Rheumatoid nodule in the myocardium as part of the chain in a clinical detective. Case report

Full Text

Список сокращений

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЖ – правый желудочек

РА – ревматоидный артрит

РУ – ревматоидный узелок

СРБ – С-реактивный белок

СС – сердечно-сосудистый

ЧСС – частота сердечных сокращенийе

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография, эхокардиографический

Введение

Ревматоидный артрит (РА) поражает каждого сотого человека на земле, и бремя данного заболевания в здравоохранении растет, несмотря или в каком-то смысле даже благодаря успехам его терапии. На фоне использования таргетных и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) пациенты дольше живут и доживают до отдаленных осложнений, среди которых лидирует поражение сердечно-сосудистой (СС) системы. Большое значение атеросклеротического поражения сосудов при РА отразилось в индексации СС-риска в 1,5 раза у данной группы пациентов [1]. В основе атеросклеротического (рубцового) и неатеросклеротического (фиброзного) ремоделирования сердца лежит хроническое воспаление. Как при большинстве иммуновоспалительных заболеваний, этот процесс воспаления в той или иной мере продолжается даже в стадии ремиссии. Малоизучен вопрос о том, насколько эффективный медикаментозный контроль поражения суставов предотвращает патологическое изменение других органов, включая сердце. Вероятно, эта связь нелинейна, из-за чего пациенты с РА нуждаются в профилактике и терапии СС-заболеваний независимо от ведения ревматической патологии.

Ревматоидный узелок (РУ) – единственное специфическое проявление РА в сердце и, по данным литературы, встречается у 1–3% пациентов [2]. Однако, при относительно высокой распространенности, в подавляющем большинстве случаев их обнаруживают post mortem. В статье описан клинический случай первого в истории ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» выявления РУ в сердце при рутинном эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании. Эта находка стала причиной целого круга дополнительных обследований, в финале которых оказалось, что у пациентки без кардиологических жалоб присутствуют все возможные заболевания сердца: нарушение ритма, поражение коронарных артерий и клапанов, воспалительная и фиброзная патология миокарда.

Клинический случай

Анамнез

Пациентка П., 71 год, проходила регулярное обследование и лечение в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Дебют РА произошел в 2011 г., тогда же назначена терапия метотрексатом. С 2022 г. отмечено рецидивирование артритов, в связи с чем последовательно повышена доза метотрексата, назначена комбинация с сульфасалазином и гидроксихлорохином, но клинико-лабораторная активность заболевания сохранялась. В связи с выраженными болями в суставах пациентка постоянно применяла глюкокортикоиды перорально и внутримышечно. Несмотря на это при амбулаторном обследовании в июле 2024 г. уровень С-реактивного белка (СРБ) повышался до 107,39 мг/л, D-димера – до 4433 нг/мл. Метотрексат заменен на лефлуномид 20 мг – с недостаточным эффектом. При очередном обострении в октябре 2024 г. зарегистрирован выраженный артрит левого плечевого сустава, артриты лучезапястных суставов, II, III пястно-фаланговых суставов. Кроме типичных жалоб при обострениях артрита пациентка отмечала усиление перебоев в работе сердца, которые уменьшались, но не исчезали полностью в периоды ремиссии.

Данные обследования

В анализах крови отмечалась гипохромная анемия, повышение воспалительных маркеров (табл. 1).

 

Таблица 1. Анализ крови пациентки П.

Table 1. Blood analysis of patient P.

Показатель	Норма	Значение, 09.10.2024
Общий анализ крови
Лейкоциты, 109/л	4,0–9,0	12,4
Эритроциты, 1012/л	3,90–4,70	4,19
Гемоглобин, г/л	120–140	109
Гематокрит, %	35,0–50,0	33,4
Тромбоциты, 109/л	150–390	578
Лимфоциты, %	19,0–37,0	16,0
Нейтрофилы, %	48,0–78,0	68,0
Эозинофилы, %	0,5–5,0	1,3
Биохимический анализ крови
Глюкоза, ммоль/л	3,90–6,40	6,41
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л	0,0–41,0	9,7
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л	0,0–38,0	12,2
Креатинин крови, мкмоль/л	44,0–106,0	72,1
Мочевина, ммоль/л	1,80–8,30	9,80
Холестерин общий, ммоль/л	3,90–6,20	5,32
Общий белок, г/л	66,0–87,0	76,3
Калий, ммоль/л	3,50–5,30	4,60
Тропонин Т, нг/мл	0,2–0,5	0,1
Креатинкиназа-МВ (Ratio)	0,0–24,0	9,2
Воспалительные маркеры
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	0–20	88
Высокочувствительный СРБ, мг/л	0–5	166,0
Ферритин, мкг/л	10–150	208
Ревматоидный фактор, МЕ/мл	0–15	89,9
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, ЕД/мл	0–22	318,9
Прокальцитониновый тест, нг/мл	0,10	0,082

 

На электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировалась синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия из источника, предположительно локализованного в передних, передне-перегородочно-верхушечных отделах, признаки увеличения левого предсердия (ЛП), преобладания потенциалов левого желудочка (ЛЖ), неспецифические изменения сегмента ST-T (рис. 1).

 

Рис. 1. ЭКГ пациентки П. Синусовая тахикардия. Признаки увеличения ЛП, преобладания потенциалов ЛЖ. Желудочковая экстрасистолия 1/9. Неспецифические изменения сегмента ST-T в отведениях II, III, AVF, V_1–5.

Fig. 1. ECG of patient P. Sinus tachycardia. Signs of LA enlargement, predominance of LV potentials. Ventricular extrasystole 1/9. Non-specific changes in the ST-T segment in leads II, III, AVF, V₁.

 

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ: основной ритм синусовый, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 89 ударов в минуту. За сутки зарегистрировано 18 038 желудочковых экстрасистол 2 морфологий (16% комплексов, из которых парасистолия составила 17 600 комплексов), в том числе по типу R на Т, 10 парных, 1 эпизод желудочковой тахикардии из 3 комплексов с ЧСС до 185 ударов в минуту. Зарегистрировано 1790 наджелудочковых экстрасистол, в т.ч. 3 парных, и 1 пароксизм предсердной тахикардии из 13 комплексов с ЧСС до 155 ударов в минуту. Неспецифические изменения сегмента ST-T (рис. 2).

 

Рис. 2. 24-часовое мониторирование ЭКГ. Желудочковая парасистолия.

Fig. 2. 24-hour ECG monitoring. Ventricular parasystole.

 

По данным трансторакальной ЭхоКГ аорта уплотнена, не расширена, начальное расширение ЛП, гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки –МЖП до 14 мм) с ультразвуковыми признаками ее неоднородного уплотнения на протяжении (рис. 3, а), а также локального фиброзного образования диаметром 1,5–2 мм в проксимальной части (РУ?) (рис. 3, b). Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранна, фракция выброса ЛЖ 58%, средний продольный стрейн ЛЖ -18% (норма < -19%), нарушения локального стрейна ЛЖ преимущественно по МЖП и передней стенке (рис. 3, c). Нарушение глобальной сократимости правого желудочка (ПЖ): TAPSE=1,5 см. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ 1-го типа. Уплотнение, кальциноз кольца, створок аортального клапана с формированием умеренной недостаточности, узелковые образования в основании створок (рис. 3, d). Уплотнение митрального клапана с кальцинозом в базальных отделах задней створки (рис. 3, e), формированием недостаточности 2-й степени. Расчетное систолическое давление в легочной артерии – 39 мм рт. ст.

 

Рис. 3. Данные ЭхоКГ пациентки П.: а – верхушечная трехкамерная позиция. Стрелками показана интрамиокардиальная линия повышенной эхогенности; b – парастернальная продольная позиция. Стрелками показан очаг узелкового уплотнения; c – диаграмма стрейна ЛЖ. Признаки нарушения деформации в соответствующих сегментах выделены розовым и синим цветом; d – парастернальная поперечная позиция. Стрелками указаны нормоэхогенные узелковые образования в основании створок аортального клапана; e – парастернальная поперечная позиция. Стрелками указаны кальцинаты в основании задней створки митрального клапана.

Fig. 3. EchoCG-data of patient P.: a – an apical three-chamber view. Arrows indicate the intramyocardial line of increased echogenicity; b – parasternal longitudinal view. Arrows indicate the focus of nodular consolidation; c – LV strain diagram. Signs of deformation disturbance in the corresponding segments are highlighted in pink and blue; d – parasternal transverse view. Arrows indicate normoechogenic nodular formations at the base of the aortic valve leaflets; e – parasternal transverse view. Arrows indicate calcifications at the base of the posterior mitral valve leaflet.

 

Для дифференциального диагноза локального уплотнения, подтверждения и изучения объема фиброзного поражения миокарда проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Подтверждена локальная гипертрофия миокарда МЖП в проксимальном отделе, округлое фиброзное образование, узелковые очаги на аортальном, митральном и трикуспидальном клапанах, выявлены субэпикардиальные очаги фиброза миокарда передне-перегородочной, передней стенки в среднем и верхушечном отделах ЛЖ, характерные для поствоспалительного поражения (рис. 4, а).

 

Рис. 4. МРТ и КТ пациентки П.: а – МРТ пациентки П. в режиме T2-ВИ с контрастным усилением, шаг 4 мм. Модифицированная 3-камерная позиция. Красной стрелкой показан РУ. Двойной стрелкой – зона субэпикардиального неоднородного фиброза, которая, предположительно, является субстратом желудочковой эктопии; b – КТ сердца без внутривенного контрастирования. Стрелками показаны кальцинаты в области аортального и митрального клапанов, двойной стрелкой – кальциноз в нисходящей аорте, тройной стрелкой – атеросклеротическая бляшка в среднем сегменте огибающей артерии (исследование с внутривенным контрастированием).

Fig. 4. MRI and CT of patient P.: a – MRI of patient P. in T2-weighted mode with contrast enhancement, 4 mm pitch. Modified 3-chamber view. The red arrow indicates the rheumatoid nodule. The double arrow is the area of subepicardial heterogeneous fibrosis, which is presumably the substrate for ventricular ectopy; b – CT scan of the heart. The arrows indicate calcifications in the area of the aortic and mitral valves, the double arrow indicates calcification in the descending aorta, and the triple arrow indicates an atherosclerotic plaque in the middle segment of the circumflex artery (study with intravenous contrast).

 

Компьютерная томография (КТ) сердца позволила лучше визуализировать кальцинированные узелки на створках аортального и митрального клапанов, а также выявить кальциноз в среднем сегменте огибающей артерии (стеноз около 50%) и нисходящей аорте, обтурирующий до 25% просвета последней (рис. 4, b). РУ в срез сканирования не попал.

Учитывая высокую градацию аритмии, наличие ишемических и воспалительных причин, для уточнения вопроса о тактике лечения и прогноза проведено неинвазивное картирование миокарда. Во время исследования задокументирован очаг доминирующей аритмии, локализованный в верхушечной области передней стенки ЛЖ (рис. 5).

 

Рис. 5. Неинвазивное картирование парасистолического очага: область наиболее ранней активации миокарда оценена на изохронной карте (красная точка – очаг экстрасистолии).

Fig. 5. Non-invasive mapping of the parasystolic focus: the area of the earliest myocardial activation is assessed on the isochronous map (red dot – extrasystole focus).

 

Пациентке выставлен диагноз: РА, серопозитивный, ревматоидный фактор «+», антитела к циклическому цитруллинированному пептиду «+», поздняя клиническая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), активность высокая (DAS28: 5.5), функциональный класс II. Сопутствующие заболевания: остеопороз, осложненный низкоэнергетическим переломом (по результатам денситометрии от 27.11.2023 Т_L1-L3 -1.7 SD, Т шейки бедра -2,2 SD. Воспалительная кардиомиопатия. Частая политопная желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса ЛЖ, функциональный класс II (NYHA).

Терапия

В октябре 2024 г. пациентке инициирована терапия ГИБП – ингибитором интерлейкина-6 подкожно. Уже после первого введения лекарственного средства отмечалось снижение активности заболевания, уменьшение выраженности артритов, купирование болей в суставах и гуморальной воспалительной активности. Кроме этого, учитывая анамнез отсутствия ремиссии аритмии, а также обоснованное предположение, что основной очаг парасистолии находится в области фиброза – зоне стойкого ремоделирования, а не в зоне более свежих, условно обратимых воспалительных изменений, к которым относится РУ, параллельно начата терапия нарушений ритма сердца: соталол 160 мг/сут. Также скорректирована терапия кардиопатии: назначен валсартан 80 мг/сут, эплеренон 25 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут и триметазидин 80 мг/сут.

Наблюдение

При контрольном холтеровском мониторировании ЭКГ спустя неделю зафиксировано уменьшение экстрасистолии до 890 комплексов в сутки, удлинение интервала QT, в связи с чем терапия скорректирована. Пациентка продолжает наблюдение в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой».

Обсуждение

Секционные исследования показывают, что поражение сердца присутствует у 50% пациентов с РА, среди которых преобладает перикардит, а миокардит встречается в 30% случаев [3]. РУ в сердце впервые описаны A. Baggentoss и E. Rosenberg (клиника Мейо) в 1941 г. [4]. По данным вскрытия ряда умерших пациентов авторы выявили наличие типичных узелков в аортальном, митральном клапанах, перикарде. В последующем узелки описаны на других клапанах и в миокарде. Некробиотические узелки имеют размеры от нескольких миллиметров до 1 см в диаметре и состоят из центральной области фибриноидного некроза, окруженной эпителиоидными гистиоцитами [5]. Чаще всего они образуются на локтях, суставах пальцев, запястьях, подошвах, ахилловом сухожилии, затылке, крестце или других областях давления. Однако сердце может быть единственной локализацией РУ [2]. Узелки миокарда могут становиться причиной нарушений ритма и проводимости, дисфункции клапанов и нарушения сократимости.

На примере узелков в легких и коже показана возможность их регресса на фоне эффективной противоревматической терапии [6, 7]. Также имеются наблюдения уменьшения зоны миокардита при применении некоторых стратегий терапии РА [8], что дает повод ожидать купирования нарушений ритма сердца, если они связаны с воспалительным субстратом. Некоторые исследования демонстрируют снижение бремени аритмии при уменьшении воспаления [9]. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ревматологи нацелены на достижение ремиссии основного заболевания, предполагая, что сопутствующие миокардит и нарушения ритма сердца купируются самостоятельно. Однако существует целый ряд исследований, где доказано, что изменения ЭКГ выявляются независимо от степени тяжести РА у пациента и могут прогрессировать, несмотря на клиническую и гуморальную ремиссию. Например, использование ГИБП не оказывает существенного влияния на вероятность выявления аномалий ЭКГ [10], а терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и иммунодепрессантами у пациентов с РА не приводит к обратному развитию блокад сердца [11]. Вероятно, это объясняется преобладанием фиброза среди причин стойких нарушений. Кроме того, работа с применением позитронно-эмиссионной КТ показала, что препараты, снижающие активность РА, по-разному влияют на состояние миокарда, и некоторые из них могут ухудшать кардиопатию [12].

Отклонения на ЭКГ у пациентов с РА возникают на 10 лет раньше, чем в популяции [13]. Это объясняется комплексным патогенезом нарушений ритма сердца при иммуновоспалении, который включает в себя как прямые, так и непрямые механизмы: влияние цитокинов на ионные каналы в миоцитах с развитием электрофизиологического ремоделирования миокарда, инфильтрацию проводящей ткани мононуклеарными клетками или ревматоидными гранулемами, развитие васкулита, атеросклероза с нарушением кровоснабжения, кровоизлияния в РУ, отложение амилоида и распространение воспалительного поражения с аортального или митрального клапанов, а также хроническую дисфункцию автономной нервной системы [13]. Среди выявляемых аритмий у пациентов с РА на 1-м месте стоит фибрилляция предсердий (18%), на 2-м– желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия [13]. Брадиаритмии и заболевания проводящей системы сердца среди пациентов с известным ревматологическим диагнозом встречаются в 32% случаев, а без такового – в 0,7% [10]. У пациентов с РА риск внезапной сердечной смерти в 2 раза выше по сравнению с общей популяцией (6,7% vs 3,8%) [14]. Тем удивительнее, что подавляющее большинство пациентов с РА не предъявляют жалоб со стороны сердца, так как основную тяжесть болезни они испытывают в виде деформации и боли в суставах. Например, представленная нами пациентка не имела жалоб на боли в области сердца или одышку, а перебои становились симптомными во время обострения артрита и ухудшения общего самочувствия. При этом, исходя из результатов МРТ, следует предполагать, что она неоднократно переносила клинически выраженное воспаление миокарда, для которого характерно субэпикардиальное мозаичное распределение, а торпидный воспалительный процесс, вероятно, обусловливал формирование и рост гранулемы. Учитывая данные КТ, можно ожидать в перспективе присоединение ишемического поражения в бассейне огибающей артерии. Поэтому, даже несмотря на отсутствие клинической симптоматики, пациентка нуждается в массивной кардиопротективной терапии. Сложность патогенеза свидетельствует против первичной радиочастотной аблации желудочковой парасистолии. Это также необходимо учитывать при выборе антиаритмического препарата. Кроме того, в связи с возможным нарушением проводимости в области пучка Гиса при росте РУ пациентке требуется дальнейшее наблюдение аритмолога.

Заключение

Типичный сценарий течения болезни у многих пациентов с РА, который наша пациентка проходила не раз, – манифестация малозаметных симптомов со стороны сердца во время обострения артрита и их стихание параллельно с купированием суставного синдрома, что не становится причиной обращения к кардиологу. Обнаружение небольшого РУ в миокарде – столь специфичной и редкой прижизненной находки, заставило обратить внимание на вовлечение сердца, провести ряд дообследований и выявить целый спектр СС-патологии, где аритмия – только вершина айсберга. Следует отметить, что эхокардиографистам требуется некоторая смелость, чтобы описать фиброз миокарда и мелкие интрамиокардиальные структуры. Ультразвуковое исследование не считается методом выбора для оценки качества миокарда, поэтому при удовлетворительной сократимости ЛЖ по данным стандартной оценки у бессимптомной пациентки высока вероятность гиподиагностики воспалительной кардиопатии до момента выраженных (часто уже коронарных) изменений. Для определения оптимальной тактики ведения желудочковой экстрасистолии проведено МРТ и неинвазивное картирование, что позволило нащупать алгоритм разрешения часто возникающей дилеммы: лечить аритмию сразу или ждать наступления ремиссии РА. Топическая диагностика патологического очага в области фиброзных, но не в области потенциально-обратимых воспалительных изменений дала ключевой аргумент для назначения антиаритмика параллельно с ГИБП вместо полугодового ожидания эффекта противовоспалительной терапии. На наш взгляд, подобное дифференцированное отношение к ведению нарушений ритма сердца у пациентов с воспалительной кардиопатией больше соответствует современным возможностям медицины.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы участвовали в подготовке публикации: З.Н. Сукмарова – разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, А.П. Скопинцева, Л.М. Бланк, А.С. Старкова – проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare compliance with the ICMJE international standards. All authors participated in the preparation of this publication: Z.N. Sukmarova – conceptual article development, data collection and analysis, article drafting and editing; A.P. Skopintseva, L.M. Blank, and A.S. Starkova – review and approval of the article.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Zulfiya N. Sukmarova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Author for correspondence.
Email: suzulfia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7858-7820

канд. мед. наук, врач-кардиолог, науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

Leonid M. Blank

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: suzulfia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4503-7750

зав. отд-нием лучевой диагностики

Russian Federation, Moscow

Anna P. Skopintseva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: suzulfia@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-3264-8290

зав. приемным отд-нием

Russian Federation, Moscow

Anna S. Starkova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: suzulfia@gmail.com

врач-ревматолог дневного стационара с антицитокиновым центром

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files