Prevalence and predictors of suboptimal peak inspiratory flow values with metered-dose dry powder inhalers in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Список сокращений

БА – бронхиальная астма

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

ДИ – доверительный интервал

ДПИ – дозированный порошковый ингалятор

Евд – емкость вдоха

ООЛ – остаточный объем легких

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за первую секунду

ОШ – отношение шансов

ПИП – пиковый инспираторный поток

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

DLco – диффузионная способность легких

mMRC (modified Medical Research Council) – модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета

TAI (test of the adherence to inhalers) – тест по оценке приверженности ингаляционной терапии

Введение

Ингаляционная терапия представляет собой основной метод лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Ключевую роль в эффективности ингаляционной терапии играет выбор не только лекарственных средств, но и оптимального устройства доставки, правильная техника ингаляций, а также приверженность пациентов терапии [1, 2].

Несмотря на постоянную модернизацию и усовершенствование ингаляторов, актуальной остается проблема ошибок в технике ингаляций, что приводит к существенному снижению эффективности терапии как у пациентов с БА, так и у пациентов с ХОБЛ. Результаты исследований указывают на то, что до 70–87% пациентов с обструктивными заболеваниями органов дыхания совершают ошибки во время ингаляции [3, 4]. Неправильное использование ингаляторов увеличивает риск обострений, прогрессирования функциональных нарушений и клинических симптомов, а также снижает контроль над заболеванием [3].

Наиболее часто в клинической практике используются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ). ДПИ – это портативные ингаляционные устройства, содержащие лекарственный препарат в виде микронизированного порошка [5]. При использовании ДПИ пациент может самостоятельно координировать процесс активации, используя свое дыхание для начала и завершения доставки лекарственного препарата из устройства. При этом легочная депозиция лекарственного препарата при использовании ДПИ зависит от инспираторного усилия пациента и внутреннего сопротивления устройства ДПИ [6, 7]. При использовании ДПИ пациент должен произвести резкий и при этом максимально глубокий вдох для активации устройства и создания турбулентной энергии, зависящей от пикового инспираторного потока (ПИП) пациента и сопротивления ингалятора [8, 9].

ПИП – максимальный воздушный поток, генерируемый пациентом во время вдоха (измеряется в литрах в минуту). Для каждого ДПИ существует минимальный ПИП, необходимый для активации устройства, и оптимальный ПИП, обеспечивающий доставку большей части препарата в нижние дыхательные пути и наилучший клинический эффект [10, 11].

Субоптимальное значение ПИП ассоциируется с недостаточной легочной депозицией лекарственного средства, снижением клинической эффективности, увеличением частоты обострений и потерей контроля над заболеванием [11].

Согласно данным литературы распространенность субоптимального ПИП по разным исследованиям среди пациентов с ХОБЛ составляет от 19 до 78% в зависимости от типа ингалятора, используемого пациентом [12]. При этом частота встречаемости субоптимальных значений ПИП у пациентов с ХОБЛ, перенесших обострение, по данным различных авторов, составила от 32 до 52% [13]. Сведений о распространенности субоптимальных значений ПИП у пациентов с БА крайне мало, что делает актуальным изучение этой проблемы.

Цель исследования – изучение распространенности и предикторов развития субоптимальных для ДПИ значений ПИП у пациентов с ХОБЛ и БА в амбулаторной практике.

Задачи исследования:

• изучение распространенности ошибок в технике ингаляций и приверженности терапии при использовании ДПИ у пациентов с БА и ХОБЛ;
• изучение распространенности субоптимальных значений ПИП при использовании ДПИ у пациентов с БА и ХОБЛ;
• изучение предикторов субоптимальных значений ПИП у пациентов с БА и ХОБЛ.

Материалы и методы

В исследование включены амбулаторные пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ или БА, использующие ДПИ.

Измерение ПИП проводилось с помощью портативного инспираторного флоуметра In-Check DIAL G16® (Clement Clerke International Ltd., Harlow, Великобритания). Данный прибор имеет шкалу измерения скорости вдоха, односторонний мундштук с клапаном и регулируемый циферблат, который позволяет имитировать внутреннее сопротивления ДПИ. In-Check DIAL G5 имитируют 5 видов сопротивления ингаляционных устройств: низкое (R1) – Бризхалер®, средненизкое (R2) – Дискус® и Эллипта®, среднее (R3) – Турбухалер®, Спиромакс®, средневысокое (R4) – Изихейлер®, Твистхейлер®, высокое (R5) – Хендихейлер® [14]. Для измерения ПИП на исходном этапе пациентов просили сделать вдох с помощью прибора In-Check DIAL® G16 так, как они обычно делают данный маневр при использовании своего ДПИ. После этого пациентам объяснена техника ингаляции: полный выдох, а затем сильный и быстрый вдох. Повторное измерение ПИП проводилось также на сопротивлении, соответствующем сопротивлению ингалятора пациента. Измерение после объяснения проводилось трижды, в анализ включен самый высокий результат из трех попыток. ПИП классифицирован как оптимальный при значении ≥ 60 л/мин или субоптимальный – при < 60 л/мин.

Анализ включал следующие демографические и клинические характеристики пациентов: возраст, пол, уровень образования, индекс массы тела (ИМТ), анамнез курения; клинические симптомы заболевания, оцениваемые по тесту по контролю над БА (АСТ) и по тесту оценки ХОБЛ (CAT); оценка одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council – модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета) и по шкале Борга; частота обострений и госпитализаций за последний год; потребность в бронходилататорах короткого действия в месяц в течение предыдущего года. Учитывался тип ингалятора, используемого для поддерживающей терапии, продолжительность использования ингалятора, предшествующее обучение технике ингаляции. Оценка приверженности использованию ингалятора проводилась с помощью теста по оценке приверженности ингаляционной терапии (TAI), состоящего из 12 пунктов. Тест состоит из 10 пунктов, предназначенных для пациентов, и 2 дополнительных пунктов для врачей. Оценка каждого из 10 пунктов варьируется от 1 (наихудший) до 5 (наилучший) баллов. Общий счет составляет от 10 до 50 и указывает на хороший (50), средний (46–49) или плохой (≤ 45) режим соблюдения приема ингаляционной терапии. Последние два пункта оцениваются как 1 или 2 за плохое или хорошее знание режима и/или техники ингаляции, соответственно, с диапазоном от 2 до 4 баллов [15].

Функция внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, диффузионная способность легких – DLco) выполнены в качестве рутинных измерений у всех пациентов в соответствии с рекомендациями ATS-ERS и представлены в виде абсолютных значений и процентов от должных значений [16].

Непрерывные данные представлены как медиана и интерквартильный размах, для качественных и категориальных переменных – абсолютные и относительные частоты. Категориальные переменные между группами сравнивались с помощью точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат Пирсона, для парных номинальных данных – критерия Макнемара. Для сравнения групп использовались непараметрические методы (критерий Уилкоксона для связанных групп, U-критерий Манна–Уитни для независимых групп), корреляционный анализ осуществляли по методу Спирмена. Определение предикторов субоптимальных значений ПИП до и после объяснения техники ингаляций проводилось с помощью логистического регрессионного анализа и ROC-анализа. Пороговый уровень статистической значимости принят 0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics, version 26 (IBM Corporation, USA).

Результаты

В исследование включен 91 пациент: 61 пациент с БА, 30 пациентов – с ХОБЛ. В группе БА 16% (n = 10) пациентов имели легкую степень заболевания, 58% (n = 35) – среднюю, а 26% (n = 16) – тяжелую. В группе ХОБЛ преобладали пациенты со средней степенью заболевания 43% (n = 13), в то время как 27% (n = 8) имели тяжелую степень ХОБЛ, а 30% (n = 9) – очень тяжелую степень.

У 58% пациентов (n = 35) имелась неконтролируемая БА, у 21% (n = 13) – частично-контролируемая БА и у 21% (n = 13) – контролируемая БА. Средний балл по опроснику АСТ у пациентов в группе БА составил 16 (12–20), средний балл по опроснику САТ в группе ХОБЛ – 19 (14–23).

Пациенты с БА достоверно отличалась от пациентов с ХОБЛ по возрасту (54 [35–63] при БА vs 67 [61–71] при ХОБЛ; p = 0,0001), полу (муж/жен 22/39 [36%/64%] vs 19/11 [63%/37%] соответственно; p = 0,024), индексу курения (19,5 [10, 5–30] vs 40 [30–44] пачка/лет соответственно; p = 0,0001); функциональным показателям: объему форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ₁ (87 [53–93]% vs 42 [25–64]%; p = 0,0001), форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ (94 [80–104]% vs 75 [57–84]%; p = 0,0001), ОФВ₁/ФЖЕЛ (69 [55, 5–77, 2]% vs 44 [37, 2–51]%; p = 0,0001), DLco (86 [81, 5–108]% vs 48 [36–63]%; p = 0,0001), а также по выраженности одышки по шкале mMRC (2 [1–2] балла vs 2 [2–3] балла; p = 0,007), уровню насыщения крови кислородом – SpO₂ (97 [96–97]% vs 65 [60–75]% соответственно; p = 0,0001); табл. 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов в группе БА и ХОБЛ

Table 1. Key characteristics of patients in the asthma and COPD

Параметр	БА	ХОБЛ	р
Возраст, лет	54 (35–63)	67 (61–71)	0,0001
Пол, мужчины/женщины, %	22/39 (36/64)	19/11 (63/37)	0,024
Индекс курения, пачка/лет	19,5 (10,5–30)	40 (30–44)	0,0001
ИМТ, кг/м2	28,1 (23,8–32,8)	24,2 (21,6–30)	0,51
Частота обострений за предшествующий год	1 (1–2)	2 (1–4)	0,029
Частота госпитализаций за предшествующий год	0 (0–1)	1 (0–2)	0,038
mMRC, баллы	2 (1–2)	2 (2–3)	0,007
Одышка по шкале Борга, баллы	3 (1–4)	4,5 (2,5–5,5)	0,42
TAI пациент, баллы	49 (45–50)	46 (40,5–49)	0,073
TAI врач, баллы	4 (3–4)	3 (3–4)	0,207
Стаж использования ингалятора, мес	11 (2–24)	24 (12–60)	0,009
Частота использования КДБД, мес	30 (6–60)	80 (40–100)	0,001
ФЖЕЛ, л	3,42 (2,51–4,28)	2,58 (2,13–3,04)	0,002
ФЖЕЛ, %долж.	94 (80–104)	75 (57–84)	0,0001
ОФВ1, л	2,4 (1,48–3,14)	1,09 (0,83–1,48)	0,0001
ОФВ1, %долж.	87 (53–93)	42 (25–64)	0,0001
ОФВ1/ФЖЕЛ	69 (55,5–77,2)	44 (37,2–51)	0,0001
КБД, %	7 (4–17,5)	6 (2,5–20,7)	0,915
Евд, л	2,11 (1,78–2,44)	1,83 (1,7–1,97)	0,134
Евд, %долж.	82,5 (62–91)	61 (51–79)	0,069
ООЛ, л	2,98 (2,66–3,38)	3,36 (2,77–4,76)	0,258
ООЛ, %долж.	166 (139–175)	158,5 (110–244)	0,681
ФОЕ, л	3,8 (3,23–4,17)	4,37 (3,6–6,78)	0,237
ФОЕ, %долж.	124 (114–157)	138 (101–190)	0,979
DLco, %долж.	86 (81,5–108)	48 (36–63)	0,0001
SpO2, %	97 (96–97)	94 (93–96)	0,0001
ПИП до объяснения техники ингаляций, л/мин	70 (50–85)	55 (47–65)	0,010
ПИП после объяснения техники ингаляций, л/мин	90 (70–95)	65 (60–75)	0,0001

Примечание. КБД – коэффициент бронходилатации, ФОЕ — функциональная остаточная емкость легких, КДБД – бронходилататор короткого действия.

 

Среди пациентов с БА наиболее часто используемым видом ДПИ оказался ингалятор со средневысоким сопротивлением (Турбухалер®, Спиромакс®) – 80% (n = 49), меньше использовались ингалятор со средненизким сопротивлением (Эллипта®) – 15% (n = 9) и с низким сопротивлением (Бризхалер®) – 5% (n = 3). В группе пациентов с ХОБЛ преобладающим типом ДПИ стал ингалятор с низким сопротивлением (Бризхалер®) – 40% (n = 3), со средневысоким сопротивлением (Турбухалер®, Спиромакс®) – 33% (n = 10), меньше использовали ингаляторы со средненизким сопротивлением (Эллипта®) – 24% (n = 7) – и высоким сопротивлением (Хендихейлер®) – 3% (n = 1). При анализе техники ингаляций среди пациентов с БА и пациентов с ХОБЛ частота ошибок достоверно не отличалась и составила соответственно 29 (47%) и 15 (50%). Наиболее частыми ошибками в технике ингаляции оказались неправильный маневр вдоха – 36 (82%), неполный выдох перед ингаляцией – 13 (30%), отсутствие задержки дыхания на глубине вдоха – 10 (23%), неплотный обхват мундштука – 8 (18%). Частота ошибок у пациентов, использующих ингаляторы с низким сопротивлением, составила 47% (n = 7), средненизким – 50% (n = 8), средневысоким – 50% (n = 29).

При анализе результатов анкетирования по TAI-тесту среди пациентов с БА у 43% выявлена хорошая, у 30% – средняя, а у 27% – низкая степень приверженности терапии. При использовании ингаляторов с низким сопротивлением выявлено равномерное распределение между хорошей, средней и низкой степенью приверженности терапии – 33% для каждого уровня. Среди пациентов с БА, использующих ингалятор со средненизким сопротивлением, 83% имели хорошую приверженность, а 17% – низкую. Пациенты с БА, использующие ингалятор со средним сопротивлением, чаще имели средний уровень приверженности – 38%, хорошая приверженность подтвердилась у 33%, а низкая – у 29%.

В группе пациентов с ХОБЛ чаще отмечался низкий уровень приверженности – 42%, средний – у 37%, а хороший – у 21%. Среди пациентов, использовавших ингалятор с низким сопротивлением, больше всего пациентов имели низкий уровень приверженности – 72%, в остальных группах распределение приверженности оказалось равномерным: по 14% в каждой. При использовании ингаляторов со средненизким сопротивлением хорошая приверженность отмечена у 33%, средняя – у 67%. У пациентов, использовавших ингалятор со средним сопротивлением, в 37% случаев выявлен средний и низкий уровень, а в 26% – хороший уровень приверженности ингаляционной терапии.

Пациенты с БА отличались от пациентов с ХОБЛ более высокими показателями ПИП как до объяснения (70 [50–85] – при БА vs 55 [47–65] л/мин при ХОБЛ; p = 0,010), так и после объяснения техники ингаляции (90 [70–95] – при БА vs 65 [60–75] л/мин при ХОБЛ; p = 0,0001). При этом важно отметить, что после объяснения техники ингаляции как в группе БА, так и среди пациентов с ХОБЛ выявлено достоверное увеличение ПИП (p < 0,0001). Доля пациентов с субоптимальными показателями ПИП исходно составляла 34% (n = 21) в группе БА и 63% (n = 19) – в группе ХОБЛ. После обучения правильной технике ингаляции доля пациентов с ссубоптимальным ПИП значительно снизилась в обеих группах: 10% (n = 3) – в группе БА, 23% (n = 7) – в группе ХОБЛ (рис. 1).

 

Рис. 1. Распространенность субоптимального ПИП в обеих группах.

Fig. 1. The prevalence of suboptimal peak inspiratory flow (PIF) in both groups.

 

Стоит отметить, что, несмотря на достоверные отличия между пациентами с БА и ХОБЛ по исходной частоте субоптимального ПИП, после обучения технике ингаляций достоверных различий по частоте субоптимального ПИП между группами не выявлено: 6 (10%) при БА vs 7 (23%) при ХОБЛ (р = 0,112).

В ходе корреляционного анализа обнаружена связь ПИП, измеренного после обучения технике ингаляций, со следующими факторами: возраст (r = 0,41; p = 0,0001), масса тела (r = 0,22; p = 0,031), показатели функции внешнего дыхания – ФЖЕЛ, л (r = 0,51; p = 0,0001), ФЖЕЛ, %долж. (r = 0,33; p = 0,001), ОФВ₁, л (r = 0,54; p = 0,0001), ОФВ₁, %долж. (r = 0,43; p = 0,0001), ОФВ₁/ФЖЕЛ (r = 0,42; p = 0,0001), Dlco, %долж. (r = 0,48; p = 0,011).

При проведении множественного регрессионного анализа выявлено, что наиболее значимыми факторами, определяющими вероятность наличия у пациента субоптимального значения ПИП после объяснения техники ингаляций, стали возраст (отношение шансов – ОШ 1,1, 95% доверительный интервал – ДИ 1,0–1,6; р = 0,014) и ОФВ₁, %долж. (ОШ 0,965, 95% ДИ 0,935–0,995; р = 0,024).

В ходе ROC-анализа выявлено, что значимыми предикторами субоптимального ПИП являются возраст старше 60 лет (Se 76,9%, Sp 61,5%, AUC 0,767; р < 0,0001); рис. 2; уровень ОФВ₁ < 45%долж. (Se 79,5%, Sp 64,2%, AUC 0,751; р < 0,0001), ФЖЕЛ < 70%долж. (Se 83,3%, Sp 46,2%, AUC 0,710; р = 0,007); рис. 3.

 

Рис. 2. ROC-кривая: зависимость субоптимального ПИП от возраста пациента.

Fig. 2. ROC curve: The relationship between the suboptimal PIF and the patient's age.

 

Рис. 3. ROC-кривая: зависимость субоптимального ПИП от ФЖЕЛ%долж. и ОФВ₁%долж.

Fig. 3. ROC curve: The relationship between the suboptimal PIF and the FVC (% of predicted) and the FEV₁ (% of predicted).

 

При исследовании корреляционных взаимосвязей значений ПИП, измеренного до объяснения техники использования ДПИ, выявлена связь данного показателя с обучением технике ингаляций до включения пациента в исследование (r = 0,24; р = 0,02), а также наличием у пациента высшего образования (r = 0,26; p = 0,013). Полученные результаты подтвердили и данные регрессионного анализа: отсутствие обучения технике ингаляций пациента в анамнезе существенно снижало (ОШ 0,30, 95% ДИ 0,11–0,85; р = 0,023), а наличие высшего образования почти в 2,8 раза (ОШ 2,77, 95% ДИ 1,14–6,75; р = 0,024) увеличивало вероятность наличия у пациента оптимального уровня ПИП на этапе включения в исследование.

Обсуждение

Оптимальный ПИП является ключевым условием эффективного использования ДПИ в лечении как ХОБЛ, так и БА.

В ходе нашего исследования при первичном обследовании у 63% пациентов с ХОБЛ и у 34% пациентов с БА обнаружены субоптимальные значения ПИП.

В крупном исследовании (n = 680), проведенном W. Meng и соавт. среди пациентов с ХОБЛ и БА, значительная часть (54,9%) продемонстрировали субоптимальные значения ПИП, при этом достоверно чаще субоптимальный ПИП определялся у пациентов с ХОБЛ, чем при БА (38,5% vs 22,1%; p < 0,01). При этом более низкие значения ПИП зафиксированы у пациентов с ХОБЛ во время обострения по сравнению с пациентами со стабильным течением заболевания (61,7% vs 43,5%; p < 0,001) [17]. Согласно исследованию S. Pankovitch и соавт. распространенность субоптимальных значений ПИП в группе пациентов со стабильной ХОБЛ составила 28% [18], по данным J. Ohar и соавт., доля пациентов с субоптимальным ПИП в группе ХОБЛ составила 52% [13]. При этом, по данным исследования A. González-Montaos и соавт., частота встречаемости субоптимальных значений ПИП у пациентов, поступивших в стационар с обострением ХОБЛ, составила 30,8%, а на фоне лечения обострения доля субоптимального ПИП в группе снизилась до 17% (p < 0,01) [19]. Согласно нашим результатам, полученным в ходе недавно опубликованного исследования, доля пациентов с субоптимальным значением ПИП на фоне обострения ХОБЛ составила 52,7%, однако после обучения правильной технике ингаляции снизилась до 19,4% (p < 0,0001), при этом при выписке из стационара все же сохранялась на уровне 20,8% [20].

На наш взгляд, особый интерес представляют результаты настоящей работы относительно недостаточного ПИП у пациентов с БА (10% после обучения правильной технике ингаляций), поскольку публикаций по данной проблеме при БА очень ограниченное количество и традиционно субоптимальный ПИП рассматривается исключительно как проблема пациентов с ХОБЛ.

C. Silva и соавт. показали, что у детей и подростков с БА показатели ПИП оказались существенно меньше, чем у здоровых добровольцев [14]. Однако в систематическом обзоре, проведенном S. Kuek и соавт., показано, что большинство детей младшего школьного возраста смогут использовать ДПИ при адекватной тренировке технике ингаляции [21]. В недавно опубликованном исследовании S. Murugaiya и соавт. выявлено, что более 90,6% пациентов демонстрировали неоптимальный ПИП – у 80,7% пациентов обнаружено чрезмерное значение ПИП при использовании ДАИ (> 90 л/мин), у 6,2% пациентов – субоптимальное значение ПИП (< 60 л/мин), у 3,7% – неоптимальное значение ПИП (< 30 л/мин) при использовании ДПИ. При этом большинство пациентов с субоптимальными значениями ПИП имели стабильное течение БА [22]. В ходе исследования, проведенного J. Haughney и соавт., обнаружено, что 93,7% пациентов с БА достигали адекватного значения ПИП при использовании ингалятора с высоким (R5) сопротивлением. Факторами риска недостижения адекватного ПИП оказались женский пол, старший возраст, использование ДАИ в качестве базисного ингалятора [23]. N. Mohd Rhazi и соавт. выявили, что среди пациентов с БА, использующих ингалятор со средним сопротивлением, 98% удалось достигнуть оптимальных значений ПИП [24].

В клинической практике крайне важно выделять пациентов с недостаточным ПИП, связанным с объективными причинами, и снижением ПИП, обусловленным незнанием пациента техники использования ДПИ. В рамках нашего исследования мы подтвердили достоверное увеличение ПИП после обучения пациентов как в группе БА, так и в группе ХОБЛ и отметили существенное снижение числа пациентов с субоптимальным потоком как в группе ХОБЛ (63% vs 23%), так и в группе БА (34% vs 10%).

В крупном многоцентровом исследовании (n = 1434) J. Kocks и соавт. у 29% пациентов обнаружены субоптимальные значения ПИП. При этом 16% пациентов идентифицированы как способные генерировать оптимальный ПИП после обучения. Полученные данные свидетельствуют, что при рутинном использовании ДПИ пациенты не прикладывают достаточного инспираторного усилия, что приводит к снижению эффективности доставки лекарственного препарата [25]. В работе W. Azouz и соавт. также показано существенное увеличение значений ПИП после объяснения техники ингаляций у пациентов с БА и ХОБЛ [26].

Ключевыми предикторами субоптимального значения ПИП до объяснения техники ингаляций в рамках нашего исследования являлось наличие у пациента высшего образования и предшествующее обучение технике ингаляций. При этом значение ПИП не зависело от стажа использования ингалятора, стажа заболевания. Полученные результаты подчеркивают высокую актуальность налаживания контакта и обучения пациентов при назначении ингаляционной терапии.

В то же время следует учитывать, что у ряда пациентов с ХОБЛ и БА не удается достичь оптимальных значений ПИП, необходимых для эффективного использования ДПИ, даже после объяснения техники ингаляций. В связи с ограниченными возможностями измерения ПИП в повседневной клинической практике актуальной задачей является выделение предикторов субоптимальных значений ПИП для оптимизации ингаляционной терапии пациентов.

Наиболее значимыми факторами, существенно ограничивающими вероятность достижения у пациента оптимального ПИП, необходимого для эффективного использования ДПИ, явились возраст > 60 лет, ФЖЕЛ < 70%долж. и ОФВ₁ < 45%долж.

Во многих исследованиях подтверждается влияние возраста и выраженности функциональных нарушений на уровень ПИП, однако в большинстве из них фигурируют только пациенты с преимущественно тяжелым течением ХОБЛ [27, 28].

Согласно многим исследованиям увеличение возраста ассоциируется с уменьшением ПИП. G. Sharma и соавт. показали, что увеличение возраста у пациентов с ХОБЛ ассоциируется с увеличением вероятности субоптимальных значений ПИП для использования ДПИ (ОШ 1,052; p = 0,0058) [29]. Согласно исследованию, проведенному N. Ding и соавт., у пациентов с БА и ХОБЛ старший возраст являлся фактором риска развития субоптимальных значений ПИП (ОШ 1,06, 95% ДИ 1,01–1,12; p = 0,030) [30]. S. Pankovitch и соавт. также подтвердили значимое влияние возраста на уровень ПИП (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,04–1,15; p < 0,001) [18]. Однако, по данным других исследований, взаимосвязи между возрастом и значением ПИП не выявлено [31, 32].

В мировой литературе широко обсуждается взаимосвязь между функциональными показателями и ПИП. Так, ряд исследований выявил влияние выраженности вентиляционных нарушений, гиперинфляции легких и наличия воздушных ловушек на уровень ПИП. C. Loh и соавт. подтвердили взаимосвязь между ПИП и емкостью вдоха (Евд), %долж. (r = 0,21, 95% ДИ 0,01–0,40; p = 0,042), хотя связи с ФЖЕЛ, ОФВ₁ не выявлено [33]. A. Duarte и соавт. открыли, что пациенты с субоптимальным значением ПИП характеризуются более низкими показателями ОФВ₁, остаточной емкости легких, Евд и более высоким уровнем остаточного объема легких (ООЛ)/остаточная емкость легких (ОЕЛ) [34]. D. Mahler и соавт. обнаружили, что ФЖЕЛ %долж. (95% ДИ 5,3–16,2; p < 0,001) и Евд %долж. (95% ДИ 2,3–14,4; p = 0,007) оказались независимыми предикторами субоптимального ПИП у пациентов с ХОБЛ [31]. C. Represas-Represas и соавт. показали, что показатель ФЖЕЛ, л (ОШ 0,961, 95% ДИ 0,933–0,989; p = 0,006) является предиктором субоптимального ПИП [35]. В другой работе показатель ОФВ₁ стал основным предиктором субоптимального значения ПИП у пациентов с обострением ХОБЛ (ОШ 0,997, 95% ДИ 0,995–0,999; p = 0,04) [19], что подтвердили и S. Pankovitch и соавт. – ОФВ₁, л (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,03–0,26; p < 0,001) [18]. Согласно результатам нашей предыдущей работы у пациентов с обострением ХОБЛ основными предикторами субоптимального ПИП оказались возраст > 70 лет, ФЖЕЛ < 73%долж. ОФВ₁ < 35%долж., ООЛ > 194%долж., ООЛ/ОЕЛ > 70%долж., DLco < 36%долж. [20].

Заключение

Таким образом, подбор ингаляционной терапии следует осуществлять в сотрудничестве с пациентом, учитывая целый ряд факторов, включая предикторы достижения оптимального ПИП при использовании ДПИ. При этом следует понимать, что достичь эффективности ингаляционной терапии возможно только с условием правильной техники ингаляций, требующей обучения пациента.

Многие пациенты с бронхобструктивными заболеваниями могут не достигать адекватной силы вдоха, необходимого для эффективного использования ДПИ. При этом недостаточный ПИП может быть обусловлен как неправильной техникой использования ДПИ, так и наличием объективных факторов, ограничивающих инспираторное усилие пациента (возраст, степень выраженности функциональных нарушений). Оценка ПИП может служить объективным критерием правильного использования ДПИ при БА и ХОБЛ, в связи с этим измерение ПИП перед назначением ДПИ может существенно повысить эффективность ингаляционной терапии.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Б.Б. Лавгинова – концептуализация, курация данных, исследование, написание – первоначальный вариант, визуализация; Н.В. Трушенко – концептуализация, методология, управление проектом, формальный анализ, написание – редактирование и рецензирование; Г.В. Неклюдова – методология, формальный анализ, написание – редактирование и рецензирование; О.C. Белкина – курация данных, написание – первоначальный вариант; С.Н. Авдеев – концептуализация, надзор, управление проектом, написание – редактирование и рецензирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. B.B. Lavginova – conceptualization, data curation, investigation, writing – original draft preparation, visualization; N.V. Trushenko – conceptualization, methodology, project administration, formal analysis, writing – review & editing; G.V. Nekludova – methodology, formal analysis, writing – review & editing; O.S. Belkina – data curation, writing – original draft preparation; S.N. Avdeev – conceptualization, supervision, project administration, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Baina B. Lavginova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1254-6863

аспирант каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Trushenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Author for correspondence.
Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0685-4133

канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; науч. сотр. Научно-методического центра мониторинга и контроля болезней органов дыхания

Russian Federation, Moscow; Moscow

Galina V. Nekludova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9509-0867

д-р мед. наук, доц. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; вед. науч. сотр. лаб. функциональных и ультразвуковых методов исследования

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olesia S. Belkina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-1847-4159

студентка Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; вед. науч. сотр.

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files