Clinical and prognostic significance of domain approach in patients with chronic heart failure and senile asthenia

Full Text

Список сокращений

БИА ‒ биоимпедансный анализ

ДИ – доверительный интервал

ИМТ ‒ индекс массы тела

ККТ ‒ комбинированная конечная точка

КТ – конечная точка

ОШ – отношение шансов

СА ‒ старческая астения

СВ – старческий возраст

СН ‒ сердечная недостаточность

ХСН ‒ хроническая сердечная недостаточность

ШОКС ‒ Шкала оценки клинического состояния

ESC (European Society of Cardiology) ‒ Европейское общество кардиологов

GCP (Good Clinical Practice) ‒ Надлежащая клиническая практика

GDS-15 (Geriatric Depression Scale) ‒ Гериатрическая шкала депрессии

Makizako social frailty index – индекс Makizako

MNA (Mini Nutritional Assessment) ‒ Краткая шкала оценки питания

МoСА (Montreal Cognitive Assessment) ‒ Монреальская шкала оценки когнитивных функций

NYHA (New York Heart Association) ‒ Нью-Йоркская ассоциация сердца

SARC-F (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia) ‒ Простая анкета для быстрой диагностики саркопении

SPPB (Short Physical Performance Battery) ‒ Краткая батарея тестов физического функционирования

Введение

Принимая во внимание глобальное увеличение продолжительности жизни и, как следствие, рост абсолютного числа лиц старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), возрастает роль специфических подходов к их ведению, в то время как геронтологические особенности пациента часто остаются недооцененными и недиагностированными. Понимание неоднородности исходного некардиального состояния здоровья, которое состоит из совокупности снижения силы, выносливости и физиологического резерва организма, нарушений когнитивной функции, характера питания и социальной составляющей, важно для оптимизации стратегий ведения пациента с ХСН пожилого и старческого возраста (СВ). Старческая астения (СА) выявляется у 15–74% пациентов с ХСН [1–3], распространенность зависит от метода диагностики и изучаемой популяции. СА и декомпенсация ХСН – взаимоотягощающие состояния, однако хронологически пожилой возраст нельзя считать синонимом неблагоприятного старения, поскольку, с одной стороны, при оптимальном лечении ХСН даже пациенты СВ могут рассчитывать на благоприятный прогноз [4], с другой стороны, синдром хрупкости не всегда прямо коррелирует с возрастом и может встречаться у более молодых пациентов [1]. Еще одна важная проблема – ограничение титрации медикаментозной терапии ХСН у пациентов СВ. Таким образом, снижение степени выраженности СА, которая является динамическим показателем, может расширить окно для терапевтических маневров лечения ХСН в этой когорте пациентов.

Предложено большое количество методов диагностики СА (оценка физического домена, модель накопления «дефицитов», скрининговая шкала «Возраст не помеха» и др.). Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения. Однако в настоящее время отсутствует «золотой стандарт» диагностики СА у пациентов с ХСН. В Европейском консенсусе по СА при ХСН (2019 г.) предложены 4 домена СА – клинический, психокогнитивный, функциональный и социальный [5], тем не менее их клиническое и прогностическое значение до конца не определено [6, 7]. Таким образом, все вышеперечисленное определяет актуальность оценки роли доменного подхода в диагностике СА у госпитализированных пациентов СВ с ХСН.

Цель исследования – охарактеризовать особенности течения декомпенсации сердечной недостаточности (СН) у госпитализированных пациентов СВ в зависимости от доменов (клинический, психокогнитивный, функциональный и социальный), а также изучить влияние количества доменов на прогноз.

Материалы и методы

В проспективное наблюдательное исследование включали пациентов старше 75 лет, последовательно госпитализированных с декабря 2023 г. по июнь 2024 г. в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации ХСН, подписавших информированное согласие на сбор обезличенных медицинских данных. Включены 150 пациентов, медиана возраста составила 83,0 [77, 8–87, 0] года, 38% (n = 57) из них мужчины. Не включали пациентов с острыми инфекционными заболеваниями (< 4 нед), острым инфарктом миокарда (< 6 мес), активными онкологическими заболеваниями, отечным синдромом иной этиологии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями: хроническими заболеваниями легких, скоростью клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м², тяжелыми заболеваниями печени (трансаминазы > 5 норм). Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice – GCP), принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (протокол №29 от 20.06.2024).

Оценку клинического состояния пациентов проводили по шкале ШОКС (Шкала оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева). Всем пациентам выполняли традиционные лабораторно-инструментальные обследования, в том числе определение NT-proBNP и эхокардиографическое исследование. Статус гидратации оценивали с помощью биоимпедансного анализа (БИА) состава тела при выписке биоимпедансным анализатором (АВС-01 «Медасс», Россия). Электрический импеданс биологических тканей имеет 2 компонента – активное (R) и реактивное (Xc) сопротивление. Более низкие значения активного и реактивного сопротивления соответствовали большей степени гидратации. Импеданс рассчитывается по формуле: $Z=\sqrt{(R^2+X{c}^2)}$.

Клинический домен СА определяли при наличии риска мальнутриции по Краткой шкале оценки питания (Mini Nutritional Assessment – MNA) < 17 баллов и индекса коморбидности Чарлсона > 4 баллов. Когнитивный статус пациента оценивали с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МoСА), депрессию – по GDS-15. Психокогнитивный домен фиксировали при наличии МoСА < 26 баллов и/или GDS-15 > 5 баллов, функциональный домен – при помощи шкалы Бартел [8] при полной или выраженной зависимости от посторонней помощи (< 60 баллов) и Краткой батареи тестов физического функционирования (Short Physical Performance Battery – SPPB) [9]. Дополнительно оценивали риск саркопении по Простой анкете для быстрой диагностики саркопении (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia – SARC-F): высокий риск ≥ 4 баллов. Для диагностики социального домена применяли индекс Makizako (Makizako social frailty index) [10]. Значение этого индекса > 2 баллов подтверждает наличие социального домена.

Для изучения прогностической значимости количества доменов СА оценивалась комбинированная конечная точка (ККТ), включающая смерть от всех причин и повторные госпитализации по поводу ХСН в течение 180 сут.

Статистический анализ выполнен в программе IBM SPSS Statistics, Version 27. Количественные переменные описывали медиана (Me) и интерквантильный размах (IQR). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. С целью оценки нормальности распределения применяли тест Колмогорова‒Смирнова. Для определения достоверности различий качественных показателей использовали критерий хи-квадрат (χ²) и точный критерий Фишера. Для сравнения количественных переменных в 2 группах применялся t-тест Стьюдента и U-критерий Манна−Уитни при нормальном и ненормальном распределении признаков соответственно. Корреляционный анализ проведен при помощи коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена, последний рассчитывался при переменных, имеющих ненормальное распределение. Для оценки чувствительности шкал использовали ROC-анализ с определением площади под кривой (AUC). Связь между определенным исходом и фактором риска оценивали с помощью отношения шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Вероятность выживания определяли методом построения кривых выживаемости Каплана‒Мейера, сравнение производили с помощью логрангового критерия. Во всех видах анализа статистически значимым считали значение p < 0,05.

Результаты

У 96,7% (n = 145) пациентов СВ с ХСН наблюдался минимум 1 домен СА, при этом нарушения в психокогнитивной и социальной сфере наиболее распространенные – 88,7% (n = 133) и 74,0% (n = 111) соответственно. Сочетание нарушений во всех 4 областях (клинической, функциональной, социальной и психокогнитивной) наблюдалось более чем у 1/3 пациентов (рис. 1).

 

Рис. 1. Распространенность выявленных доменов СА у госпитализированных пациентов с декомпенсацией ХСН.

Fig. 1. Prevalence of identified domains of senile asthenia in hospitalized patients with chronic heart failure (CHF) decompensation.

 

Количество доменов возрастало с увеличением возраста, более 1/2 пациентов в возрасте старше 85 лет имели сочетание 4 доменов СА (рис. 2). Это связано преимущественно с увеличением выраженности функционального, клинического и социального домена в более старшей возрастной группе, в то время как нарушения в психокогнитивной сфере стали преобладающими во всех возрастных группах (рис. 3).

 

Рис. 2. Количество доменов в разных возрастных группах у госпитализированных пациентов с декомпенсацией ХСН.

Fig. 2. Number of domains in different age groups in hospitalized patients with CHF decompensation.

 

Рис. 3. Выраженность доменов в разных возрастных группах.

Fig. 3. Domain severity in different age groups.

 

На 2-м месте по распространенности оказался социальный домен (у 74,0%, n = 111): 64,7% (n = 97) пациентов проживали одни, 4,7% (n = 7) – в доме престарелых, 72,0% (n = 108) не состояли в браке, 55,3% (n = 83) имели среднее образование, 32,0% (n = 48) – высшее.

У подавляющего числа пациентов с ХСН наблюдался высокий риск мальнутриции по шкале MNA – 64,0% (n = 96). При этом пациенты СВ с ХСН и наличием мальнутриции по сравнению с ее отсутствием отличались более тяжелым функциональным классом по Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association – NYHA) III–IV (97,1% против 66,7% соответственно; р = 0,02). Различий по фенотипам ХСН в зависимости от наличия мальнутриции не отмечено.

Функциональный домен выявлен у 56,7% (n = 85) пациентов. Полная/выраженная зависимость от посторонней помощи наблюдалась у 60,0% (n = 90) пациентов исследованной популяции, при этом в группе с сопутствующей СА по сравнению с пациентами без СА она встречалась чаще [69,9% против 30,1%; р < 0,05] и был выше риск развития мальнутриции (ОШ 2,01, 95% ДИ 1,49–2,83; p = 0,04) и саркопении (ОШ 8,25, 95% ДИ 1,55–44,02; p = 0,01).

Пациенты с большим количеством доменов характеризовались более старшим возрастом, большей степенью ограничения физической активности и выраженностью симптомов ХСН, чаще не состояли в браке (включая вдовцов, одиноких и разведенных), больший процент пациентов жили в доме престарелых. Большее количество доменов хрупкости связано со снижением уровня гемоглобина и повышением воспалительных индексов (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от выраженности доменов

Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients depending on domain severity

Показатель	0–2 домена (n = 52)	3 домена (n = 40)	4 домена (n = 58)
Возраст, лет, Me [IQR]	79,0 [76, 8–85, 3]*	82,0 [77, 0–86, 0]	85,0 [80, 0–89, 0]*
Муж, абс. (%)	21 (40,4)	14 (35,0)	22 (37,9)
ФВ, %, Me [IQR]	49 [38, 0–55, 0]	50 [39, 3–55, 0]	50,0 [33, 5–55, 3]
СНсФВ, абс. (%)	15 (28,8)	20 (50,0)	20 (34,5)
СНунФВ, абс. (%)	13 (25,0)	10 (25,0)	9 (15,5)
СНнФВ, абс. (%)	24 (46,2)	11 (27,5)	29 (50,0)
NYHA III–IV, абс. (%)	48 (92,3)	33 (82,8)	55 (94,8)
ШОКС, баллы, Me [IQR]	5,5 [4, 3–7, 0]	5,5 [4, 0–7, 0]	6,5 [5, 0–7, 0]
ИМТ, кг/м2, Me [IQR]	32,4 [24, 1–36, 1]	30,5 [26, 0–34, 1]	28,1 [26, 1–33, 3]
Фазовый угол (БИА), Me [IQR]	4,2 [3, 8–4, 7]	4,2 [3, 7–4, 9]	4,0 [3, 5–5, 0]
Остаточный застой (БИА), л, M ± SD	2,9 ± 2,1	3,3 ± 2,9	4,2 ± 3,3
Импеданс Z (БИА), Me [IQR]	442,3 [383, 5–513, 1]	445,0 [377, 0–524, 5]	434,2 [401, 4–499, 6]
Коморбидность
Гипертоническая болезнь, абс. (%)	52 (100)	40 (100)	58 (100)
Ишемическая болезнь сердца, абс. (%)	45 (86,5)	32 (80,0)	52 (89,7)
Фибрилляция предсердий, абс. (%)	39 (75,0)	24 (60,0)	48 (82,8)
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%)	10 (19,2)	11 (27,5)	15 (25,9)
Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%)	5 (9,6)	6 (15,0)	11 (19,0)
Индекс Чарлсон, Me [IQR]	8,0 [7, 3–9, 0]	8,0 [7, 0–9, 0]	8,0 [7, 0–10, 0]
Семейный статус, абс. (%)
Женат/замужем	23 (44,2)	11 (27,5)	8 (13,8)
Одинокий	29 (55,8)*	29 (72,5)	50 (86,2)*
Живет в доме престарелых	0 (0)	2 (5,0)	5 (8,6)
Образование, абс. (%)
Высшее	10 (19,2)	15 (37,5)	23 (39,7)
Среднее	36 (69,2)	19 (47,5)	28 (48,2)
Основное общее	6 (11,6)	6 (15,0)	7 (12,1)
Гемоглобин, г/л, Me [IQR]	126,5 [115, 5–144, 8]*	118,0 [104–129, 0]*	117,0 [100, 8–130, 8]*
рСКФ, Me [IQR]	46,1 [35, 3–52, 2]	48,0 [33, 7–65, 6]	40,9 [31, 7–49, 9]
NT-proBNP, Me [IQR]	1923,5 [1565, 0–3176, 5]	1943,5 [1487, 5–3627, 0]	1953,0 [1618, 2–4006, 0]

Примечание. *p < 0,05, ФВ – фракция выброса, СНсФВ – СН с сохраненной ФВ, СНунФВ – СН с умеренно сниженной ФВ, СНнФВ – СН с низкой ФВ, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации.

 

Несмотря на то что не выявлено достоверной разницы в степени остаточного застоя и импеданса Z, по абсолютным показателям отмечали более выраженный застой при наличии более 3 доменов, в то время как индекс массы тела (ИМТ) прогрессивно снижался. Разнонаправленные тенденции в изменении ИМТ и выраженности остаточного застоя, по-видимому, связаны со сложными изменениями состава тела у пациентов СВ с СА и ХСН, обусловленными в первую очередь дефицитом скелетно-мышечной массы и, как следствие, высоким риском развития саркопении. Этот аспект позволяет предположить, что традиционное исследование ИМТ неполноценно. Тем не менее выявленные изменения носят характер тенденций, не достигающих уровня достоверной значимости, в связи с чем будущие исследования состава тела при СА и ХСН необходимы. Фазовый угол при БИА, отражающий выносливость и интенсивность обмена веществ, имел низкие значения во всех группах наблюдений, что свидетельствует о выраженной гиподинамии у пациентов СВ с ХСН (см. табл. 1).

У 20,7% (n = 31) пациентов наблюдались комбинированные конечные события (летальный исход от всех причин и/или повторная госпитализация по поводу ХСН) в течение 180 сут наблюдения. При анализе кривой Каплана–Мейера большее количество доменов СА связано с более высокой частотой событий для ККТ (Log Rank 10,76; p < 0,03); рис. 4. Наиболее значимыми для определения прогноза в отношении событий из ККТ оказались нарушения в физическом (ОШ 4,1, 95% ДИ 1,6–10,7; p < 0,05) и клиническом домене (ОШ 7,0, 95% ДИ 2,0–24,3; p < 0,05). При комплексном анализе наличие всех 4 доменов синдрома хрупкости увеличивает риск комбинированных событий из первичной КТ в 2,5 раза (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,1–5,7, р < 0,05), госпитальной летальности – в 14,7 раза (ОШ 14,7, 95% ДИ 3,3–66,4; р < 0,05). Более высокие шансы неблагоприятных событий в краткосрочном периоде наблюдения могут быть связаны с динамичным изменением СА со временем как в сторону прогрессирования дефицитов, так и в сторону улучшения состояния при рациональном назначении болезнь-модифицирующей терапии и гериатрической реабилитации пациентов. Тем не менее степень выраженности доменов СА не только имеет краткосрочную прогностическую пользу в отношении госпитальных событий, но и способна предсказывать неблагоприятный прогноз в отдаленном периоде наблюдения (через 180 сут). Следует отметить, что возраст не влиял на прогностическое значение исходов ХСН: мы изучили взаимодействие между возрастной категорией (старше 80 или младше 80 лет) и количеством доменов для обеих КТ, достоверных различий не отмечено.

 

Рис. 4. Кривые Каплана–Мейера для ККТ (летальность от всех причин и/или повторные госпитализации СН) в течение 180 сут наблюдения.

Fig. 4. Kaplan–Meier curves for the combined endpoint (all-cause mortality and/or repeated HF hospitalization) within 180 days of follow-up.

 

Определение сочетания нарушений в клиническом статусе, когнитивной, социальной и физической сфере может быть полезным инструментом для оценки прогноза у пациентов с ХСН. Согласно ROC-анализу (рис. 5) выявлена высокая предсказательная способность определения доменов для прогнозирования событий из ККТ у пациентов с ХСН – летальный исход от всех причин и/или повторная госпитализация по поводу ХСН в течение 180 сут наблюдения (AUC = 0,672; p = 0,003).

 

Рис. 5. Предсказательная способность доменов по отношению к ККТ у госпитализированных пациентов с ХСН.

Fig. 5. Predictive ability of domains in relation to the combined endpoint in hospitalized patients with CHF.

 

Таким образом, комплексный подход с определением дефицита по нескольким доменам оправдан у пациентов с ХСН, так как позволяет оценить многомерные изменения в этой группе пациентов. Определение доменов СА – удобный и широкодоступный метод, позволяющий лучше определить прогноз у пациентов с СА и ХСН. Учитывая динамичность показателя СА, оказание рациональной комплексной гериатрической помощи, в том числе с применением болезнь-модифицирующей терапии, позволит улучшить исходы пациентов.

Обсуждение

Впервые 4 домена СА (клинический, физический, психокогнитивный и социальный) предложены E. Gorodeski и соавт. (2018 г.) [11] в качестве основных факторов, лежащих в основе развития неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН пожилого возраста. Несмотря на что что Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology – ESC) в 2019 г. выпустило консенсусный документ [5], выделяющий важность комплексного доменного подхода у пациентов с ХСН пожилого и СВ, оригинальные исследования в этой области единичные, что подчеркивает актуальность дальнейших исследований.

В нашем исследовании выявлены различия в клинических характеристиках, течении и прогнозе ХСН у пациентов СВ в зависимости от выраженности доменов СА. Большее количество доменов ассоциировано с более старшим возрастом, большей степенью ограничения физической активности и выраженностью симптомов ХСН, снижением уровня гемоглобина и повышением воспалительных индексов. Один из важных результатов нашего исследования – то, что у одного и того же пациента достаточно часто наблюдается сочетание нескольких доменов СА, и эти пересечения становятся все более частыми с увеличением возраста. Однако сам по себе возраст не увеличивал риск неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН. Похожие результаты получены в ранее проведенном исследовании у пациентов с ХСН [12].

Интересно, что у пациентов с большим количеством доменов наблюдается тенденция к более выраженному избытку внеклеточной жидкости при сопутствующем снижении ИМТ. Такие изменения, по-видимому, связаны с дефицитом скелетно-мышечной массы, что считается одним из факторов риска саркопении. Учитывая избыточную внеклеточную жидкость, динамика ИМТ не в полной мере дает представление об истинных изменениях в составе тела у пациентов СВ с ХСН. В нашем исследовании у пациентов с ХСН и дисфункцией в физическом домене закономерно увеличивались шансы наличия саркопении по опроснику SARC-F (ОШ 8,25, 95% ДИ 1,55–44,02; p = 0,01). Наши предположения подтверждают данные недавно проведенного исследования K. Nakamura и соавт. (2024 г.) (190 пациентов с ХСН, средний возраст 75 лет), в котором показана связь физической дисфункции (низкая мышечная сила, определяемая по динамометру), низкой массы скелетных мышц по БИА и перераспределения жидкости в сторону увеличения внеклеточной и и/или уменьшения внутриклеточной жидкости по БИА [13].

Существует множество исследований, посвященных оценке физического компонента у пожилых пациентов с ХСН, которые показывают широкий диапазон распространенности физической дисфункции у пациентов с ХСН – от 19 до 77% [2]. Такое расхождение может быть связано с различными критериями оценки и разными популяциями пациентов. Так, показано, что у госпитализированных пациентов с ХСН нарушения в физической сфере наблюдаются гораздо чаще, чем у амбулаторных пациентов [3]. Наиболее часто для определения физической дисфункции в зарубежной литературе используются критерии Fried [3, 12, 14, 15]. В отечественных рекомендациях по синдрому СА предложено оценивать функциональную активность по ряду параметров – базовая функциональная активность (индекс Бартел), инструментальная функциональная активность (шкала Лоутона), мобильность – тест «Встань и иди», SPPB, оценка мышечной силы с помощью кистевой динамометрии [9]. Однако нет единого инструмента для оценки физических нарушений у пациентов с ХСН, так как, по-видимому, он должен быть многокомпонентным и включать в себя оценку зависимости от посторонней помощи, риска падений [16], измерение скорости ходьбы [17]. Как наиболее простые в использовании в этом исследовании применялись шкалы Бартел и SPPB для определения функционального домена.

Однако важен факт, что на фоне ХСН вероятность пропустить СА довольно высока, особенно при оценке изменений исключительно в физическом домене [18]. В связи с этим предложенный ESC новый подход к оценке 4 доменов (клинического, физического, когнитивно-психологического и социального) у пациентов с ХСН [5] наиболее оправдан.

Клинический домен основан на определении коморбидности и недостаточности питания [5]: в нашем исследовании наблюдался у 64,0% (n = 96). Тем не менее четких инструментов для определения клинического домена не дано. В исследовании А. Villaschi и соавт. (2024 г.) клинический домен отмечен у 67,4% пациентов с ХСН (n = 576), однако он оценен исключительно на основании сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз ХСН [6]. Бесспорно, сопутствующая коморбидность высоко распространена у пациентов с СА и ХСН [19] и является риском полипрагмазии, развития неблагоприятных исходов, падений, переломов, ухудшения качества жизни и госпитализаций. Стоит отметить, что определение недостаточности питания не менее важно для прогноза [20]: его распространенность при ХСН колеблется в диапазоне от 15 до 90% в зависимости от метода оценки [21, 22], в нашем исследовании – 64,0%.

Уязвимость в социальной сфере, определяемая по индексу Makizako, в нашем исследовании составила 74,0%, что сопоставимо с предыдущими данными (66,4%) [6].

Нами показана высокая предсказательная способность определения доменов для прогнозирования событий из ККТ у пациентов с ХСН. Наличие 4 доменов синдрома хрупкости у пациентов с ХСН увеличивает риск летального исхода от всех причин и повторных госпитализаций по поводу ХСН в течение 180 сут, а также госпитальной летальности. Аналогичные результаты получены в предыдущих исследованиях [6, 12]. В японском многоцентровом исследовании FRAGILE-HF [12], включавшем 1180 пожилых пациентов с ХСН (средний возраст 81 год, 57% мужчин), изучались распространенность 3 доменов СА (физического, социального и когнитивного) и прогноз в зависимости от количества выявленных доменов. Физический домен (определялся по модели Fried), социальный домен (по опроснику Makizako) и когнитивная дисфункция (по шкале Mini-Cog) выявлены у 56,1, 66,4 и 37,1% пациентов соответственно. Первичная ККТ – повторная госпитализация по причине ХСН и смерть от всех причин в течение года – достигнута у 383 пациентов. Большее количество доменов СА связано с более высокой частотой событий как для ККТ, так и для смерти от всех причин. Скорректированные коэффициенты риска для 1, 2 и 3-го доменов по сравнению с отсутствием доменов в качестве эталона составили 1,38 (95% ДИ 0,89–2,13; р = 0,15), 1,60 (95% ДИ 1,04–2,46; р = 0,034) и 2,04 (95% ДИ 1,28–3,24; р = 0,003) соответственно [12]. Аналогичные результаты получены в нашем исследовании: большее количество доменов ассоциировано с худшим прогнозом в отношении комбинации событий повторной госпитализации по поводу ХСН и/или летального исхода в течение 180 сут.

Следует отметить, что значительно меньшее число пациентов с когнитивным доменом в исследовании FRAGILE-HF (1306 пациентов с ХСН, средний возраст 81 [74–86] год) [12] – 37,1%, по сравнению с нашим исследованием – 88,7%, может быть связано с особенностями японской популяции пациентов с ХСН и различиями в методологическом подходе определения психокогнитивного домена. МoСА хорошо зарекомендовала себя для диагностики когнитивных нарушений при заболеваниях, не связанных с СН, но не была специально разработана для пациентов с ХСН, как и другие инструменты, в том числе Mini-Cog. Согласно недавно опубликованному обзору, сравнивающему различные инструменты для скрининга когнитивных функций у пациентов с ХСН, MoCA наиболее часто использовалась, охватывала широкий спектр когнитивных областей и показала высокую эффективность с коэффициентом каппа 0,82, надежностью по шкале Кронбаха 0,75, чувствительностью 90% и специфичностью 87% [23]. Кроме того, в исследовании Y. Matsue и соавт. [12] не учитывалось наличие депрессии, что могло привести к заниженным результатам. Тем не менее наши данные сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований у пациентов с ХСН – от 25 до 95% пациентов с ХСН имеют нарушения когнитивных функций [2, 24–26], а депрессивные расстройства – 14–56,2% пациентов с ХСН [27–29] (в нашей популяции 80,0 и 66,7% соответственно).

Таким образом, доменный подход представляет особую ценность благодаря простоте, отсутствию необходимости сложных и дорогостоящих методов исследования, а также высокой диагностической пользе определения доменов посредством опросников для выявления пациентов с ХСН и высоким риском неблагоприятного исхода.

Ограничения исследования. Нами проведено комплексное исследование доменов СА с использованием валидированных инструментов у достаточного числа госпитализированных пациентов СВ с ХСН. Однако наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, в настоящее время не существует общепринятых критериев СА, отечественные и зарубежные эксперты предлагают различные инструменты оценки СА и ее доменов. Тем не менее все шкалы и опросники, которые мы использовали, клинически применимы, валидированы для определения СА, поскольку они недорогостоящие, не отнимают много времени и связаны с дополнительной прогностической ценностью, таким образом, эти инструменты должны пройти внешнюю валидацию в когорте пациентов с ХСН в будущих исследованиях. Во-вторых, мы определили физический и социальный домен с помощью опросников, не исключая лиц с когнитивной дисфункцией, что могло повлиять на результаты. Необходимо отметить, что GDS-15 предназначена для скринингового выявления депрессии у пожилых пациентов. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств требуется участие специалиста в области психического здоровья. В связи с этим по результатам настоящего исследования мы можем только констатировать выявленную симптоматику депрессии. В-третьих, домены у всех пациентов определялись однократно при выписке из стационара. Учитывая, что синдром СА – динамичный показатель, необходимы дальнейшие исследования по оценке распределения доменов в динамике. В-четвертых, в это исследование включены пациенты СВ, однако известно, что «хрупкость» может наблюдаться и у молодых людей. Таким образом, требуются дальнейшие исследования для оценки распространенности и прогностического влияния доменов СА у более молодой популяции, чтобы определить возможность экстраполяции результатов исследования.

Заключение

Оценка СА у госпитализированных пациентов с ХСН с помощью доменов HFA-ESC (2019 г.) подтвердила широкую распространенность сочетания этих двух взаимоотягощающих состояний. Худший прогноз связан с множественными нарушениями в нескольких доменах. Выявление доменов может улучшить исход пациентов с СА и ХСН, так как СА – динамичный показатель, и в случае рациональной комбинации гериатрической помощи и болезнь-модифицирующей терапии возможно улучшение исхода пациента.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Ж.Д. Кобалава – концептуализация, управление проектом, написание – рецензирование и редактирование; А.Ю. Моисеева – концептуализация, методология, исследование, формальный анализ, написание – первоначальный вариант, визуализация; А. Ал-Аутаири ‒ курация данных, формальный анализ; Е.О. Котова ‒ концептуализация, формальный анализ, написание – рецензирование и редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. Zh.D. Kobalava – conceptualization, project administration, writing – review & editing; A.Yu. Moiseeva – conceptualization, methodology, investigation, formal analysis, writing – original draft preparation, visualization; A. Al-Autairi – data curation, formal analysis; E.O. Kotova – conceptualization, formal analysis, writing – review & editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (Медицинский институт ФГАОУ ВО РУДН, протокол №29 от 20.06.2024). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study protocol was approved by the local ethics committee (Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, Minutes No. 29, 20.06.2024). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Zhanna D. Kobalava

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: moiseyeva.alexandra.y@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5873-1768
SPIN-code: 9828-5409

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева Медицинского института

Russian Federation, Moscow

Alexandra Y. Moiseeva

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Author for correspondence.
Email: moiseyeva.alexandra.y@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0718-5258
SPIN-code: 1121-0207

канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева Медицинского института

Russian Federation, Moscow

Abdullah Al-Autairi

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: moiseyeva.alexandra.y@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-7596-7828
SPIN-code: 5788-5147

аспирант каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева Медицинского института

Russian Federation, Moscow

Elizaveta O. Kotova

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: moiseyeva.alexandra.y@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9643-5089

д-р мед. наук, доц., доц. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева Медицинского института, кардиолог Университетской клинической больницы им. В.В. Виноградова

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files