Prognostically significant right ventricular echocardiographic parameters for one-year outcomes of inferior wall myocardial infarction

Full Text

Список сокращений

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ИМНС – инфаркт миокарда нижней стенки

ИМНСЛЖ – инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

ИМПЖ – инфаркт миокарда правого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЛС – нарушение локальной сократимости

ПЖ – правый желудочек

ПКА – правая коронарная артерия

УЗ – ультразвуковой

ФВ – фракция выброса

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

Введение

Диагностика, лечение и прогноз инфаркта миокарда (ИМ) значительно осложняются при вовлеченности правого желудочка (ПЖ) [1]. Бивентрикулярный инфаркт характеризуется высокой смертностью как в острый, так и постгоспитальный период [2, 3]. Поражение ПЖ требует коррекции лечения острого ИМ левого желудочка (ЛЖ): достаточное количество внутривенной жидкости с ограничением препаратов, снижающих преднагрузку (опиоиды, нитраты и диуретики) и обладающих отрицательными инотропным и хронотропным эффектами [4, 5]. В острый период бивентрикулярного инфаркта часто возникают полная атриовентрикулярная блокада (3,7–15%) и кардиогенный шок, требующие установки кардиостимулятора [2, 3, 6]. В постинфарктный период зона рубца ПЖ может вызвать устойчивую желудочковую тахикардию, определяя необходимость проведения радиочастотной аблации [7].

Нижняя стенка ЛЖ (НСЛЖ) и 85% ПЖ кровоснабжаются правой коронарной артерией (ПКА) [8]. Исходя из этого при ИМНСЛЖ рекомендуют регистрировать дополнительные грудные отведения V_3R–V_4R электрокардиограммы (ЭКГ) для верификации распространения инфаркта на ПЖ [4]. Подъем сегмента ST в указанных отведениях наблюдают преимущественно при обширном инфаркте ПЖ – захвате инфарктом более 25% стенки ПЖ и простирании его до боковой стенки, с максимумом элевации в 1-й день и нивелированием на 3-и сутки [9].

Считают, что выявление проксимальной окклюзии ПКА при коронарной ангиографии свидетельствует о вовлеченности ПЖ: подъем сегмента ST в V_4R более 1 мм обладает достаточной чувствительностью (72,9%) при 50,7% специфичности [8]. Вместе с тем не все случаи окклюзии ПКА приводят к инфаркту ПЖ, так как по сравнению с ЛЖ он более устойчив к ишемии из-за более сбалансированного коронарного потока во время систолы и диастолы, характеризуясь более низкой экстракцией кислорода и обширной сетью коллатералей [10].

До сих пор не ясно, насколько обширным должно быть повреждение ПЖ для воплощения в клинику. Острая ПЖ-недостаточность проявляется одышкой при отсутствии ортопноэ и влажных хрипов при аускультации легких, гепатомегалией, отеками нижних конечностей, гипотонией и набуханием шейных вен [1, 11]. В острый период ИМНСЛЖ ПЖ-недостаточность наблюдают редко (0,6%, n = 182 485): у лиц пожилого возраста с большим числом сопутствующих патологий, редким проведением ангиопластики для открытия окклюзированной коронарной артерии и повышенной внутрибольничной летальностью (p < 0,001) [12].

Эталоном количественной трехмерной оценки размера, глобальной и локальной функций ПЖ считают магнитно-резонансную томографию (МРТ) [13]. Через несколько дней после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у 22,2% пациентов с ИМ (n = 189) с помощью МРТ выявили инфаркт ПЖ с окклюзией в 61,9% случаев ПКА [5]. Однако в 1-е сутки ИМ, особенно в условиях реанимации, проведение такого обследования весьма проблематично.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – доступный, относительно недорогой, мобильный и позволяющий обследование в любых условиях метод [13]. Между тем ультразвуковое (УЗ) исследование сердца должно осуществляться без задержки коронарной ангиографии в 1-е сутки госпитализации [4]. Первые международные рекомендации по УЗ-обследованию ПЖ приняты в 2010 г. [14]. В марте 2025 г. опубликованы обновленные рекомендации с существенно расширенным перечнем показателей и впервые предложенной градацией степени тяжести пораженности правых отделов сердца [15]. Состояние ПЖ оценивают по результатам анализа комбинации показателей во всех УЗ-позициях и режимах (В и М-режимы, импульсно-волновой режим тканевого допплера) с использованием спекл-трекинг- и трехмерной технологий, обладающих разной диагностической информативностью и прогностической значимостью [16].

Цель исследования – установить прогностически значимые для одногодичных исходов ИМНСЛЖ ЭхоКГ-признаки вовлеченности ПЖ.

Материалы и методы

В анализ вошли результаты клинико-инструментального обследования 144 пациентов (116 мужчин и 28 женщин) с ИМНСЛЖ, госпитализированных в медсанчасть ФГАОУ ВО КФУ. ИМПЖ диагностировали по ЭКГ при подъеме сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях V_3R–V_4R перед ЧКВ [4].

ЭхоКГ проводили на УЗ-сканере Philips Epiq-7 (Нидерланды) на 5–7-е сутки госпитализации. УЗ-признаками инфаркта ПЖ считали нарушение локальной сократимости (НЛС) миокарда ПЖ, дилатацию ПЖ, правого предсердия и нижней полой вены, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия и патологическую трикуспидальную регургитацию [17]. НЛС ПЖ оценивали в передних, боковых и нижних сегментах базального, медиального и апикального уровней [18]. Дилатацию ПЖ диагностировали при соотношении ПЖ/ЛЖ более 0,6 – в норме ПЖ должен быть не более 2/3 размера ЛЖ при относительном преобладании верхушки ЛЖ в апикальной четырехкамерной позиции [15].

Статистический анализ проведен с использованием программы AtteState (Россия). Результаты представлены медианой [25-м; 75-м квартилями]. Многомерный математический анализ включал 184 переменных, в том числе 131 ЭхоКГ. Прогностическую значимость показателей оценивали методом дерева принятия решений с построением ROC-кривых и расчетом AUC (площади под ROC-кривой), чувствительности и специфичности диагностической модели. Дерево решений – структура, в которой на каждом узле проверяют условие одной из переменной, сравниваемой с порогом, определяемым в процессе машинного обучения. Если при использовании нейронных сетей необходима большая выборка данных, то указанный подход применяют при ограниченной численности обследованных.

От всех пациентов получено информированное добровольное согласие на использование их данных в научных целях. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО КФУ 15.02.2024 (протокол №46).

Результаты

По ЭКГ признаки ИМПЖ присутствовали у 45,8% пациентов с ИМНСЛЖ. Вовлеченность ПЖ статистически значимо повышала частоту развития кардиогенного шока (с 5,1 до 21,4%; р = 0,002) и полной атриовентрикулярной блокады (с 4,0 до 13,1%; р = 0,049), что потребовало в острый период имплантацию временного электрокардиостимулятора (с 2,0 до 15,5%; р = 0,002).

Количественные ЭхоКГ-показатели между группами с ИМПЖ и без него значимо не различались. Среди пациентов с бивентрикулярным ИМНС после стентирования ПКА в 40,9% случаев визуализировали НЛСПЖ, распространяющееся с базальных нижнего и нижнеперегородочного сегментов ЛЖ на базальный нижний сегмент ПЖ.

Дилатацию ПЖ выявили у 9,1% лиц с бивентрикулярным ИМНС (рис. 1). Расширение полости ПЖ сопровождалось обширной зоной НЛС обоих желудочков (базальных и медиальных нижних и боковых сегментов ПЖ, базальных и медиальных нижних и нижнеперегородочных сегментов ЛЖ) и другими УЗ-критериями ИМПЖ, перечисленными в разделе «Материалы и методы». Распространенная зона ИМ приводила к снижению глобальной систолической функции желудочков в виде снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 45% [41; 51] и характеристик ПЖ – систолической экскурсии латеральной части трикуспидального кольца в М-режиме (TAPSE) до 14 мм [13; 15] и трикуспидального S’ в импульсно-волновом режиме тканевого допплера до 8 см/с [6; 10].

 

Рис. 1. ЭхоКГ бивентрикулярного ИМНС. Парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов створок митрального клапана. Без дилатации ПЖ (a) и с дилатацией ПЖ (b). Базальный нижний сегмент ПЖ (пунктирная стрелка), ЛЖ (стрелка).

Fig. 1. Echocardiography of biventricular inferior wall myocardial infarction. Parasternal position, short axis at the level of the mitral valve leaflet ends. Without (a) and with (b) RV dilatation. Basal inferior segment of the RV (dotted arrow), LV (arrow).

 

На этапе госпитализации у всех пациентов обширный ИМПЖ осложнялся кардиогенным шоком и полной атриовентрикулярной блокадой с установкой временного электрокардиостимулятора или фибрилляцией желудочков с проведением дефибрилляции.

По результатам клинического осмотра через 10–20 мес после выписки из стационара пациентов разделили на 2 группы. Первую группу составили 58 (40,3%) человек, у которых в постгоспитальном периоде отсутствовали жалобы, повторные госпитализации и оперативные кардиоваскулярные вмешательства. Вторая группа включила 86 (59,7%) человек с неблагоприятным исходом ИМ: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадии и/или повторные госпитализации (18,7%), повторные ЧКВ (26,4%), аортокоронарное шунтирование (АКШ) или повторные инфаркты (14,6%).

Статистический анализ данных исследования с использованием метода дерева принятия решений выделил показатели, обладающие прогностической значимостью для неблагоприятного постгоспитального исхода ИМНСЛЖ: стентирование более одной коронарной артерии, снижение глобальной циркулярной деформации ЛЖ и визуализация более 4 сегментов с НЛСЛЖ (AUC 81,4%, чувствительность 69%, специфичность 83%); рис. 2.

 

Рис. 2. Схема дерева принятия решений взаимосвязей неблагоприятных исходов ИМНСЛЖ с клинико-инструментальными показателями.

Примечание. Здесь и далее на рис. 3: бл – число пациентов с благоприятным исходом (отсутствие сердечно-сосудистых событий), небл – число лиц с повторной госпитализацией, развитием ХСН II стадии, повторным стентированием, АКШ или повторным ИМ, GCS – глобальная циркулярная деформация ЛЖ по спекл-трекинг-технологии.

Fig. 2. Scheme of the “decision tree” of interrelationships of unfavorable outcomes of inferior wall myocardial infarction with clinical and instrumental parameters.

 

Для развития таких неблагоприятных исходов, как повторный ИМ и необходимость АКШ, значимыми определены гипокинез ПЖ по ЭхоКГ, ЭКГ-признаки ИМПЖ, значения индекса конечно-систолического объема и ФВЛЖ (AUC 71,9%, чувствительность 62%, специфичность 70%); рис. 3.

 

Рис. 3. Дерево принятия решений взаимосвязей ЭхоКГ-показателей и повторного ИМ / проведения АКШ у пациентов с ИМНСЛЖ.

Примечание. КСО – конечно-систолической объем, TAPSE – систолическая экскурсия трикуспидального кольца в М-режиме.

Fig. 3. “Decision tree” of interrelations of echocardiographic parameters and recurrent myocardial infarction / aortocoronary bypass surgery in patients with inferior wall myocardial infarction.

 

Обсуждение

При прогнозе исхода ИМ, как правило, ориентируются на степень снижения ФВЛЖ [19]. В то же время особенность ИМНСЛЖ – сохранная или погранично низкая глобальная сократимость ЛЖ, что может дезориентировать исследователя [16]. Замечено, что при ФВЛЖ более 40% его ремоделирование определяют размер инфаркта более 39,2% и снижение глобальной циркулярной деформации более -13,7% [20].

Независимо от величины ФВЛЖ прогноз ухудшается при уменьшении ФВПЖ, которое повышает долгосрочную смертность после ИМ в 3 раза [21, 22]. Вовлеченность ПЖ при ИМНСЛЖ по ЭКГ выявляют в 36–46,9% случаев, МРТ – в 47% [23–25]. У пациентов с ИМНС значения TAPSE менее 14 мм и продольной деформации ПЖ более -13,5% предсказывают долгосрочную смертность (медиана 8,3 года) от всех причин [26]. Величина соотношения TAPSE / систолическое давление в легочной артерии менее 0,55 прогнозирует внутрибольничную смерть, остановку сердца или кардиогенный шок с относительным риском 19,1 у пациентов с острым коронарным синдромом [27].

По нашим данным снижение параметров, оценивающих движение латеральной стенки (TAPSE, S’ и продольная деформация), происходит только при распространении зоны инфаркта с нижней на боковую стенку ПЖ, что характерно для обширного инфаркта с дилатацией ПЖ, диагностируемой у 9,1% лиц с бивентрикулярным ИМНС. Обычно размер инфаркта ПЖ небольшой, поэтому его влияние на глобальную систолическую функцию ПЖ незначительно [5].

Целенаправленный поиск НЛСПЖ, проводимый при обследовании ЛЖ, до сих пор не получил широкого распространения. Рекомендованная форма протокола трансторакальной ЭхоКГ 2025 г. включает описание локальной сократимости только ЛЖ [18]. В то же время при бивентрикулярном ИМНС, диагностированном по данным ЭКГ, НЛСПЖ присутствует в 40,9% случаев, составляя 18,8% от всех ИМНСЛЖ.

Изменения локальной сократимости ПЖ из-за тонкости стенок сложно оценить, так как глаз легче воспринимает уменьшения толщины и сокращения толстой стенки, чем тонкой (стенка ЛЖ 9–10 мм, тогда как ПЖ лишь 3–4 мм). Сократимость ПЖ определяют визуально на «серой шкале» без использования дополнительных УЗ-технологий, результаты характеризуются большой вариабельностью и субъективностью, зависят от качества УЗ-визуализации.

Сократимость базального нижнего сегмента ПЖ желательно анализировать при НЛС базальных нижнего и нижнеперегородочного сегментов ЛЖ в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне створок митрального клапана. Гипокинез ПЖ и ЭКГ-признаки инфаркта ПЖ оказались значимыми для прогноза повторного ИМ и проведения АКШ.

Заключение

Среди ЭхоКГ-признаков вовлеченности ПЖ прогностически значимым для одногодичных исходов ИМНСЛЖ определен гипокинез базального нижнего сегмента ПЖ. Следует учитывать, что этот параметр, в отличие от TAPSE, трикуспидального S’ и продольной деформации ПЖ, считается качественным оператор-зависимым признаком поражения ПЖ. У 40,9% пациентов с бивентрикулярным (по ЭКГ) ИМНС визуализировали гипокинез базального нижнего сегмента ПЖ, в том числе у 9,5% – обширный ИМПЖ с дилатацией ПЖ.

Благодарность. Савельеву Анатолию Александровичу – д-ру биол. наук, канд. физ.-мат. наук, проф. КФУ за консультации по математическому анализу материала. Власовой Евгении Валерьевне – канд. мед. наук, врачу отд-ния ультразвуковой диагностики медсанчасти КФУ за участие в ЭхоКГ-обследовании пациентов.

Acknowledgments. Anatoly Aleksandrovich Saveliev, Doctor of Biological Sciences, Candidate of Physical and Mathematical Sciences, Professor at KFU, for his advice on the mathematical analysis of the material. Evgeniia Valerievna Vlasova, Candidate of Medical Sciences, doctor of the ultrasound diagnostics department of the KFU medical unit, for participating in the echocardiography examination of patients.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Э.Г. Акрамова – концептуализация, исследование, написание – рецензирование и редактирование; З.Н. Акрамова – формальный анализ, написание – первоначальный вариант.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. E.G. Akramova – conceptualization, investigation, writing – review & editing; Z.N. Akramova – formal analysis, writing – original draft preparation.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (ФГАОУ ВО КФУ, протокол №46 от 15.02.2024). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee (Kazan State Medical University, Minutes No. 46, 15.02.2024). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Endge G. Akramova

Kazan (Volga Region) Federal University

Author for correspondence.
Email: akendge@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1900-7726

д-р мед. наук, доц., врач отд-ний ультразвуковой и функциональной диагностики медико-санитарной части, проф. каф. профилактической медицины Института фундаментальной медицины и биологии

Russian Federation, Kazan

Zilya N. Akramova

Kazan (Volga Region) Federal University

Email: akendge@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0007-9873-2187

студентка VI курса лечебного фак-та

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files