Informativeness of whole-body diffusion-weighted magnetic resonance imaging and positron emission tomography with computed tomography in follicular lymphoma

E. S. Nesterova; Нестерова Екатерина Сергеевна; G. A. Yatsyk; Яцык Галина Александровна; N. S. Lutsik; Луцик Наталья Сергеевна; S. K. Kravchenko; Кравченко Сергей Кириллович; A. B. Sudarikov; Судариков Андрей Борисович; I. V. Krasil‘nikova; Красильникова Инна Владимировна; E. G. Gemdzhian; Гемджян Эдуард Георгиевич; A. M. Kovrigina; Ковригина Алла Михайловна

doi:10.26442/00403660.2020.07.000774

Informativeness of whole-body diffusion-weighted magnetic resonance imaging and positron emission tomography with computed tomography in follicular lymphoma

Authors: Nesterova E.S.¹, Yatsyk G.A.¹, Lutsik N.S.¹, Kravchenko S.K.¹, Sudarikov A.B.¹, Krasil‘nikova I.V.¹, Gemdzhian E.G.¹, Kovrigina A.M.¹
Affiliations:
1. National Research Center for Hematology
Issue: Vol 92, No 7 (2020)
Pages: 55-62
Section: Original articles
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/43123
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.07.000774
ID: 43123

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Aim. This study conducted the possibilities of diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the whole body – diffusion WB-MRI (in comparison with positron emission tomography with computed tomography – PET/CT) in assessing the volume and prevalence of the tumor, as well as determining bone marrow (BM) damage (for various cytological types) in the diagnosis and staging of the disease in patients with FL.

Materials and methods. A prospective comparative search study included 15 patients (4 men and 11 women, with a median age of 53 years) with newly diagnosed FL. Patients have not received antitumor chemotherapy previously. After the diagnosis was established, all patients (with the blindness of both the cases themselves and some specialists regarding the results of other specialists) were examined by PET/CT and diffusion WB-MRI, after which a BM examination was performed (histological examination and determination of B-cell clonality in BM puncture by PCR). Using the diffusion WB-MRI method, the prevalence of tumor lesion (nodal and extranodal foci) in each patient was estimated, and the total tumor volume was calculated, BM lesion was detected, and BM lesion volume was calculated. For lesions of different localization, the measured diffusion coefficient (DC) of the diffusion WB-MRI and the standardized rate of accumulation of the radiopharmaceutical in tissues (SUV) of the PET/CT method were determined and compared with each other (for the same areas). Statistical analysis was performed using the estimate of agreement (by Cohen’s kappa coefficient and asymptotic test) of the results of the compared methods.

Results. Estimates of the prevalence of tumor damage (lymph nodes and extranodal foci) using the diffusion WB-MRI and PET/CT methods were the same. High DC and SUV were observed in the peripheral lymph nodes, extranodal foci and bulky, low DC and SUV – in the foci of BM. All 4 methods successfully determined BM damage, however, the diffusion WB-MRI had comparatively less negative results. The highest values of SUV and CD were noted in cases of the 3 grade of FL. Using the diffusion WB-MRI method, the prevalence of tumor lesion was assessed in each patient (nodal and extranodal foci were detected) and the total tumor volume was calculated, BM lesion detection was performed, and the volume of BM lesion was calculated. It is important to note that with the help of diffusion WB-MRI, it was possible to measure separately the total tumor volume (46–2025 cm³) and separately the volume of bulky (25–1358 cm³). The diffusion WB-MRI allowed us to differentiate the volume of tumor tissue (reduced as a result of treatment) and residual (fibrous-adipose) tissue in residual formations (which averaged 21% of the initial volume). The predictors of a poor antitumor response were the maximum SUV values (more than 14.0) and the minimum DC values (0.5¥10^-3 mm²/s) in the BM foci.

Conclusion. The diffusion WB-MRI allows for detailed visualization of BM lesions and surrounding soft tissues both in the debut of the FL and in the process of tracking the effectiveness of chemotherapy, which makes it possible to use it along with PET/CT. Diffusion WB-MRI allows to separately evaluate the volume of true tumor tissue and residual tissue. Cases of the 3 grade of FL (including the transformation of FL into diffuse B-large cell lymphoma) are isolated due to low DC values (and high SUV values) in the tumor tissue. BM foci of FL lesion also have (in comparison with nodal and extranodal foci) lower DC values. The predictors of a poor antitumor response were high (from 14.0 or more) SUV valuesin the tumor (and especially in bulky), and low (about 0.5¥10³ mm²/s) DC values of BM foci. The PET/CT and diffusion WB-MRI have proven to be reliable diagnostic tools for establishing the stage of FL and detecting BM damage. Diffusion WB-MRI for FL is an informative first-line diagnostic method that allows regular monitoring of the disease and early detection of foci of relapse and disease progression.

Keywords

follicular lymphoma, diffusion WB-MRI, PET, bone morrow

Full Text

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение

ИКД – измеряемый коэффициент диффузии

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МРТ-ДВИ-ВТ – магнитно-резонансная томография c диффузионно-взвешенным изображением всего тела

ПХТ – полихимиотерапия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография/КТ

РФ – радиофармпрепарат

ФДГ – фтор-2-дезокси-D-глюкоза

ФЛ – фолликулярная лимфома

FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) – международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы

SUV (standardized uptake value) – показатель накопления радиофармпрепарата в тканях

Фолликулярная лимфома (ФЛ) является В-клеточной опухолью, характеризующейся (в большинстве случаев) генерализованным поражением органов лимфатической системы и индолентным клиническим течением. Определение стадии опухолевого заболевания является важнейшим диагностическим этапом, определяющим противоопухолевую терапию. Стадирование лимфатических опухолей при ФЛ производится по системе Ann Arbor, основанной на оценке числа вовлеченных в опухолевый процесс зон, а модификация Cotswolds определяет (в качестве дополнительного прогностического фактора) объем опухолевого поражения. Для исходной оценки опухолевой массы и последующего мониторинга результатов лечения рассчитывается сумма произведений перпендикулярных размеров 6 наиболее крупных очагов в различных областях поражения [1]. Более точную информацию о распространенности опухолевого процесса предоставляет такой показатель, как суммарный объем опухоли, но в рутинной клинической практике в связи с техническими сложностями и трудностями в расчетах он обычно не используется.

Определение зон опухолевого поражения и оценка опухолевой нагрузки возможны с применением различных методов визуализации: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии с КТ (ПЭТ/КТ). Согласно рекомендациям, принятым на экспертном совете российских и международных экспертов [1], КТ и ПЭТ/КТ с использованием радиофармпрепарата (РФП) фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) – основные методы визуализации при диагностике и стадировании лимфом. ПЭТ/КТ по сравнению с КТ более информативный метод, позволяющий выявлять нодальные и экстранодальные очаги, а также оценивать метаболическую активность опухолевой ткани. Диагностическая точность ПЭТ/КТ с ФДГ зависит от чувствительности опухолевых клеток к ФДГ (проявляющейся степенью накопления ФДГ опухолевыми клетками). Метод ПЭТ/КТ с ФДГ высокоинформативен в диагностике лимфомы Ходжкина, агрессивных неходжкинских лимфом и ФЛ [2]. При множественной миеломе ПЭТ/КТ столь же информативна, как и МРТ всего тела [3]. В диагностике MALT-лимфом и хронического лимфолейкоза [4] диагностическая точность ПЭТ/КТ недостаточно стабильна.

Наряду с неоспоримыми достоинствами методы КТ и ПЭТ/КТ имеют ряд недостатков: высокая лучевая нагрузка, риск развития осложнений при введении РФП (аллергические реакции, нефрогенный системный фиброз при хронической почечной недостаточности у больных множественной миеломой и другими гемобластозами), необходимость длительной подготовки (связанной с введением РФП). Перечисленных недостатков лишен метод МРТ, но у него есть свои: противопоказан пациентам с имплантированными металлическими конструкциями (из большинства сплавов) и устройствами жизнеобеспечения, РФП (гадолиний, оксид железа) могут откладываться в органах и тканях (например, в головном мозге, коже, костях). Поиск эффективных и одновременно удобных методов визуализации лимфатических опухолей [5–7], включая ФЛ, продолжается [8–13]. Одним из таких методов является МРТ с диффузионно-взвешенным изображением всего тела (МРТ-ДВИ-ВТ).

Метод МРТ-ДВИ-ВТ – вариант метода МРТ, позволяющий обнаруживать опухолевые изменения за счет анализа диффузии внутриклеточных молекул воды. Оценка диффузии молекул воды осуществляется с помощью измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) [14]. В опухолевой ткани происходит уменьшение интерстициального внеклеточного пространства вследствие увеличения (набухания) клеток (увеличиваются плотность их мембран и внутриклеточный объем). Эти изменения приводят к снижению значений ИКД [15]. Последующий лизис (некроз) клеток ведет к разрежению опухолевой ткани и, соответственно, увеличению внеклеточного пространства и воды в нем, что отражается повышением значений ИКД. Важно отметить, что МРТ-ДВИ-ВТ позволяет выявлять очаги патологического изменения в структурах, размеры которых еще не изменены. Поскольку МРТ-ДВИ-ВТ производится одним и тем же сканером без перекладывания пациента, снижается вероятность несовпадения срезов анатомической и функциональной серий и определяется распространенность опухолевого процесса без введения контрастного вещества.

В течение последних 10 лет ведутся исследования по оценке клинического применения МРТ-ДВИ-ВТ в диагностике гемобластозов. Опубликованы работы, касающиеся опыта применения данного метода визуализации при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, лимфоме Ходжкина, MALT-лимфоме, хроническом лимфолейкозе, множественной миеломе [5–7]. В ряде сравнительных исследований по неходжкинским лимфомам показано, что совпадение информативности МРТ-ДВИ-ВТ и ПЭТ/КТ в оценке объема опухолевого поражения составляет от 90 до 94% [16, 17]. При лимфомах, обладающих переменной чувствительностью к ФДГ (например, MALT-лимфома и лимфома из малых лимфоцитов), МРТ-ДВИ-ВТ рекомендуется как наиболее информативный метод исследования [17].

По результатам ряда исследований точность МРТ-ДВИ-ВТ при оценке объема опухолевого поражения при ФЛ превышает 95% [8, 9, 15]. Поскольку инфильтрация костного мозга наблюдается у большинства (около 80%) больных ФЛ [18–21], проведение трепанобиопсии костного мозга (с последующим его гистологическим изучением) при ФЛ обязательно. В настоящее время эффективность МРТ-ДВИ-ВТ в выявлении специфического поражения костного мозга (даже при минимальной его вовлеченности) при ФЛ доказана [8, 9, 15, 22]. В то же время информативность данного метода исследования при различных цитологических типах ФЛ ранее не оценивалась.

Цель исследования – изучение возможностей метода МРТ-ДВИ-ВТ в оценке объема и распространенности опухоли, а также определения поражения костного мозга (при различных цитологических типах заболевания) у пациентов с ФЛ.

Материалы и методы

В проспективное сравнительное поисковое исследование, проведенное c октября 2018 по январь 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, включены 15 пациентов (4 мужчины и 11 женщин) с медианой возраста 53 года с впервые диагностированной ФЛ. Диагноз ФЛ установлен по общепринятым критериям [23–25], противоопухолевую химиотерапию пациенты ранее не получали.

Общая характеристика обследованных больных

В соответствии с критериями Ann Arbor все обследованные пациенты имели распространенную стадию заболевания (стадия IV) ФЛ. У 12 из 15 пациентов выявлены экстранодальные очаги опухолевого поражения различной локализации. У 7 из 15 обследованных опухоль имела значительные размеры (конгломерат лимфатических узлов более 6 см, bulky) и сочеталась с экстранодальным поражением (6 из 7 больных). У большинства пациентов (11 из 15) диагностирован 1–2-й цитологический тип ФЛ, в 4 (из 15) случаях – 3-й тип (2 случая – 3А тип с участками 2-го типа, 2 случая – 3В тип). Распределение по характеру опухолевого роста оказалось следующим: в 8 случаях диагностирован нодулярный характер роста, в 6 – нодулярно-диффузный и в 1 – диффузный. Имели высокий (3–5 баллов) индекс FLIPI (международный прогностический индекс ФЛ) 10 (из 15) больных (табл. 1).

*Таблица 1.* Характеристики обследованных больных ФЛ (стадия IV по Ann Arbor)
№	Bulky	Цитологи- ческий тип	Морфологи- ческий вариант	Ki-67, %	ЛДГ, Е/л	Экстранодальные очаги	FLIPI
1	Есть	2	2	20	1040	Мягкие ткани, кости	5
2	Нет	2	2	10	1126	Миндалины, желудок, ДПК	3
3	Есть	2	1	15	1078	Кости	4
4	Нет	2	1	50	598	Кости, позвонки	3
5	Есть	2	2	5	387	Нет	3
6	Есть	3В	3	80	1400	Межмышечное образование ягодичной области	4
7	Нет	3А+2	2	60	337	Миндалины, брыжейка тонкой кишки, кости	2
8	Нет	2	1	10	345	Мягкие ткани	1
9	Есть	2	1	10	221	Очаговое поражение селезенки	2
10	Есть	2	1	10	378	Ребро	2
11	Нет	1	1	20	296	Плевра, ребро, позвонки, желудок	4
12	Нет	3А+2	2	30	432	Околоушная железа, дужка позвонка	4
13	Есть	2	2	20	449	Плевра	3
14	Нет	2	1	10	481	Нет	4
15	Нет	3B	1	90	374	Миндалина, язычок	1
Примечание. Морфологический вариант роста опухоли: 1 – нодулярный/фолликулярный, 2 – нодулярно-диффузный, 3 – диффузный; ДПК – двенадцатиперстная кишка.

Согласно дизайну исследования после установления диагноза ФЛ всем пациентам проведены с соблюдением «ослепленности» как самих пациентов, так и специалистов (по одному методу в отношении результатов другого метода) обследования методами ПЭТ/КТ и МРТ-ДВИ-ВТ, а также гистологическое исследование костного мозга (на материале двусторонней трепанобиопсии) и определение В-клеточной клональности в пунктате костного мозга (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР).

Методом МРТ-ДВИ-ВТ у каждого пациента оценена распространенность опухолевого поражения (выявлены нодальные и экстранодальные очаги) и подсчитан суммарный объем опухоли, выполнена детекция поражения костного мозга и подсчитан объем костномозгового поражения. Для очагов поражения разной локализации определен ИКД (×10^-3 мм²/с) метода МРТ-ДВИ-ВТ и сопоставлен со значениями (в тех же зонах) стандартизированного показателя накопления РФП в тканях (SUV) метода ПЭТ/КТ. Для минимизации субъективности в оценке инструментальных данных МРТ-ДВИ-ВТ и ПЭТ/КТ эти данные проанализированы двумя сторонними экспертами-радиологами.

Статистический анализ проведен с использованием оценки согласия (с коэффициентом каппа Коэна и асимптотическим тестом) и многофакторного анализа (логистической регрессии).

Результаты

Распространенность и метаболическая активность опухоли. Сопоставление с цитологическим типом ФЛ

Определение распространенности поражения лимфатических узлов и экстранодальных очагов методами МРТ-ДВИ-ВТ и ПЭТ/КТ совпало: у всех 15 пациентов выявлено генерализованное поражение (что соответствует IV стадии заболевания по системе Ann Arbor), у 7 (из 15) имелись bulky.

При исследовании методом ПЭТ/КТ во всех 15 случаях опухолевые клетки чувствительны к РФП. При 3В типе (2 больных) опухоль имела высокую метаболическую активность: показатель накопления радиофармпрепарата в тканях (SUV) составил 14,0–23,3, во всех остальных случаях не превышал 12,0 (что характерно для индолентных неходжкинских лимфом).

При исследовании методом МРТ-ДВИ-ВТ значения ИКД для 3-го цитологического типа ниже, чем при 1–2-м цитологических типах: 0,5–0,6 против 0,9–1,6 (×10^-3 мм²/c).

Также измерены ИКД и SUV в опухолевых периферических лимфатических узлах, экстранодальных очагах поражения, опухолевых конгломератах внутрибрюшной и забрюшинной локализации, а также в опухолевых очагах костного мозга. Наиболее высокие значения ИКД (×10^-3 мм²/с) отмечены в периферических лимфатических узлах (1,1), экстранодальных очагах (0,75) и bulky (0,7). ИКД в костномозговых очагах поражения имел в среднем сравнительно низкие значения (0,5–0,6) и не зависел от типа поражения (диффузного или очагового) и цитологического типа ФЛ.

В отличие от значений ИКД высокие значения SUV в равной степени наблюдались как в опухолевых периферических лимфатических узлах, так и в экстранодальных очагах поражения и массивных опухолевых конгломератах. В 6 случаях (протекающих с массивными опухолевыми конгломератами) ИКД имел (в конгломератах) самые высокие значения (6,6–23,0).

Cравнительно низкий SUV (2,5–4,5) отмечался в очагах поражения костного мозга, что, возможно, объясняется меньшим пролиферативным потенциалом опухолевых клеток в костном мозге по сравнению с другими очагами.

Детекция поражения костного мозга

Поражение костного мозга, подтвержденное любым из используемых методов (гистология, методы ПЦР, ПЭТ/КТ, МРТ-ДВИ-ВТ) диагностировано у 11 из 15 больных. Метод МРТ-ДВИ-ВТ выявил поражение костного мозга у 10 (из этих 11 больных), ПЭТ/КТ – у 6, гистологический метод – у 7 и метод определения В-клеточной клональности в пунктате (ПЦР) – у 8 больных (табл. 2). В табл. 2 в строке «Заключение» приводятся (следуя логике врачебного решения учитывать все положительные ответы, чтобы не пропустить ни одного поражения) положительные ответы, полученные по крайней мере одним из сравниваемых методов. (Эти заключительные результаты верифицированы двумя экспертами-радиологами.)

*Таблица 2.* Детекция поражения костного мозга разными методами
Номер пациента	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
ПЭТ/КТ (33%)	0	0	0	1	1	1	1	0	0	0	1	0	0	1	0
МРТ-ДВИ-ВТ (7%)	0	1	1	1	1	1	1	0	1	0	1	1	1	0	0
Гистология (27%)	0	1	1	1	1	1	0	0	1	0	1	0	0	0	0
В-клеточная клональность (20%)	0	1	1	1	1	1	0	0	1	0	1	0	0	1	0
Заключение	0	1	1	1	1	1	1	0	1	0	1	1	1	1	0
Примечание: 1 – поражение есть; в скобках (%) приводится доля отрицательных ответов по каждому методу.

Информативность разных методов по обнаружению поражения костного мозга с заключительными результатами показывает, что данное поражение детектируют все рассмотренные методы, однако информативность гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга составляет в нашем исследовании 73%, молекулярного исследования – 80%, ПЭТ/КТ – 67%, МРТ-ДВИ-ВТ – 93%. Различия объясняются тем, что поражение костного мозга носит очаговый характер и трепанобиопсия выполняется «вслепую». Выявляемые по данным ПЭТ/КТ и МРТ-ДВИ-ВТ очаги костномозгового поражения труднодоступны для морфологической верификации (табл. 2, 3).

*Таблица 3.* Сравнение результатов разных методов по обнаружению поражения костного мозга с заключительными результатами
Методы	Коэффициент каппа Коэна (95% ДИ)	p-значение
ПЭТ/КТ	0,39 (0,04–0,74)	0,05
МРТ-ДВИ-ВТ	0,84 (0,15–0,57)	0,001
Гистология	0,48 (0,11–0,85)	0,03
В-клеточная клональность	0,59 (0,21–0,97)	0,01

Многофакторный анализ (в который включены: цитологический тип ФЛ, характер опухолевого роста, высокие/низкие значения Ki67 и FLIPI, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше/ниже нормы, концентрация β₂-микроглобулина выше/ниже нормы, наличие поражения костного мозга, В-симптомов и bulky) показал, что с высокими значениями SUV и ИКД ассоциирован 3-й цитологический тип ФЛ (преимущественно за счет 3B типа), а также высокий (30–90%) индекс Ki67.

Дифференцированное вычисление объема опухоли

С помощью МРТ-ДВИ-ВТ дифференцированно определили (для 7 больных) объем опухоли: отдельно общий объем (45,5–2025 см³) и отдельно объем опухолевых конгломератов bulky (25–1358 см³), причем 50–90% приходилось на внутрибрюшинную и забрюшинную локализацию, а 10–50% – на другую. (Публикаций о подобных раздельных измерениях при ФЛ мы не встретили.)

Оценка размеров опухоли после проведенного лечения

Шести из 15 пациентов после 4 курсов противоопухолевой терапии повторно выполнено КТ, МРТ-ДВИ-ВТ и ПЭТ/КТ. У 4 (из 6) больных достигнуто значительное сокращение размеров опухоли (не менее 80% от исходных размеров). Примеры визуализации динамики уменьшения размеров опухоли представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Диффузионно-взвешенные изображения (проекция максимальной интенсивности, MIP) методом МРТ-ДВИ-ВТ больной с ФЛ до (слева) и после (справа) проведения 4 курсов ПХТ.

Стрелками указаны конгломераты увеличенных лимфатических узлов. После 4 курсов ПХТ определяется регресс конгломератов лимфатических узлов.

Рис. 2. Диффузионно-взвешенные изображения (импульсная последовательность, STIR) методом МРТ-ДВИ-ВТ больной ФЛ до (слева) и после (справа) проведения 4 курсов ПХТ.

Стрелками указаны конгломераты увеличенных лимфатических узлов и инфильтрация костного мозга проксимальной части левой бедренной кости. После 4 курсов ПХТ определяются регресс конгломератов лимфатических узлов и патоморфоз костного мозга левой бедренной кости (также отмечается регресс отека подкожно-жировой клетчатки левой нижней конечности).

Предикторами, ассоциированными с плохим противоопухолевым ответом, оказались: максимальные (более 14,0) значения SUV опухоли (особенно в bulky) и минимальные значения ИКД в костномозговых очагах.

Метод МРТ-ДВИ-ВТ позволил провести дифференциальную диагностику объема опухолевой и резидуальной (фиброзно-жировой) ткани в остаточных образованиях (после 4 курсов полихимиотерапии – ПХТ). Оказалось, что объем резидуальной ткани в остаточных (после лечения) образованиях составляет в среднем 21,2% (рассчитано по измерениям для 6 больных: 7, 20, 40, 8, 7 и 45%); рис. 3. (Публикаций о подобных раздельных оценках при ФЛ мы не встретили.)

Рис. 3. Соотношение долей опухолевой ткани (редуцировавшей в результате лечения) и остаточного неопухолевого образования (процент от размера исходной опухоли).

Примечание. ДИ – доверительный интервал.

Обсуждение

Лимфомы высокой степени злокачественности: лимфома Ходжкина и большинство агрессивных неходжкинских лимфом, таких как диффузная B-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, первичная медиастинальная лимфома и Т-клеточные лимфомы (например, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, АЛК-позитивная лимфома) – являются ФДГ-чувствительными, поэтому информативность ПЭТ/КТ в их диагностике высока (более 95%) [26]. При некоторых индолентных лимфомах, в частности при ФЛ, чувствительность к ФДГ в целом также высока, но интенсивность поглощения ФДГ более вариабельна [9, 27]. В нашем исследовании все случаи ФЛ – ФДГ-чувствительные, но метаболическая активность ФДГ зависела от цитологического типа опухоли. В отличие от ПЭТ/КТ информативность МРТ-ДВИ-ВТ не меньшая, но более стабильная и не зависела от цитологического типа (морфологии) опухоли (что согласуется с литературными данными) [28, 29].

Метод МРТ-ДВИ-ВТ позволяет получать детализированную визуализацию костномозговых очагов поражения и окружающих мягких тканей как в дебюте заболевания, так и в процессе отслеживания эффективности ПХТ [30]. Наше исследование показало, что метод МРТ-ДВИ-ВТ, позволяя оценивать распространенность заболевания и детектировать вовлеченность костного мозга (и тем самым стадию заболевания), делает возможным его применение наряду с методом ПЭТ/КТ.

Для оценки эффективности терапии необходим расчет суммарного объема опухоли [31]. Уменьшение объема опухолевого образования свидетельствует о положительной динамике в лечении, но, во-первых, это уменьшение может запаздывать даже при эффективной терапии, а, во-вторых, наряду с уменьшением объема опухоли часто происходит ее структурное изменение (замещение опухолевой ткани фиброзно-жировой тканью). Методы УЗИ и КТ, используемые для расчета опухоли, не всегда дифференцируют опухолевую и остаточную (неопухолевую) ткань. Метод ПЭТ/КТ лучше справляется с этой задачей, однако он сопряжен с высокой лучевой нагрузкой и трудоемкими расчетами, что ограничивает его применение (особенно при динамическом наблюдении). В нашем исследовании метод МРТ-ДВИ-ВТ успешно раздельно оценил истинный объем опухоли и фиброзной ткани у больных ФЛ после 4 курсов лечения. Особо отметим, что в отличие от метода ПЭТ/КТ, допускающего гипердиагностику (визуализируемые очаги в костном мозге могут иметь не опухолевый, а реактивный характер), метод МРТ-ДВИ-ВТ обладает высокой дифференцирующей способностью.

Известно, что морфологическая классификация ФЛ зависит от соотношения центроцитов к центробластам в биоптате опухоли [32]: при 1–2-м цитологическом типе ФЛ наблюдается минимальное количество центробластов, при 3А типе встречаются зрелые центроциты, при 3B типе саркомные клетки образуют пласты. Данное исследование, рассматривающее использование ПЭТ/КТ и МРТ-ДВИ-ВТ при ФЛ, позволяет дополнить дифференцирующие признаки: 3-й цитологический тип ФЛ и трансформация ФЛ в диффузную В-крупноклеточную лимфому характеризуются высокими значениями SUV и низкими – ИКД в опухолевой ткани. Костномозговые очаги поражения ФЛ имеют более низкие значения ИКД по сравнению с нодальными и экстранодальными очагами.

По результатам ПЭТ/КТ и МРТ-ДВИ-ВТ определено, что у пациентов с bulky основной объем опухоли приходится на конгломерат лимфатических узлов внутрибрюшной или забрюшинной локализации и составляет 70–90%, а остальные 10–30% приходится на другие локализации. Предикторами плохого противоопухолевого ответа оказались высокие (от 14,0 и более) значения SUV в опухоли (и особенно в bulky) и низкие (около 0,5×10³ мм²/с) значения ИКД костномозговых очагов. Связи ИКД других локализаций с результатами терапии нами не выявлено.

Заключение

Метод МРТ-ДВИ-ВТ при ФЛ является информативным диагностическим инструментом первой линии, позволяющим стадировать и мониторировать ФЛ, обеспечивая раннее выявление очагов рецидивирования и прогрессирования заболевания. МРТ-ДВИ-ВТ позволяет дифференцировать истинный объем опухоли и остаточное образование (фиброзно-жировая ткань), а также с высокой точностью выявлять очаги поражения костного мозга. Обнаружение тех или иных признаков может быть подтверждено дополнительным исследованием методом ПЭТ/КТ (информативного и в случаях гистологической трансформации). Несмотря на диагностическую информативность методов МРТ-ДВИ-ВТ и ПЭТ/КТ, биопсия костного мозга остается стандартной процедурой в диагностике ФЛ [33, 34]. Раннее выявление методом МРТ-ДВИ-ВТ остеонекротических и остеопоротических изменений после проведения курсов терапии – повод раннего обращения пациентов к ортопедам для оказания необходимой медицинской помощи.

В ряде клинических исследований динамика объема опухоли имеет принципиальное значение в выборе тактики терапии [10, 12, 18–21]. ПЭТ/КТ, МРТ и КТ в большинстве исследовательских центров в рутинной практике не определяют истинный объем опухоли (ограничивают технические сложности – наличие соответствующего программного обеспечения, а также трудоемкость процесса). Внедрение новых методик будет способствовать совершенствованию оценки эффективности терапии. МРТ-ДВИ-ВТ является высокоточным методом исследования и может быть включен в список диагностических методик, применение которых в клинических исследованиях целесообразно для диагностики реального размера опухоли.