Evaluation and management of infectious esophagitis in immunocompromised patients and immunocompetent individuals

Full Text

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПЧ – вирус папилломы человека

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

СО – слизистая оболочка

ЦМВ – цитомегаловирус

ЭоЭ – эозинофильный эзофагит

Введение

Эзофагит – это воспаление слизистой оболочки (СО) пищевода, вызванное различными факторами как неинфекционной, так и инфекционной природы. Инфекционное поражение пищевода является 3-й по частоте причиной эзофагита после гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) [1]. Инфекционный эзофагит может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или паразитарными агентами [2–4]. Наиболее распространенным инфекционным агентом считаются грибы рода Candida (88%), за которыми следуют вирус простого герпеса – ВПГ (10%) и цитомегаловирус (2%) [5, 6], тогда как такие возбудители инфекций, как микобактерия туберкулеза, вирус ветряной оспы, вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус Эпштейна–Барр, встречаются гораздо реже [6–11]. К основным факторам риска развития инфекционного эзофагита относятся иммунодефицит, длительный прием антибиотиков и стероидных препаратов, лучевая терапия, злокачественные опухоли [4, 12, 13], а также состояния, при которых нарушается естественный защитный барьер пищевода: нарушение целостности СО пищевода, неэффективная моторика и замедление пищеводного клиренса, гипохлоргидрия [2].

Своевременная точная диагностика и широкое распространение эффективных антимикробных препаратов позволяют получить быстрый положительный ответ на терапию, что в совокупности снижает риск развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания. Наиболее опасными осложнениями инфекционного эзофагита считается формирование язв пищевода с возможным развитием перфорации и кровотечения, трахео- и бронхо-пищеводных свищей и стриктур пищевода [1, 5, 6].

Основными проявлениями инфекционного эзофагита являются такие симптомы, как одинофагия и дисфагия. Часто встречаются жалобы на изжогу, ощущение дискомфорта за грудиной, тошноту [2]. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно и случайно диагностируется во время эндоскопического исследования [2, 8, 14, 15].

Герпетический эзофагит

Эпидемиология

ВПГ является второй наиболее распространенной причиной инфекционного эзофагита после грибов рода Candida [1, 5, 7, 8]. Согласно T. Itoh и соавт. в результате анализа данных 1307 проведенных аутопсий ВПГ-эзофагит подтвержден в 1,8% случаев [16]. В исследование, выполненное P. Hoversten и соавт., включены пациенты, наблюдавшиеся с 2006 по 2016 г. в клинике Mayo (США), с гистологически подтвержденным диагнозом «ВПГ-эзофагит». Из них 71,7% составили лица с иммунодефицитом, 28,3% – иммунокомпетентные пациенты, среди которых 15,2% не имели в анамнезе предшествующих заболеваний пищевода. Самым распространенным заболеванием у пациентов с иммунодефицитом являлись злокачественные новообразования (60,6%). Среди обеих групп 37% пациентов имели в анамнезе нарушения целостности СО, в том числе вследствие воздействия рефлюктата при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 60,9% получали антисекреторную терапию, 54,3% – системные кортикостероиды, 15,2% – топические кортикостероиды [17]. Также, согласно результатам исследования, проведенного А.Г. Шулешовой и соавт., хроническая вирусная инфекция СО пищевода выявлялась у 46,3% пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, самым распространенным вирусным агентом значился ВПГ (69,7%) [18].

Патогенез

Герпес-вирусы вызывают острое заболевание с последующим чередованием латентной фазы, во время которой вирусы персистируют в неинфекционной форме (вне стадии репликации), и периодов реактивации. Цикл латентности-реактивации подразделяется на 3 основных этапа:

I – установление латентности: интеграция вирусного генома в чувствительный нейрон и инициация острого периода инфекции. Затем экспрессия вирусных генов прекращается, синтезируются только вирусные РНК-транскрипты, ассоциированные с латентной инфекцией. На этой стадии вирусные белки не продуцируются.

II – поддержание латентности, может длиться в течение всей жизни хозяина и характеризуется тем, что процесс экспрессии генов, необходимых для реактивации инфекции, не происходит. В этом периоде при проведении стандартных процедур выделения вируса вирусный агент не обнаруживается. Единственный вирусный транскрипт, идентифицируемый на этой стадии, – транскрипт, ассоциированный с латентной инфекцией.

III – реактивация. Данный этап индуцируется внешними факторами (травма, стресс, иммуносупрессия), которые стимулируют экспрессию вирусных генов [19, 20].

От 40 до 60% чувствительных нейронов могут быть латентно инфицированы [21]. Реактивация может происходить неоднократно с возникновением симптомов или в бессимптомной форме, приводя к распространению вируса от нейронов к коже или СО. У иммунокомпетентных организмов инфекция разрешается в течение нескольких недель, однако вирус в нервных клетках сохраняется в латентной форме [22]. Таким образом, герпетический эзофагит может возникнуть вследствие как первичного инфицирования, так и реактивации латентной инфекции, особенно у людей с ослабленным иммунитетом [2]. Наиболее часто ВПГ-эзофагит встречается у реципиентов, получающих иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов и пересадки костного мозга, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, лиц, получающих длительную терапию кортикостероидами [2, 4, 16, 23, 24]. ВПГ обычно поражает плоский эпителий кожи и СО. Чаще всего заболевание обусловлено ВПГ типа 1, реже – ВПГ типа 2 [2]. Острая выраженная одинофагия – типичное проявление ВПГ-эзофагита, также возможны жалобы на лихорадку и боли за грудиной. Пациенты могут иметь сопутствующий herpes labialis или язвы ротоглотки [4].

Эндоскопическая картина

При эндоскопическом исследовании в средне- и нижнегрудном отделах пищевода наблюдается образование множественных поверхностных (менее 2 см в диаметре) изъязвлений, так называемых штампованных язв, дно которых покрыто фибринозным экссудатом [1, 2]. Язвы четко отграничены от окружающей СО и имеют вид «кратера», с приподнятыми краями и депрессией в центре, могут располагаться цепочкой и со временем сливаться [2, 4].

Морфологическая картина

Забор биопсии рекомендуется проводить из центра, а также из краев изъязвлений, где будут наблюдаться признаки вирусного цитопатического действия [16]. При гистологическом исследовании выявляются многоядерные гигантские эпителиальные клетки с ядрами в виде «матового стекла» с внутриядерными вирусными тельцами-включениями Каудри типа А, представляющими собой интактные и разрушенные вирионы с окрашенным хроматином на периферии ядра, а также баллонная дегенерация клеток [4, 25, 26]. Диагноз ВПГ-эзофагита ставится на основании эндоскопического и гистологического исследований с иммуногистохимическим анализом на гликопротеины ВПГ [4], являющиеся «золотым стандартом» диагностики. Кроме того, может применяться ПЦР-диагностика ДНК-вируса в биопсийных материалах [27].

Лечение

Первая линия терапии – пероральное назначение ацикловира в дозировке 400 мг 5 раз в день в течение 2–3 нед. Парентеральная терапия 5 мг/кг 3 раза в день в течение 1–2 нед назначается больным с тяжелой дисфагией или одинофагией с последующим переходом на пероральный прием после улучшения состояния пациента. Может быть также назначен пероральный прием фамицикловира 500 мг 3 раза в день или валацикловира 1 г 3 раза в сутки [4, 14]. В случае устойчивости к ацикловиру вариантом выбора может быть терапия фоскарнетом или цидофовиром [14].

Герпетический эзофагит у иммунокомпетентных лиц

Существует вероятность развития ВПГ-эзофагита у здоровых лиц, хотя заболеваемость среди данной категории пациентов намного ниже, чем среди больных с ослабленным иммунитетом [14, 16, 17, 28–31]. Однако не исключено, что частота встречаемости ВПЧ-эзофагита у здоровых лиц занижена, поскольку их симптомы, в том числе такие, как одинофагия и загрудинные боли, ассоциируются в первую очередь с кислотно-пептическими заболеваниями. Это объясняется тем, что они впоследствии проходят спонтанно или при назначении антисекреторной терапии [16, 32].

ВПГ-эзофагит у здоровых лиц имеет некоторые характеристики, отличающие его от ВПГ у пациентов с ослабленным иммунитетом. Чаще заболевание развивается у молодых мужчин [28, 29]. Начинается остро с одинофагии, дисфагии, боли за грудиной и лихорадки. В некоторых случаях в продромальном периоде наблюдаются симптомы респираторно-вирусной инфекции, не считаются редкостью случаи сопутствующих оролабиальных герпетических поражений. Основным возбудителем заболевания является ВПГ типа 1, крайне редко – ВПГ 2 [30]. Длительное время может протекать латентная фаза заболевания, когда вирус персистирует в неинфекционной (нереплицируемой) форме, но в случае воздействия ряда внешних факторов переходит в стадию реактивации. Вторым, и основным, путем заражения является первичное инфицирование, вероятно, вследствие локального распространения вируса из оролабиальных или глоточных очагов [33, 34].

Имеются данные, свидетельствующие о том, что вирус герпеса имеет склонность к инфицированию тканей c нарушенным целостным покровом [35]. Таким образом, в патогенезе развития заболевания у здоровых лиц возможно участие предрасполагающих факторов, нарушающих целостность СО пищевода, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс или инструментальные вмешательства [31, 36]. В таком случае инфекция пищевода развивается в результате контакта поврежденной СО с проглоченной слюной, содержащей вирус [28]. Роль стресса существенна как в реактивации вируса, так и в развитии первичной инфекции, поскольку он является важным фактором иммуносупрессии, который приводит к снижению антивирусного иммунного ответа, инвазии и персистированию вируса в клетках [29, 37]. Также в литературе описаны случаи сочетанного развития ВПГ-эзофагита и ЭоЭ у иммунокомпетентных лиц [38–41]. Однако до сих пор ведется дискуссия, какой патологический процесс первичен – является ли ЭоЭ предрасполагающим фактором для развития ВПГ-эзофагита или же вирусное поражение пищевода способствует развитию ЭоЭ. С одной стороны, ЭоЭ без соответствующего лечения ведет к нарушению целостности СО, что может увеличить ее восприимчивость к вирусной инфекции [39–43]. Топические кортикостероиды, которые назначаются при терапии ЭоЭ, также могут участвовать в патогенезе развития ВПГ-эзофагита, поскольку вызванный стероидами иммунодефицит СО повышает риск вирусного инфицирования. В большинстве случаев, описанных в литературе, развитие ВПГ-эзофагита произошло при отсутствии местной терапии стероидами, однако ввиду крайне малого числа наблюдений данная гипотеза не может быть окончательно отклонена. Также существует теория о первичном поражении пищевода ВПГ-инфекцией и развитием ЭоЭ уже на фоне ВПГ-эзофагита. Данное предположение основано на случаях, в которых сначала диагностирована герпетическая инфекция пищевода, а затем развивался ЭоЭ, что установлено во время последующих контрольных обследований [38, 41]. Одним из объяснений является то, что транзиторная инфекция вызывает повреждение тканей и нарушение барьерной функции СО пищевода, что может привести к нарушенному иммунному ответу и развитию гиперреактивности [41].

У иммунокомпетентных пациентов чаще всего наблюдается спонтанное выздоровление в течение 1–2 нед. Однако можно полагать, что назначение короткого курса перорального применения ацикловира 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней может значительно ускорить разрешение симптомов и процесс выздоровления [4, 14]. Средние сроки восстановления у пациентов, получающих противовирусную терапию, и у пациентов, не получающих антивирусную терапию, составили 4,6±4,7 и 10±6,8 дня соответственно (р<0,05) [44].

Для врачей-клиницистов крайне важно иметь четкое представление о заболевании, своевременно поставить диагноз ВПГ-эзофагита, провести дифференциальную диагностику с пептическим эрозивным эзофагитом и назначить соответствующее лечение, поскольку герпетические язвы пищевода могут служить входными воротами для генерализованного распространения инфекционных агентов, а к осложнениям заболевания относятся такие жизнеугрожающие состояния, как кровотечение и перфорация [44, 45].

Цитомегаловирусный эзофагит

Эпидемиология

Доля серопозитивных по цитомегаловирусу (ЦМВ) лиц среди взрослого населения в мире составляет 50–100%, на территории Российской Федерации – 73–98% [22, 46]. Эзофагит является одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных проявлений ЦМВ-инфекции после колита [47]. В исследование, проведенное S. Marques и соавт., включены пациенты, которые наблюдались с 2006 по 2015 г. в клинике Hospital de Egas Moniz (Португалия), с гистологически подтвержденным диагнозом ЦМВ-эзофагита; 75% составили пациенты с иммунодефицитом, 25% – иммунокомпетентные лица [48].

Патогенез

ЦМВ относится к β-группе герпес-вирусов, но в отличие от ВПГ очаг латентной инфекции формируется в моноцитах, лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках. Подобно ВПГ ЦМВ может развиваться как первичная инфекция, которая представляет около 60% случаев, и как реактивация латентного вируса, примерно в 10–20% [2, 4]. В 10–20% случаев имеет место суперинфекция [4]. Реактивация инфекции происходит при снижении клеточного иммунитета, что ведет к возобновлению репликации вируса, виремии, диссеминации возбудителя и развитию клинически выраженного заболевания. ЦМВ может уклоняться от иммунного ответа [22].

Так же, как и большинство инфекционных заболеваний, ЦМВ-эзофагит чаще всего наблюдается у ВИЧ-инфицированных, а также пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, или у тех, кто находится на длительной стероидной терапии, получает иммуносупрессивную, химиотерапию [1, 4, 47, 49]. Основными клиническими проявлениями ЦМВ-эзофагита являются одинофагия, дисфагия и боли за грудиной [47]. Также пациенты могут жаловаться на боли в эпигастрии, тошноту и рвоту, диарею, лихорадку, снижение массы тела [1, 4, 47–49]. В некоторых случаях заболевание способно протекать бессимптомно [48, 50].

Эндоскопическая картина

Эндоскопическая картина эзофагита, вызванного ЦМВ, неспецифична и может варьировать от небольшого воспаления СО пищевода до глубокого изъязвления [47–49]. У большинства пациентов во время эндоскопического исследования выявляются множественные четко очерченные линейные или продольные язвы, или эрозированные участки СО, обычно расположенные в средне- и нижнегрудном отделах пищевода [1, 47, 51]. Язвенные дефекты СО пищевода при ЦМВ-инфекции, как правило, либо поверхностные, либо средней глубины, и лишь в редких случаях встречаются глубокие язвы, которые могут привести к таким жизнеугрожающим осложнениям, как перфорация и массивное кровотечение [51–54]. Размер дефектов также варьирует [3, 51].

Морфологическая картина

Забор биопсии рекомендуется проводить из центра язвы, где будут наблюдаться признаки вирусного цитопатического действия [2, 49, 55]. Гистологический анализ биопсийного материала демонстрирует разрушение ткани и наличие внутриядерных и внутриклеточных включений вируса [4]. Пораженные клетки значительно увеличены, отличаются выраженным полиморфизмом. Внутриядерные базофильные включения отделены от ядерной мембраны светлым ореолом [22]. Окончательный диагноз ставится на основании клинической картины, данных эндоскопического и гистологического исследований, увеличения титра антивирусных антител, сероконверсии, выявления антигенов вируса, вирусного ДНК с помощью ПЦР-диагностики.

Лечение

Лечение при ЦМВ-эзофагите включает основной курс от 3 до 6 нед. Базисной терапией считается внутривенное введение ганцикловира 5 мг/кг или фоскарнета 90 мг/кг [4, 14]. Пациентам с рецидивирующим характером заболевания назначается пероральный прием 900 мг валганцикловира 2 раза в день [4].

ЦМВ-эзофагит у иммунокомпетентных лиц

В последнее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости среди здоровых лиц [48, 49, 56–61]. Инфекция у иммунокомпетентных лиц чаще всего протекает бессимптомно либо в форме мононуклеозоподобного синдрома. Симптоматическая ЦМВ-инфекция у данной группы пациентов традиционно считается доброкачественным заболеванием с самоограничивающим течением.

ЦМВ-эзофагит у иммунокомпетентных лиц может развиваться и как первичная инфекция, и как реактивация латентного вируса [58]. ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных хозяев характеризуется динамическим взаимодействием в течение всей жизни, при котором иммунные ответы хозяина, особенно Т-клеток, сдерживают репликацию вируса и предотвращают заболевание, но не устраняют вирус и не предотвращают передачу [62]. Исследования на людях и животных моделях продемонстрировали критическую роль как CD4+, так и CD8+ Т-клеточного иммунитета в ограничении репликации вируса и предотвращении клинических проявлений прогрессирующей инфекции [62–65]. Учитывая способность неограниченной инфекции вызывать заболевание, патогенез инфекции ЦМВ в иммунокомпетентных популяциях может быть представлен как эволюционно «согласованный» баланс между вирусными механизмами патогенеза, персистенцией, уклонением от иммунитета и клеточным иммунным ответом хозяина [62].

Острые состояния, такие как кровоизлияние в головной мозг, инфекции в стадии обострения, обширные оперативные вмешательства также являются фактором риска реактивации латентной инфекции у иммунокомпетентных лиц вследствие серьезного снижения функционирования иммунной системы [61].

Частый симптом ЦМВ-эзофагита у здоровых лиц – боли в эпигастральной области и дисфагия, а также описывались случаи манифестации заболевания с развития пищеводного кровотечения. В исследовании D. Lim и соавт. почти у 1/2 пациентов наблюдалась коинфекция других органов, включая гортань, желудок, двенадцатиперстную и ободочную кишку [61].

В настоящее время считается, что ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных пациентов не требует лечения, однако риски и преимущества специфического противовирусного лечения для тяжелобольных пациентов не рассмотрены должным образом. Стоит отметить, что в большинстве описанных в литературе случаев ЦМВ-эзофагита пациенты получали терапию ганцикловиром с положительным эффектом [14, 61].

Кандидозный эзофагит

Эпидемиология

Кандидоз пищевода – наиболее распространенная причина инфекционного эзофагита. В 2017 г. в мире общий уровень заболеваемости кандидозом пищевода среди взрослого населения составил 5,2% [5].

У здоровых лиц Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако в результате чрезмерного роста грибка в пищеводе, нарушения клеточного иммунитета или совокупности этих факторов данный микроорганизм может стать причиной эзофагита. Также развитию кандидоза способствует повреждение СО пищевода [4]. Основными звеньями патогенеза грибов рода Candida являются продукция большого количества адгезинов и ферментов, определяющих инвазивность, а также способность формировать биопленки, которые снижают восприимчивость микроорганизма к противогрибковой терапии и иммунному ответу [22]. Из всех видов Candida самый распространенный – Candida albicans [4, 8]. Инфицирование C. albicans считается наиболее часто ассоциированным фактором риска развития инфекционного эзофагита у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и обнаруживается примерно у 50% лиц c наличием жалоб [2]. В ряде исследований продемонстрировано, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с развитием кандидозной инфекции пищевода наблюдалось более низкое количество CD4+ клеток, чем у пациентов с ограниченным поражением ротоглотки, что позволяет сделать вывод о корреляции тяжести иммунодефицита с распространением кандидозной инфекции [15]. Также к факторам, предрасполагающим к развитию инфекции, относятся сахарный диабет, гемобластозы, длительная терапия ингаляционными стероидами, иммуносупрессивными препаратами, препаратами, подавляющими кислотность, и антибиотиками широкого спектра действия [66–68].

Боль или затруднение при глотании – самая частая жалоба при кандидозной инфекции пищевода [3]. Однако заболевание может протекать бессимптомно. В исследовании K. Mimidis и соавт. продемонстрировано, что среди пациентов, у которых отсутствовал какой-либо фактор, предрасполагающий к развитию кандидозного эзофагита, чаще встречались случаи бессимптомного течения заболевания. К тому же выявлено, что данные эндоскопического исследования не коррелировали ни с наличием факторов риска, ни с тяжестью проявления симптомов. Следовательно, кандидозный эзофагит может быть обнаружен у лиц без явных предрасполагающих факторов риска и клинических симптомов [69].

Эндоскопическая картина

При проведении обследования на СО пищевода выявляются белые и белесовато-желтые бляшки и бляшкоподобные налеты, расположенные диффузно по всему пищеводу или локализованные в верхнем, среднем или дистальном сегменте пищевода, налет с трудом снимается биопсийными щипцами, и после его удаления остаются участки осаднения СО [1–5, 14]. Согласно исследованию, проведенному N. Asayama и соавт. [70], снижение иммунной функции пациентов коррелировало со степенью тяжести кандидозного поражения пищевода по классификации B. Kodsi и соавт. (см. таблицу) [71].

 

Степени тяжести кандидозного эзофагита согласно классификация B. Kodsi и соавт. [71]
Степень тяжести	Эндоскопическая картина
1-я	СО пищевода покрыта несколькими приподнятыми белыми бляшками до 2 мм, гиперемирована, отек и эрозивные дефекты СО отсутствуют
2-я	Множественные приподнятые белые бляшки более 2 мм, СО гиперемирована, отечна, дефекты СО отсутствуют
3-я	Сливающиеся, линейные и узловатые приподнятые бляшки с гиперемией и выраженным изъязвлением
4-я	Наблюдается картина, как при 3-й степени. СO разрыхлена. Может определяться сужение просвета пищевода

 

Морфологическая картина

При гистологическом исследовании биопсийного материала из подозрительных участков наблюдаются дескваматированный паракератоз, острое воспаление, внутриэпителиальный лимфоцитоз и отслоение эпителиальных клеток с грибковой инвазией в эпителий. Candida может обнаруживаться в виде бластоконидий, псевдогиф, реже истинных гиф [22]. Гистологически кандидозный эзофагит подтверждается по наличию псевдогиф, инвазирующих в отделяемый или неповрежденный плоский эпителий. Наряду со стандартным окрашиванием гематоксилин-эозином существуют дополнительные способы окрашивания грибов, обеспечивающие дополнительную визуализацию, такие как метенамин серебра и PAS-реакция. Ранее считалось, что эзофагоскопия является «золотым стандартом» диагностики кандидоза пищевода, однако, согласно результатам исследования M. Alsomali и соавт., точность диагностики при проведении эндоскопического исследования составила 46%, таким образом, для окончательного подтверждения диагноза также необходимы результаты гистопатологического исследования [5].

Лечение

Пациентам с иммунодефицитом, в частности больным СПИДом, при подозрении на кандидоз пищевода (жалобы на дисфагию и одинофагию, кандидоз ротоглотки), как правило, назначают эмпирическую терапию противогрибковыми препаратами без проведения эндоскопического вмешательства. Если в течение 3–5 дней симптомы не исчезают, для уточнения диагноза необходимо выполнить эзофагоскопию со взятием биоптата [2, 4]. Кандидозный эзофагит требует назначения системной противогрибковой терапии. Первой линией терапии является пероральное или внутривенное назначение флюканазола. Внутривенная терапия назначается пациентам, которые не могут принимать препараты перорально. Рекомендуемый препарат 1-й линии флуконазол следует назначать с начальной дозировки 400 мг, затем по 200–400 мг 1 раз в день в течение 14–21 дня [4]. Корректировка дозы рекомендуется при развитии значительной почечной недостаточности. Другие азолы, такие как вориконазол или итраконазол, демонстрируют аналогичную эффективность при кандидозной инфекции, однако ввиду более высокой частоты возникновения побочных эффектов они относятся к препаратам 2-й линии выбора [14, 72]. При неэффективности терапии 1-й линией выбора, которая определяется как сохранение симптоматики в течение 7–14 дней от начала лечения, назначается альтернативный азольный препарат, также могут быть применены другие классы противогрибковой терапии, включая эхинокандины и полиены [14]. Назначение профилактических противогрибковых схем (пероральный прием флуканазола в дозе 200 мг 3 раза в неделю) рекомендуется для пациентов со случаями тяжелого рецидивирующего эзофагита или у ВИЧ-инфицированных пациентов с крайне низким уровнем CD4+ клеток [14].

Кандидозный эзофагит у иммунокомпетентных лиц

Candida склонна к чрезмерному росту в условиях, при которых происходит нарушение иммунной регуляции на уровне СО, структурной целостности пищевода или его двигательной функции [14]. Назначение топических кортикостероидов при ЭоЭ является важным фактором риска развития кандидозной инфекции, что связано с нарушением естественной защиты СО. В условиях длительной терапии кортикостероидами уровень заболеваемости кандидозным эзофагитом колеблется от 5 до 30% [14, 73]. Препараты, подавляющие кислотность, в частности ингибиторы протонной помпы, также увеличивают риск развития кандидоза пищевода, что подтверждает гипотезу о защитной функции кислотного барьера ЖКТ [66]. Структурные и функциональные заболевания пищевода, такие как ахалазия кардии, склеродермия, диффузный спазм пищевода, болезни оперированного желудка, являются предрасполагающими факторами развития кандидозной инфекции пищевода у иммунокомпетентных лиц ввиду нарушения транспорта пищевого болюса и как следствие – усиления грибкового роста [14, 68].

При бессимптомной форме заболевания лечение может быть отсрочено, поскольку в большинстве случаев наблюдается спонтанное выздоровление [14, 74]. Иммунокомпетентным лицам в случаях возникновения симптомов назначается системная противогрибковая терапия препаратами 1-й линии в той же дозировке, которая рекомендована при лечении пациентов с иммуносупрессией [14].

Туберкулез пищевода

Эпидемиология

В развитых странах туберкулез ЖКТ встречается крайне редко и в большинстве случаев диагностируется у пациентов с иммуносупрессией [75]. Общая распространенность туберкулезного поражения пищевода составляет около 4,86% от всех форм гастроинтестинального туберкулеза [76].

Патогенез

Как правило, туберкулез пищевода – вторичное заболевание, наиболее частым первичным очагом являются легкие и лимфатические узлы средостения [77]. Случаи первичного туберкулезного поражения пищевода встречаются крайне редко ввиду того, что бактерицидное действие слюны, защитные свойства слизи и устойчивость многослойного плоского эпителия к инфекционному агенту препятствуют инфицированию СО микобактериями [78, 79].

Обычно туберкулез пищевода пропускают как возможную причину формирования стриктуры, к тому же нередко заболевание может имитировать злокачественное новообразование пищевода [77, 80]. Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются дисфагия и загрудинная боль, а также лихорадка неясного генеза и снижение массы тела [76, 77]. В некоторых случаях заболевание может проявиться рвотой кровью вследствие изъязвления пищевода [78].

Эндоскопическая картина

Чаще всего в патологический процесс вовлекается средняя треть пищевода, реже – нижняя треть [77]. Выделяют три формы туберкулеза пищевода – язвенную, стенотическую и милиарную [78, 79]. Наиболее распространенной формой считается язвенная. При проведении эндоскопического исследования обнаруживается глубокий язвенный дефект с подрытыми краями, дно которого покрыто гнойным налетом. На СО вокруг язвы видны мелкие туберкулезные бугорки. Реже встречаются множественные плоские язвы овальной формы, дно которых покрыто желто-серым фибринозным налетом с казеозным распадом в центре. При стенотической форме сужение пищевода возникает из-за склеротического утолщения мышечного слоя либо вследствие рубцового стеноза язвенного дефекта. В случаях, когда туберкулез проявляется инфильтративным ростом в просвет пищевода, требуется дифференциальная диагностика с онкологическим процессом. Крайне редко онкологический процесс и туберкулез пищевода могут развиваться одновременно [77]. Милиарная форма встречается редко и характеризуется мелкими поверхностными узелками серого цвета, располагающимися в подслизистом слое [79].

Морфологическая картина

Плотность туберкулезных гранулем в ткани инфицированных органов может быть низкой. Кроме того, туберкулезные гранулемы расположены в подслизистом слое, который часто недостаточно представлен в образцах биопсии, что подчеркивает необходимость множественного и глубокого взятия образцов ткани у пациентов с подозрением на туберкулез пищевода [75]. Во время гистологического исследования идентифицируется характерная гранулематозная воспалительная реакция с формированием казеозных и неказеозных гранулем, в которых присутствуют многоядерные гигантские клетки, окруженные валом лимфоцитов [22].

При проведении компьютерной томографии выявляется медиастинальная лимфоаденопатия, однако сходная картина может наблюдаться и у пациентов со злокачественным новообразованием пищевода [3]. При рентгенографии пищевода с сульфатом бария могут выявляться изъязвления СО, псевдоопухолевые массы, стриктуры, дефект наполнения в средней и нижней трети пищевода. Для постановки диагноза туберкулеза пищевода необходимы проведение цитологического и гистологического исследований материалов биопсии, обнаружение микобактерий туберкулеза [3, 77]. Осложнения заболевания включают в себя кровотечения из язвенного дефекта, образование трахео-, бронхо- и плевро-пищеводных свищей, развитие гнойного медиастинита, плеврита, пневмонии, в редких случаях формирование стриктур пищевода [1, 3, 78–80].

Лечение

Как и при любых проявлениях активного заболевания, туберкулез пищевода лечится с помощью противотуберкулезных средств от 6 до 9 мес [14]. Противотуберкулезная терапия у пациентов с туберкулезом пищевода дает положительные результаты [3, 77].

Эзофагит, вызванный ВПЧ

ВПЧ чаще всего ассоциируется с раком шейки матки и развитием генитальных папиллом [81]. В клинической практике пищеводные проявления ВПЧ-инфекции встречаются редко [82, 83]. ВПЧ считается фактором риска развития плоскоклеточных папиллом пищевода, которые являются редкими доброкачественными поражениями пищевода и визуализируются как полиповидные образования c локализацией в дистальных отделах пищевода, чаще всего бессимптомные, и случайно выявляются при проведении эндоскопического исследования [1, 82, 84]. В настоящее время взаимосвязь папилломавирусной инфекции и пищеводного папилломатоза все еще не доказана. В литературе описан клинический случай, когда после введения вакцины ВПЧ произошло улучшение состояния пациента [85]. Согласно результатам исследования D. Lavergne и соавт. ДНК ВПЧ содержали 63,6% образцов, взятых из папиллом пищевода, 34,5 и 26,4% взятых из плоскоклеточных карцином среди населения Китая и Южной Африки соответственно [86]. Однако необходимы более масштабные проспективные исследования для точного определения роли ВПЧ в развитии плоскоклеточных папиллом и канцерогенезе пищевода. У иммунокомпетентных лиц заболевание встречается крайне редко [83].

Эзофагит, вызванный ВПЧ, протекает бессимптомно. Поражения, как правило, обнаруживаются в средней и дистальной части пищевода. Они могут проявляться в виде эритематозных пятен, белых бляшек, узелков. Диагноз ВПЧ-эзофагит ставится на основании гистологического исследования. При проведении иммуногистохимического исследования выявляются койлоцитоз, деформированные и гигантские клетки [87].

Лечение

Поскольку ВПЧ-эзофагит в большинстве случаев протекает бессимптомно, лечение обычно не требуется. Системный интерферон α, блеомицин и этопозид применялись в терапии заболевания [87].

Эзофагит, вызванный вирусом ветряной оспы

Вирус ветряной оспы является относительно редкой причиной инфекционного эзофагита у взрослых. Тем не менее у пациентов с ослабленным иммунитетом заболевание протекает крайне тяжело [2]. К основным жалобам относятся дисфагия и одинофагия, дерматологические проявления заболевания с зудящими везикулярными поражениями. Эндоскопическая картина может варьировать от везикул до некротических изъязвлений без каких-либо характерных проявлений. При гистологическом исследовании наблюдаются баллонная дегенерация, многоядерные гигантские клетки и внутриядерные тельца включения (эозинофильные) [2, 8]. Для постановки окончательного диагноза необходимы вирусологическое исследование и иммуногистохимическое окрашивание [2]. При эзофагите, вызванном вирусом ветряной оспы, назначается ацикловир, фамцикловир или фоскарнет (в резистентных к ацикловиру случаях) [87].

Обсуждение

Ранее инфекционные поражения пищевода рассматривались в основном как маркер иммунодефицита, поскольку, действительно, количество случаев инфекционных эзофагитов у пациентов с ослабленным иммунитетом весьма значительно. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости у здоровых лиц.

Патогенез развития инфекционного эзофагита у данной категории пациентов пока еще до конца неясен, вероятно, существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. Важным фактором риска является снижение местного иммунитета вследствие нарушения структурной целостности пищевода, его двигательной функции и иммунной регуляции на уровне СО [14, 31, 36, 68]. Большую роль в нарушении естественной защиты слизистой пищевода играет прием топических кортикостероидов, в частности при ЭоЭ, распространенность которого также растет [14, 17]. В мировой литературе описаны случаи сочетанного развития инфекционного и ЭоЭ среди иммунокомпетентных лиц, однако дискуссия о том, какой патологический процесс первичен, продолжается [38–43]. Стоит отметить рост кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ и ассоциированное с этим увеличение кратности и длительности приема антисекреторных препаратов, которые также могут являться фактором, предрасполагающим к развитию инфекции [17, 31, 36, 66].

Наблюдается тенденция и к общему снижению резистентности организма к инфекционным заболеваниям. Наряду с заболеваниями, связанными с относительным ослаблением иммунной системы, такими как сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, алкоголизм, значительную роль играет глобальное воздействие со стороны окружающей среды [14, 88–90]. Экологические факторы, социально-экономические условия также влияют на распространение инфекционных заболеваний [88, 89]. Такие процессы, как урбанизация, загрязнение воздуха, изменения климата, представляют собой важные аспекты, влияющие на иммунный статус человека [88]. Психологический стресс, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, изменения в микробиоме – все это является предикторами развития заболевания, приводящими к снижению антивирусного иммунного ответа, увеличению восприимчивости организма к инфекционному агенту и способствующими его персистированию в организме хозяина [37, 88–92]. Определенную роль играют нерациональное использование антибиотиков и ассоциированный с этим рост антибиотикорезистентности [88].

Таким образом, можно предположить, что тенденция к росту заболеваемости инфекционным эзофагитом среди иммунокомпетентных лиц обусловлена совокупностью факторов, влияющих как на местный иммунный ответ, так и на общее снижение резистентности организма. Однако вопрос понимания основ этиологии и патогенеза инфекционного поражения пищевода у здоровых лиц требует дальнейшего более глубокого изучения.

Заключение

Инфекционные поражения пищевода приобретают все большее значение в связи с их неуклонным ростом как среди пациентов с иммунодефицитом, так и среди здоровых лиц. Несмотря на то, что инфекционный эзофагит среди иммунокомпетентных лиц встречается реже, чем среди пациентов с иммунодефицитом, необходимо допускать возможность существования заболевания у данной категории пациентов и включать его в дифференциальный диагноз. Ранняя диагностика инфекционного эзофагита крайне важна для выработки эффективной тактики лечения и как следствие – снижения риска развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания.

About the authors

A. S. Trukhmanov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: makushinanast@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3362-2968

д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

A. A. Makushina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: makushinanast@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1390-2981

студентка международной школы «Медицина будущего» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

O. A. Storonova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: makushinanast@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0960-1166

к.м.н., врач отд-ния функциональной диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

N. Yu. Ivashkina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: makushinanast@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0847-9234

д.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files