронический (калькулезный и обструктивный) [27]. Решено отказаться от формулировки «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», так как в клинической практике их не удается четко дифференцировать.

Следующая классификация (Рим, 1989) выделила хронический кальцифицирующий панкреатит, хронический обструктивный панкреатит, хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный панкреатит). При этом окончательный вид классификация приняла в 1998 г. в виде так называемой «уточненной Марсельско-Римской» классификации. В ней выделяют острый панкреатит (легкую и тяжелую форму) и хронический: калькулезный (алкогольный, тропический, идиопатический, кистозный, гиперкальциемический, гиперлипидпротеинемический), обструктивный, воспалительный, аутоиммунный, асимптоматический. Данная классификация основана на этиопатогенезе и морфологии панкреатита, широко применялась в Европе [28–30].

В 1980-е годы отечественные ученые А.С. Логинов и В.Г. Смагин (1985–1987 гг.), классифицировали ХП по нескольким параметрам: этиологии, клиническим проявлениям, особенностям течения и осложнениям. По этиологии выделен первичный (алкогольный, алиментарный, метаболический, наследственный и идиопатический) и вторичный (при патологии желчевыводящих путей, ХП и циррозах печени, язвенной болезни, хронических гастритах и дуоденитах, язвенном колите и других состояниях) ХП. По клиническим проявлениям (формы) выделялся рецидивирующий, болевой, псевдоопухолевый, склерозирующий и латентный ХП. В течении ХП учитывалась степень тяжести (легкая, средняя и тяжелая) и фазы (обострение, затухающее обострение, субремиссия и ремиссия). Названы осложнения ХП: кисты, кальцификация ПЖ, сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, стеноз протока ПЖ, рак ПЖ [28].

В 1990 г. опубликована классификация В.Т. Ивашкина и соавт., в которой также выделено 5 групп параметров ХП: по этиологии (билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный, аутоиммунный, идиопатический), клиническим проявлениям (болевой, диспептический, сочетанный, латентный), морфологическим признакам (интерстиционально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный), характеру клинического течения (редко-рецидивирующий, часто-рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой ХП) и осложнениям [нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого, портальная гипертензия (подпеченочная), постнекротическая киста, ложная аневризма артерий ПЖ и кишечное кровотечение, эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, воспалительные изменения: абсцесс, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония и пр.] [31].

В 1992 г. симпозиум в Атланте установил клинически обоснованную систему классификации острого панкреатита [30], выделив острый отечный и острый некротизирующий панкреатит. Со временем ввиду неконкретной терминологии эта классификация устарела и пересмотрена в 2012 г. Пересмотренная классификация выделила две фазы острого панкреатита: раннюю и позднюю, а собственно острый панкреатит дифференцировался на отечный интерстициальный и некротизирующий. При этом выделено три степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая, в зависимости от органной недостаточности и местных/системных осложнений. Исходя из типа панкреатита, жидкостные скопления подразделены на четыре группы: острое перипанкреатическое скопление жидкости, псевдокисты, острое некротическое скопление и отграниченный некроз [31]. Этот пересмотр помогает клиницистам формулировать основные рекомендации по лечению посредством лучшей классификации и стратификации пациентов в соответствии с тяжестью их заболевания [32].

Попытки создания удобной классификации ХП продолжались. Комбинированная классификация ХП, разработанная в 1997 г. А.А. Шалимовым и соавт., выделила три основные формы:

1. хронический фиброзный панкреатит без протоковой гипертензии и дилатации главного панкреатического протока (ГПП);
2. хронический фиброзный панкреатит с протоковой гипертензией и дилатацией ГПП;
3. фиброзно-дегенеративный панкреатит, осложненный:

• кальцинозом ПЖ;
• образованием псевдокист;
• образованием панкреатических свищей;
• образованием абсцессов ПЖ [33].

Следует заметить, что терапевты/гастроэнтерологи и хирурги пользуются разными классификациями ХП, что свидетельствует о различных подходах к этому заболеванию. Единая и универсальная классификация ХП по-прежнему отсутствует. И если терапевтические аспекты предполагают выявление и устранение этиологического фактора, коррекцию экзо- и эндокринной недостаточности, то для хирурга наибольшее значение имеет определение хирургической тактики.

В 1999 г. разработана Стадийная (А, В, С) клиникофункциональная классификация панкреатита, которая выделяла несколько типов заболевания:

• А – болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений панкреатита, стеатореи и диабета;
• В – болевой синдром, есть осложнения панкреатита, но нет нарушения функции ПЖ (стеатореи и диабета);
• С – болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, но при наличии нарушений функции ПЖ (стеаторея, диабет);
• С1 – стеаторея или диабет;
• С2 – стеаторея и диабет;
• С3 – стеаторея или диабет и осложнения ХП.

К осложнениям ХП отнесены калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, расширение вирсунгова протока, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит [33]. Эту классификацию предпочитают использовать хирурги для определения хирургической тактики. При типе А рекомендуется консервативная терапия. При стойком болевом синдроме без протоковой гипертензии и дилатации ГПП ранее выполнялись операции на вегетативной нервной системе (постганглионарная невротомия, резекция узлов чревного сплетения и др.). Однако изучение отдаленных результатов показало, что эффективность подобного типа операций весьма незначительна [34]. При типах В и С рекомендуются прямые дренирующие и резекционные вмешательства на ПЖ. Несмотря на широкое применение, данная классификация не учитывает морфологию заболевания, оценка которой напрямую влияет на показания к операции и выбор хирургического вмешательства. В то же время при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения.

Н.Б. Губергриц и соавт. [35] предложили все панкреатиты с учетом уровня ферментемии разделять на гиперферментемические и гипоферментемические. К гиперферментемическим отнесены: метаболический, лекарственный, наследственный, сосудисто-ишемический, идиопатический, алкогольный, билиарнозависимый; к гипоферментемическим – ишемический, старческий, вирусный, идиопатический, панкреатит при системных заболеваниях, муковисцидозе, гемохроматозе. Это разделение не получило широкого распространения в клинической практике.

В 2001 г. разработана новая система классификации, TIGAR-О, в которой выделены основные предрасполагающие факторы риска развития ХП: токсико-метаболические (Toxic-metabolic), идиопатические (Idiopathic), генетические (Genetic), аутоиммунные (Autoimmune), рецидивирующий и тяжелый острый или обструктивный панкреатит (Recurrent and severe acute pancreatitis, and Obstructive) [14], что явилось немаловажным для клинической практики в плане понимания этиологии ХП.

В 2002 г. предложена классификация, которая также основана на системе ABC для оценки тяжести ХП. В группу А вошли пациенты, не испытывающие болей, в группу В – с болевым синдромом, но без осложнений, в группу С – пациенты с абдоминальной болью и осложнениями ХП [34]. Эта классификация включала слишком много избыточных параметров подклассификации и поэтому не получила широкого распространения.

Манчестерская классификация, представленная в 2006 г., также использовала систему градации ABC, но имела трудности в сопоставлении естественного течения ХП и поэтому нуждается в дальнейшей оценке [35].

В конце 2007 г. группой немецких панкреатологов опубликована очередная классификация ХП, которая учитывает многофакторность риска развития этого заболевания и позволяет распределить пациентов на категории в соответствии с этиологией, клинической стадией и тяжестью заболевания [36]. Авторы обозначили разработанную ими классификационную систему ХП аббревиатурой MANNHEIM:

• А – употребление алкоголя;
• N – воздействие никотина;
• N – пищевые факторы;
• Н – наследственные факторы;
• Е – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы);
• I – иммунологические факторы;
• М – редкие и метаболические факторы.

Это – первая классификация, направленная на унификацию анализа клинических, функциональных и структурных изменений ПЖ при ХП и позволяющая дать количественную оценку тяжести состояния больного. Данная классификация охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в том числе морфологических, методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях. Согласно этой классификации выделяют две фазы ХП: бессимптомную (латентную или субклиническую) и с наличием клинических проявлений. Последняя характеризуется четырьмя последовательными стадиями:

• I – без признаков экзокринной недостаточности ПЖ;
• II – с изолированной экзокринной (или сочетанной экзо- и эндокринной) недостаточностью, протекающей с болевым синдромом или без боли;
• III и IV стадии – с развитием обратимых (III) и необратимых (IV) осложнений ХП на фоне экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, но без болевого синдрома.

Однако данная классификация слишком детальна и поэтому несколько неудобна в клинической практике [37]. Она полезна для оценки различных факторов риска и их взаимодействия. Тяжесть течения ХП оценивается в баллах (степени тяжести от А до Е) с учетом клинических симптомов, диагностических критериев, наличия осложнений, что позволяет правильно выбрать тактику лечения и оценить прогноз заболевания. Эта классификация является простым, точным и неинвазивным инструментом для клинической практики, однако требует исследований различных групп пациентов для внедрения в практику и разработки тактики лечения в соответствии с каждым индексом тяжести MANNHEIM [38]. Вместе с тем чрезмерная подробность и сложность подсчетов индекса тяжести ограничивают применение этой классификации в клинической практике.

В связи с развитием новых технологий в диагностику ХП включен метод эндоскопической ультрасонографии, что потребовало создания эндосонографических критериев оценки заболевания. Эти критерии получили название классификации Rosemont [39]. Основными критериями ХП явились:

1. гиперэхогенные очаги с тенью и конкременты ГПП;
2. дольчатость паренхимы ПЖ с сотовым строением.

Второстепенными критериями ХП признаны кисты, расширенные протоки 3,5 мм и более, неровный контур ГПП, расширенные боковые протоки 1 мм и более, гиперэхогенная стенка протока, тяжи, не дающие тени гиперэхогенные очаги и дольчатость с несмежными дольками.

В 2019 г. в связи с появлением новых знаний и технологий пересмотрена и дополнена по иерархической структуре классификация TIGAR-O. В новой версии (TIGAR-O V2) представлены основные формы ХП и факторы риска, которые в совокупности или взаимодействии могут приводить к развитию заболевания. Описанные ранее факторы уточнены и расширены: токсико-метаболический (T) – алкогольный, никотиновый, гиперкальциемический, гиперлипидемический, при хронической почечной недостаточности, медикаментозный, токсический; идиопатический (I) – ранние проявления (ювенильный), поздние проявления (старческий, сенильный), тропический; генетически обусловленный (G) – наследственный панкреатит (мутация гена катионного трипсиногена), CFTR-мутация, SPINK-1-мутация, дефицит α-1 антитрипсина; аутоиммунный (A) – изолированный аутоиммунный, ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и др.; рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит (R) – постнекротический (тяжелый острый панкреатит), рецидивирующий острый панкреатит; обструктивный (O) – рancreas divisum, обструкция протока вследствие различных причин, посттравматическое повреждение панкреатического протока. В последней версии этой классификации продемонстрирована многогранность патогенеза панкреатитов. Этиотропный подход наиболее целесообразен и в конечном итоге эффективен для предотвращения рецидивов, тяжелого течения заболевания и модификации тактики ведения больного с панкреатитом [38, 40].

Заключение

Несмотря на многочисленные попытки создать единую удобную классификацию ХП, на сегодняшний день общепринятой системы классификации нет. В настоящее время используются следующие системы классификации: Манчестерская, классификации АВС, MANNHEIM, TIGAR-O, Rosemont [21].

Существующие классификации, предложенные на основании анализа результатов огромного количества проведенных исследований и наблюдений, позволяют практикующему врачу приблизиться к этиотропному лечению. Каждая из классификаций имеет свои преимущества и недостатки. При этом все существующие классификации ХП несовершенны или неудобны в практической деятельности, а их обилие порождает низкую преемственность диагноза. Современная классификация ХП должна включать в себя этиологические данные и клинические проявления. Именно этиология панкреатита и выраженность клинической картины будут определять лечебную тактику при этом заболевании [41].

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Elena A. Dubtsova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Author for correspondence.
Email: DubtsovaEA@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-6556-7505

д-р мед. наук, зав. отд. патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта

Russian Federation, Moscow

Ludmila V. Vinokurova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: DubtsovaEA@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-4556-4681

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files